Service de Médecine Nucléaire – La Timone Contribution de la TEP-TDM au (18F)-FDG dans la prise en charge des Vascularites des Gros Vaisseaux Monsieur le président du Jury, Messieurs les membres du Jury, Service de Médecine Nucléaire – La Timone

réaction inflammatoire granulomateuse (média) INTRODUCTION (1) Les VGV la maladie de Horton la maladie de Takayasu Les vascularites des gros vaisseaux sont un groupe de maladie inflammatoire granulomateuse intéressant les parois des artères sont un groupe de maladies inflammatoires intéressant les vaisseaux sanguins, plus précisément les artères qui regroupe 2 pathologies : Horton et Takayasu réaction inflammatoire granulomateuse (média)

Problématique difficultés diagnostiques : INTRODUCTION (4) Problématique difficultés diagnostiques : présentation clinique polymorphe : forme classique : l’artérite crânienne forme extra-crânienne = aortite1 âge plus jeune prédominance féminine plus marquée plaintes fonctionnelles moins évocatrices taux plus élevé de complication VS au diagnostic moins élevée, BAT serait plus souvent négative (≈ 50%). une expression plus fréquente de l’allèle HLA-DRB1*0404. Il nous est alors apparu nécessaire d’évaluer notre pratique dans notre service en analysant tous les examens réalisés dans cette indication, pour permettre de : déterminer établir les indications privilégiées au regard de notre expérience et de celle issue de la littérature proposer un protocole prospectif pour confirmer les résultats préliminaires issus de notre étude rétrospective. Brack, A., et al. Disease pattern in cranial and large-vessel giant cell arteritis. Arthritis Rheum, 1999.

Problématique difficultés diagnostiques : gold standard : BAT INTRODUCTION (4) Problématique difficultés diagnostiques : gold standard : BAT geste invasif se = 60-85% pas de marqueur biologique spécifique critères diagnostiques : Ø critères de classification de l’ACR (1990) : utiles pour différencier les vascularites entres elles Il nous est alors apparu nécessaire d’évaluer notre pratique dans notre service en analysant tous les examens réalisés dans cette indication, pour permettre de : déterminer établir les indications privilégiées au regard de notre expérience et de celle issue de la littérature proposer un protocole prospectif pour confirmer les résultats préliminaires issus de notre étude rétrospective.

INTRODUCTION (4) Problématique  diagnostic probabiliste, reposant sur un faisceau d’arguments Diagnostic de Horton  3 critères ACR + et toute autre maladie éliminée ( 6 mois après diagnostic), et diagnostic confirmé par 2 experts. Ou  2 critères ACR + et signes typiques de vascularites en imagerie dans des zones qui n’ont pas été biopsiées Il nous est alors apparu nécessaire d’évaluer notre pratique dans notre service en analysant tous les examens réalisés dans cette indication, pour permettre de : déterminer établir les indications privilégiées au regard de notre expérience et de celle issue de la littérature proposer un protocole prospectif pour confirmer les résultats préliminaires issus de notre étude rétrospective.

Problématique INTRODUCTION (4) Il nous est alors apparu nécessaire d’évaluer notre pratique dans notre service en analysant tous les examens réalisés dans cette indication, pour permettre de : déterminer établir les indications privilégiées au regard de notre expérience et de celle issue de la littérature proposer un protocole prospectif pour confirmer les résultats préliminaires issus de notre étude rétrospective. Diagnostic de Horton  3 critères ACR + et toute autre maladie pouvant expliquer les symptômes éliminée (dans les 6 mois ou plus après l’établissement du diagnostic), et diagnostic confirmé par 2 experts. OU  2 critères ACR + et signes typiques de vascularites en imagerie dans des zones qui n’ont pas été biopsiées

Problématique surveillance de la maladie : Traitement INTRODUCTION (4) Problématique surveillance de la maladie : clinique aspécifique pas de marqueur biologique spécifique évolution à bas bruit de la maladie complications graves (anévrismes, dissection) Traitement récidive sous TRT/à distance Il nous est alors apparu nécessaire d’évaluer notre pratique dans notre service en analysant tous les examens réalisés dans cette indication, pour permettre de : déterminer établir les indications privilégiées au regard de notre expérience et de celle issue de la littérature proposer un protocole prospectif pour confirmer les résultats préliminaires issus de notre étude rétrospective.

