VIRUS Dr JJ Laurichesse 17 septembre 2007 IFSI Bichat VIRUS Dr JJ Laurichesse 17 septembre 2007

HSV Herpes Simplex Virus

HSV : Histoire naturelle Primo infection Excrétion virale asymptomatique Réactivation Symptomatique Asymptomatique = récurrence

HSV : virologie HSV1 HSV2 Localisation oro facial+++ génital+++ Pi génitale svt plus  svt non  ou méconnue Recurrences rares fréquentes génitales

Excrétion virale asymptomatique Mode de transmission HSV1 et HSV2 Fréquence : . Année qui suit la Pi . 7 jours avant récurrence . 7 jours après récurrence Asymptomatique  méconnue si information : 60 % des pts identifient récurrence

HSV : transmission Directe contact cut muqueux Indirecte nosocomiale (exceptionnelle) Indirecte linge de toilette (?) Mère-enfant : . In utéro (hématogène) (virémie) . Accouchement (contact direct) . Post natale (contact direct, nosocomiale)

Facteurs de risque infection HSV2 Deux 1ères décennies activité sexuelle Sexe féminin, précocité du 1er rapport sexuel, nombreux partenaires sexuels, antécédents de MST, infection VIH, niveau socio-économique faible. Couple sérodiscordant : 8-10 % par an

HSV Clinique

HSV cutanéomuqueux : clinique Herpes orofacial primo infection Herpes génital récurrences Herpes cutané localisé Herpes cutané diffus (herpes gladiatorium) Herpes surinfection dermatose X (syndrome de kaposi Juliusberg) (eczema herpeticum) Erythème polymorphe Herpes néonatal (5e-12e jrs) (cutanéomuqueux, neurologique 15e+, systémique 60%+)

Caractères cliniques communs HSV/VZV macule (papule) vésicule (LE) pustule érosion croûte guérison

Caractères communs HSV Primo infections  Récurrences Lésions muqueuses +++++ ++ S. locaux : douleur, œdème ++++ ++ S. régionaux : neurologique, ++ + lymphatique S. généraux : fièvre, AEG + 0

Caractères communs récurrences herpétiques F. déclenchants Prodromes Même localisation (dermatome) S. cliniques localisés, S. régionaux rares, S. généraux absents Evolution plus courte Espacement avec le tps

HSV - Immunodéprimé Fréquent Récidivant Bipolaire Cutané Chronique Résistant Aciclovir

Herpes cutané localisé Tous les segments corporels sont concernés Toute lésion vésiculeuse doit faire envisager l’HSV quelque soit la localisation

Herpès de la main : n = 69 pts Personnel de santé : 7 (8 %) [Infirmière (3) ; med/dentiste (3); technicien resp (2)] Enfants/étudiants : 25 (31 %) Autres professions : 35 (45 %) Indéterminé : 12 (15 %) (Gill, Am J Med 1988;84:89-93)

Surinfection cutanée herpétique des dermatoses suivantes : Dermatite atopique (eczema herpeticum) eczema de contact mycosis fungoïde maladie de Darier brûlures ichtyose congénitale dermatite séborrhéique pemphigus (vulgaire,…) Sd de Wiskott-Aldrich (Flint ; J Am Acad Dermatol 1993;28:257-259)

Hépatite HSV : clinique (n=52 cas) Fièvre : 82 % Douleurs abdominales (HCD) : 33 % Nausées et/ou vomissements : 18 % Erosions orales : 27 % Erosions génitales : 31 % Erosions orales et génitales : 4 % Hépatomégalie : 45 % Ictère : 0 % (Kaufman et al;CID 1997;24:334-338)

HSV disséminé c% F. enceinte : clinique (n=27 cas) Fièvre : 100 % Erosions muqueuses + : 59 % (16/27) Erosions muqueuses - : 41 % (11/27) Encéphalite = 15 (55%) Hépatite = 19 (70%) CIVD = 15 (55%) (Young et al ; CID 1996;22:51-56)

HSV Diagnostic

HSV : Dg virologique Diagnostic direct (méthodes de prélèvement, de transport, de conservation) . Culture virale = référence . Recherche d ’antigènes (IF, ELISA) . PCR . Cytodg de Tzanck Diagnostic indirect = sérologies . Non spécifique de type (HSV1 = HSV2) . Spécifique de type (HSV1  HSV2)

Dg virologique : indications Culture PCR Sérologies (ou Ag viraux) Orofacial atypies ? 0 complications Génital Au moins ? 0 une fois Grossesse (G) Systématiq ? 0

HSV Traitement

Traitement récurrences orofaciales HSV « Aucune recommandation de traitement ne peut être formulée en ce qui concerne la prescription de l ’aciclovir (les résultats cliniques ne sont pas concluant), du famciclovir, ou du valaciclovir »

Prévention récurrences labiales (1) Herpes labial non solaire : aciclovir 400 mg x2/jr (bénéfice sur le délai de survenue et le nombre de récurrences) (au moins 6 récurrences/an, retentissement socioprofessionnel) (durée ?) ; pas d ’intérêt des traitements locaux.