INTRODUCTION (3) TEP-TDM au FDG 1999 : TEP au FDG met en évidence l’inflammation aortique FDG : analogue du glucose consommé par les cellules inflammatoires En 1999, la TEP commence à faire parler d’elle dans le domaine non oncologique des vascularites. Pour la 1ère fois, une hyperfixation aortique pathologique est mise en évidence sur des cas de Horton et Takayasu. On constate alors un engouement nouveau dans la littérature pour la technique, qui se traduit à Marseille par une augmentation croissante du nombre de demandes d’examens dans ce cadre nosologique

TEP-TDM au FDG absence de fixation artérielle physiologique INTRODUCTION (3) TEP-TDM au FDG absence de fixation artérielle physiologique artères temporales non explorables (aorte et 1ères branches de division seulement explorables) corrélation positive entre intensité de fixation TEP et CRP meilleur sensibilité quand CRP élevée NB: certains examens positifs sans inflammation biologique Diminution/disparition de la fixation du FDG sous TRT Suivi : capacité de la TEP à détecter la maladie résiduelle (TEP>IRM)  marqueur fiable de l’activité de la maladie Pas de valeur pronostique de la TEP (sur la rechute) PPR : fixation possible des gros vaisseaux (plus faible, moins fréquente) En 1999, la TEP commence à faire parler d’elle dans le domaine non oncologique des vascularites. Pour la 1ère fois, une hyperfixation aortique pathologique est mise en évidence sur des cas de Horton et Takayasu. On constate alors un engouement nouveau dans la littérature pour la technique, qui se traduit à Marseille par une augmentation croissante du nombre de demandes d’examens dans ce cadre nosologique

TEP-TDM au FDG Intérêt ressenti à l’échelle régionale INTRODUCTION (3) En 1999, la TEP commence à faire parler d’elle dans le domaine non oncologique des vascularites. Pour la 1ère fois, une hyperfixation aortique pathologique est mise en évidence sur des cas de Horton et Takayasu. On constate alors un engouement nouveau dans la littérature pour la technique, qui se traduit à Marseille par une augmentation croissante du nombre de demandes d’examens dans ce cadre nosologique

INTRODUCTION (4) Objectifs déterminer les performances globales de la TEP au FDG et en apprécier l’impact dans l’exploration des VGV établir les indications privilégiées de la TEP proposer un protocole prospectif Il nous est alors apparu nécessaire d’évaluer notre pratique dans notre service en analysant tous les examens réalisés dans cette indication, pour permettre de : déterminer établir les indications privilégiées au regard de notre expérience et de celle issue de la littérature proposer un protocole prospectif pour confirmer les résultats préliminaires issus de notre étude rétrospective.

MATERIEL ET METHODE

Patients étude rétrospective sur 56 mois : mars 2004 à septembre 2008 MATERIEL & METHODE (1) Patients étude rétrospective sur 56 mois : mars 2004 à septembre 2008 89 examens (77 patients) De mars 2004 à sept 2008, cette étude rétrospective nous a permis d’inclure 77 patients et de réaliser 89 examens TEP-TDM

Indications suspicion de rechute (n=8) suspicion de vascularite (n=54) MATERIEL & METHODE (2) Indications Ainsi, 3 indications se sont dégagées dans notre étude. Premièrement, la suspicion de vascularite des gros vaisseaux : 54 patients nous étaient adressés à la recherche d’arguments en faveur d’une VGV. Au moment de réaliser la TEP, la présomption clinique de vascularite était variable d’un patient à l’autre, et la contribution de la TEP nous apparaissait différente selon ce critère. C’est pourquoi nous avons eu recours à un score de présomption clinique (fait maison) qui a permis de distinguer un groupe de patients à faible présomption de vascularite (33 patients) et un 2e groupe de 21 patients où la suspicion était plus importante. autres (n=7) suspicion de rechute (n=8) suspicion de vascularite (n=54) évaluation de l’efficacité du TRT (n=20)

Imagerie TEP-TDM Patients à jeun depuis au moins 4 h. MATERIEL & METHODE (3) Imagerie TEP-TDM Patients à jeun depuis au moins 4 h. Injection de 4 MBq/kg du 18F-FDG Attente 1 h. Acquisition des images (20 min.) Le déroulement des examens étaient standard, comparable aux autres examens TEP

Imagerie TEP-TDM recherche d’une hyperfixation vasculaire pathologique MATERIEL & METHODE (4) Imagerie TEP-TDM recherche d’une hyperfixation vasculaire pathologique … à la recherche d’une hyperfixation vasculaire pathologique, examen normal VGV

RESULTATS

suspicion diagnostique RESULTATS (1) suspicion diagnostique 54 patients 15 TEP+ 39 TEP- 13 VGV+ 37 VGV- 2 VGV- 2 VGV+ Performances globales : se = 87% sp = 95% VPP = 87% VPN = 95%

suspicion diagnostique MATERIEL & METHODE suspicion diagnostique présomption de vascularite variable appréciée rétrospectivement par un score (0 à 11 points) présomption faible (0 à 5 points) : 33 patients présomption forte (6 à 11 points) : 21 patients Ainsi, 3 indications se sont dégagées dans notre étude. Premièrement, la suspicion de vascularite des gros vaisseaux : 54 patients nous étaient adressés à la recherche d’arguments en faveur d’une VGV. Au moment de réaliser la TEP, la présomption clinique de vascularite était variable d’un patient à l’autre, et la contribution de la TEP nous apparaissait différente selon ce critère. C’est pourquoi nous avons eu recours à un score de présomption clinique (fait maison) qui a permis de distinguer un groupe de patients à faible présomption de vascularite (33 patients) et un 2e groupe de 21 patients où la suspicion était plus importante.

suspicion diagnostique MATERIEL & METHODE suspicion diagnostique Présomption faible : 8 BAT fait avant = négatives (2 BAT faites, 1 + et 1-) Présomption forte : 9 BAT faites avant : 2 positives * exemples : dl abdominales, diarrhée, uvéite, kératite, déficit neurologique, dl main gauche, purpura...

TEP négative positive TOTAL 54 PRESOMPTION CLINIQUE faible 29 4 33 forte 10 11 21 Total 39 15 54 0 FN. 6 BAT réalisée avant (négatives), 1 BAT réalisée après la TEP (négative). 2 FP. 2 BAT réalisées avant (négatives) 2 BAT réalisées après la TEP, dont 1 négative (= FP TEP) 2 FN. 4 BAT réalisées avant TEP (négatives). 5 BAT réalisée après TEP : toutes négatives (2 FP TEP) 0 FP. 4 BAT réalisées avant TEP (négatives). 6 BAT réalisées juste après (= 6 positives)

suspicion diagnostique RESULTATS (2) suspicion diagnostique Impact de la TEP TEP négative positive TOTAL PRESOMPTION CLINIQUE faible 29 4 33 forte 10 11 21 Total 39 15 54 Ce tableau confronte les résultats de la TEP au reste du bilan clinique pré-TEP (qui comprend les données cliniques, biologiques, histologiques et radiologiques). A l’issu de ce bilan pré-TEP, on distingue schématiquement 2 cas de figures : la présomption de vascularite est faible (33 patients), et l’on peut considérer que le diag de vascu ne serait pas retenu si le bilan s’était arrêt là, ou la présomption est forte (21 patients) chez qui le diagnostic de vascularite serait probablement retenu par le clinicien. Qu’en est-il après réalisation de la TEP? Il se présente 2 grands cas de figure : premièrement, la TEP est concordante avec le bilan clinique, chez 29+11 = 40 patients.