Prévention récurrences labiales (2) Herpes labial solaire : pas d ’AMM et résultats décevants avec l ’aciclovir ; « l ’intérêt des photoprotecteurs n ’est pas démontré ». Il est raisonnable de recommander leur utilisation.

Traitement primo infection génitale et infection initiale non primaire à HSV Aciclovir : 200 mg x5/jr x 10 jrs PO 5 mg/kg x3/jr x5-10 jrs IV Valaciclovir : 500 mg x2/jr x10 jrs PO Famciclovir : 250 mg x3/jr x5 jrs PO

Traitement récurrences génitales (1) Bénéfice limité (diminution du délai de guérison de 1 à 2 jrs) « le jury propose de ne traiter les récurrences qu ’en cas de gêne ou de risque de contagion » aciclovir : 200 mg x5/jr x5 jrs PO valaciclovir : 1000 mg/jr x5 jrs PO famciclovir : 125 mgx2/jr x5 jrs PO Conférence de consensus;23/11/2001, Boulogne

Traitement récurrences génitales (2) « Le jury recommande que les malades disposent sur prescription médicale d ’aciclovir ou de valaciclovir de façon à commencer le traitement dès les premiers symptômes ». Conférence de consensus;23/11/2001, Boulogne

Traitement préventif récurrences génitales Indication : pts > 6 récurrences/an Modalités : aciclovir : 400 mg x2/jr valaciclovir : 500 mg/jr famciclovir : 500 mg/jr Durée ? ; évaluation tous les 6-12 mois Autres mesures : informer sur histoire naturelle, évaluer facteurs déclenchants, prise en charge psychologique, préservatif en cas de récurrence, traiter la douleur

Herpes néonatal : traitement Précoce, sans attendre confirmation voire présomptif si (1) méningite ou méningo encéphalite virale chez le NN ; (2) père ou mère avec des antécédents d ’HSV génital ou cutanéomuqueux. Aciclovir IV 60 mg/kg/jr . Pdt 21 jrs : F. neurologique et systémique . Pdt 14 jrs : F. cutanéomuqueuses

Herpes néonatal : prevention Information : (1) remise d ’une fiche de conseils aux parents d ’un NN exposé à un risque ; (2) surveillance rapprochée les premiers mois de la vie Eviter ou réduire le risque de transmission en cas de situation à risques = herpes génital pendant ? Histoire d ’herpes récurrent, positivité des prélèvements virologiques herpes de la femme enceinte

Herpes de la femme enceinte Primo infection Récurrences (ou infection initiale) aciclovir > 8 mois : aciclovir 200 mgx5/jr 200 mg x5/jr PO PO pdt 10 jrs puis 400 mgx3/jr Pdt 5 jrs PO à partir de la 36ème sem. Césarienne HSV pdt le travail : oui HSV pdt le travail : oui Sinon : discutée même pour Sinon : discutée sauf le dernier mois si le début de la récurrence date de moins de 7 jrs

VZV Varicelle Zona Virus

• Varicelle : infection généralisée • Zona : infection localisée

EBV Epstein-Barr Virus

MALADIES ERUPTIVES

Exanthèmes maculo-papuleux ROUGEOLE

Rougeole = 1ère maladie Infection immunisante Due à un Paramyxovirus Age (3 à 7 ans) Extrêmement contagieuse

Rougeole - Clinique 14 jours après le contage Fièvre Catarrhe oculo-respiratoire pré-éruptif, toux Faciès bouffi Signe de Köplik Eruption descendante en 1 seule poussée Intervalle de peau saine, purpura Prurit

Rougeole - Clinique Le signe de Koplick est pathognomonique de la maladie Apparition de petites tâches rouges irrégulières avec un petit point central bleuâtre dans la bouche Signe rare et fugace, souvent présent moins de 24 heures

Rougeole

Rougeole

Rougeole - Complications Formes sévères chez dénutris ou immunodéprimés Encéphalites Pneumonies

Rougeole - Traitement Pas de traitement curatif Traitement symptomatique Prophylaxie: vaccination à l'âge de 1 an (1ère injection), puis rappel à l'âge de 2 ans (2ème injection)

Exanthèmes maculo-papuleux RUBEOLE

Rubéole = 3 ème maladie infection immunisante due à un myxovirus Bénigne chez l'enfant Grave chez la femme enceinte: risque de malformations congénitales 80 à 95% des femmes sont immunisées avec un taux qui augmente avec les vaccinations systématiques dans l'enfance Contagiosité débute 7 jours avant l‘éruption et persiste 14 jours après.