suspicion diagnostique RESULTATS (2) suspicion diagnostique Impact de la TEP TEP négative positive TOTAL PRESOMPTION CLINIQUE faible 29 4 33 forte 10 11 21 Total 39 15 54 Ce tableau confronte les résultats de la TEP au reste du bilan clinique pré-TEP (qui comprend les données cliniques, biologiques, histologiques et radiologiques). A l’issu de ce bilan pré-TEP, on distingue schématiquement 2 cas de figures : la présomption de vascularite est faible (33 patients), et l’on peut considérer que le diag de vascu ne serait pas retenu si le bilan s’était arrêt là, ou la présomption est forte (21 patients) chez qui le diagnostic de vascularite serait probablement retenu par le clinicien. Qu’en est-il après réalisation de la TEP? Il se présente 2 grands cas de figure : premièrement, la TEP est concordante avec le bilan clinique, chez 29+11 = 40 patients.

suspicion diagnostique RESULTATS (2) suspicion diagnostique Impact de la TEP TEP négative positive TOTAL PRESOMPTION CLINIQUE faible 29 4 33 forte 10 11 21 Total 39 15 54 Deuxième cas de figure plus intéressant, la TEP est discordante avec le reste du bilan, avec un

suspicion diagnostique RESULTATS (2) suspicion diagnostique Impact de la TEP TEP négative positive TOTAL PRESOMPTION CLINIQUE faible 29 4 33 forte 10 11 21 Total 39 15 54

suspicion rechute récidive + récidive - TOTAL TEP+ 3 TEP- 1 4 5 8 RESULTATS (3) suspicion rechute récidive + récidive - TOTAL TEP+ 3 TEP- 1 4 5 8 Dans le cadre de la recherche d’une rechute de vascularite, les résultats de la TEP sont concordants avec les diagnostics finalement retenu chez 7 des 8 patients explorés Nous avons seulement 8 patients. Mais nos résultats ne sont pas inintéressant, commen en témoigne….

évaluation thérapeutique RESULTATS (4) évaluation thérapeutique Comparaison possible avec une TEP pré-thérapeutique pour 6 patients Diminution de l’intensité de fixation vasculaire Parmi les 20 TEP réalisés, nous avons x + et x -. Ce qui est important c’est de comparerr = 6 patients

TEP initial TEP sous TRT

DISCUSSION

Suspicion diagnostique DISCUSSION (1) Suspicion diagnostique bonnes performances diagnostiques se= 87% et sp= 95% pas de distinction TEP possible entre Horton et Takayasu impact de la TEP différente en fonction de la présomption clinique pré-TEP de VGV : présomption FAIBLE : VGV éliminée par TEP (sans avoir à réaliser une BAT) présomption FORTE : confirme le diagnostic de VGV, intéressant en cas de négativité de la BAT. la TEP doit être réalisée avant début du traitement « extinction » rapide de la fixation vasculaire sous TRT Nous reteiendrons en effet

DISCUSSION (2) Autres indications impact potentiel important de la TEP dans la suspicion de rechute et l’évaluation thérapeutique rechute fréquente, en cours de décroissance ou à distance du sevrage absence de marqueur fiable de l’activité de la maladie bonne corrélation de l’intensité de fixation vasculaire à l’activité de la maladie nécessaire comparaison avec un examen TEP initial pré-thérapeutique

Indication de la TEP Indications pertinentes DISCUSSION (3) Indication de la TEP Indications pertinentes diagnostic de Horton de présentation atypique BAT négative tableau clinique peu évocateur, atypique fièvre chronique isolée diagnostic de Takayasu +++ absence de gold standard histologique précocité des anomalies métaboliques

Indication de la TEP Indications en devenir DISCUSSION (4) Indication de la TEP Indications en devenir suspicion de rechute de VGV surveillance d’une VGV sous traitement seuil de corticosensibilité (« tournant thérapeutique ») Takayasu, Horton non sevrable bilan initial d’une VGV de découverte récente examen de référence impact sur le traitement ? sur la surveillance ? intérêt pronostique ?

CONCLUSION

CONCLUSION TEP-TDM au 18F-FDG : technique d’imagerie métabolique innovante, utile au patient VGV en plein essor Notre travail rétrospectif met en valeur la contribution de l’imagerie scintigraphique pour le diagnostic de VGV Par ailleurs, les bons résultats de la TEP dans la suspicion de rechute et l’évaluation thérapeutique méritent d’être confirmés. Perspective d’avenir : étude prospective nationale Utile …. Et pas seulement (découverte de néo)

MERCI DE VOTRE ATTENTION