Rubéole - Clinique Incubation: 14 jours Fièvre modérée et transitoire Céphalées + pharyngite + adénopathies cervicales + conjonctivite Eruption apparaît en 48h : exanthème maculeux non prurigineux débute à la face et s'étend à tout le corps en quelques heures Fugace Prédomine à la face, aux régions lombaires et fessières Disparaît en 3 à 4 jours Mais il faut insister sur la fréquence des formes atténuées ou asymptomatiques

Rubéole

Rubéole – Examens complémenatires Numération Formule Sanguine (NFS): leucopénie (diminution des globules blancs) Plasmocytose (5 à 10%) maximale à 4 jour Sérologie: ascension des anticorps sériques ou un taux élevé d'IgM traduisent une rubéole actuelle

Rubéole - Traitement Pas de traitement curatif Traitement symptomatique Vacciner les filles séronégatives à la puberté

Oreillons Définition Epidémiologie Manifestations cliniques Diagnostic Evolution Traitement Prévention

Oreillons Maladie virale aiguë enfant +++ > adulte (20%) contagieuse asymptomatique très souvent bénigne le plus souvent localisations extra-parotidiennes gravité traitement préventif +++ (vaccination

Oreillons - Epidémiologie Agent causal:– virus ourlien – famille des paramyxoviridae Immunisation durable après la maladie Protection vaccinale efficace ++ Tropisme: - glandulaire (parotide, testicules) - nerveux (méninges, encéphale)

Oreillons - Epidémiologie Transmission interhumaine directe – contamination aérienne ou contact direct avec salive (gouttelettes de salive provenant d ’un sujet infecté), contamination rhinopharynx, ganglions de voisinage virémie silencieuse 5 à 6 jours incubation : 3 semaines (18 à 21 jours) contagiosité :7 jours avant - 7 jours après 1ers symptômes immunité durable après la maladie

Oreillons - Epidémiologie infection aiguë strictement humaine épidémie de collectivité +++ : écoles, casernes toute l ’année (> hiver et printemps) âge moyen de survenue : 9 ans sex-ratio : 1/1 majorité des cas apparaît à l ’école incidence diminue depuis la vaccination : – Diminution du nombre de cas depuis vaccination (+ rougeole, rubéole) ROR – Survenue de + en + fréquente après la puberté – Diminution attendue par 2ème dose vaccinale entre 13 et 24 mois: diminution des complications immédiates (méningites et orchites) et des séquelles (surdité, stérilité) +++ oreillons : 1ère cause de surdité acquise dans l ’enfance

Oreillons - Clinique Incubation 18 - 21 j Formes inapparentes +++ Parotidite = forme la + fréquente : 70% 24 – 48h après Sd infectieux + otalgie: Douloureuse Unilatérale, puis bilatérale visage en poire refoulant le lobe de l ’oreille en haut et en dehors Turgescence orifice du canal de sténon ∓ pharyngite Adénopathies prétragiennes, sous angulo maxillaires Fièvre céphalées

Oreillons

Oreillons - Clinique Localisations extra salivaires Avant, pendant ou après la parotidite, ou sans Orchite: ds 15 à 30% des cas post-pubertaires Recrudescence T° Douleurs abdominales Orchite unilatérale Pancréatite : rare Ovarite, mastite, thyroidite, rares ++

Oreillons - Clinique Localisations neuro-méningées: Méningite lymphocytaire aigue ds 5% des cas, le + svt infraclinique Encéphalite : 10%: pendant l’atteinte parotidienne ou 3 semaines + tard Atteinte des nerfs craniens Surdité uni ou bilatérale, svt transitoire (4%) Paralysie faciale rare Cécité par névrite optique rare Myélite, polyradiculonévrite exceptionnelles

Oreillons - diagnostic Clinique, clinique, clinique… Examens complémentaires, pas dans les formes simples: Isolement du virus ds salive, LCR, urines (> 8°j) Sérodiagnostic : 2 prélèvements à 10j; IgM Leuconeutropénie, hyperamylasémie

Oreillons – Evolution - Complications Parotidite : – Guérison en 8-10j Orchite : – Id – risque: atrophie testiculaire (5/1000 orchites), azoospermie rare ++ Pancréatite : risque de diabète, exceptionnel Atteinte neuro-méningée : risque de décès par encéphalite, risque de surdité séquellaire

Oreillons - Traitement – Symptomatique: soins de bouche, antipyrétiques, antalgiques, repos Traitement préventif: – Isolement et éviction scolaire jusqu’à guérison clinique Vaccination: vaccin vivant atténué Sc ou IM, couplé à rougeole, rubéole (ROR)

Oreillons - Vaccination Vaccin trivalent rougeole, oreillons, rubéole (ROR) – Introduction en 1983 dans le calendrier vaccinal pour tous les nourrissons – Augmentation progressive de la couverture vaccinale: 85% actuellement, à améliorer – Calendrier vaccinal 2006 (BEH, 2006, n°29-30): Injection à 12 mois 2° dose entre 13 et 24 mois (rattrapage et non rappel); si non faite, possible + tard Primovaccination possible à partir de 9 mois (recommandé si crèche), 2ème dose entre 12 et 15 mois Enfants entre 24 mois et 13 ans en 2006 (nés entre 1993 et 2004) doivent avoir reçu 2 doses Personnes âgées de 14 à 26 ans (nées entre 1980 et 1992) non vaccinées doivent recevoir une dose Risque tératogène théorique: Vérifier absence de grossesse et éviter grossesse dans les 2 mois suivants Pour interrompre transmission : Couverture vaccinale de 95% avant âge de 2 ans, 2ème dose plus tôt, vaccination des sujets réceptifs ( adolescents et adultes jeunes)