JASN August 14, 2014 Lise Lelandais, service de Néphrologie du CHU de Rouen, 18 novembre 2014

Problématique, objectif Rejet humoral (Antibody Mediated Reject, AMR)= 1ère cause de perte du greffon en transplantation rénale. Hétérogénéité du devenir des greffons après AMR Facteurs pronostiques de l’AMR ? Stratification du risque Thérapeutique plus adaptée Sellarés et al., American Journal of Transplantation, nov 2011.

Rôle du complément dans le rejet humoral aigu DSA HLA Cellules endothéliales greffon Dépôts au niveau des capillaires péri-tubulaires Complexe d’attaque membranaire Colvin R B JASN 2007.

Objectif de l’article Hypothèse : Capacité des DSA à lier des composants du complément = facteur pronostique péjoratif (plus grande pathogénicité) ? Etudes précédentes : Corrélation entre capacité des DSA à lier certains composants du complément (C4d, C1q) et survie moins bonne des greffons. Test de 3 marqueurs pronostiques témoignant de l’activation du complément par les DSA. Dépôts péri-tubulaires Capacité des DSA à fixer ces protéines du complément Facteurs pronostiques ?

Population DSA apparus chez des greffés rénaux Toutes les PBG Etude de cohorte rétrospective, Monocentrique : CHU de Lyon, Tout patient avec AMR entre septembre 2004 et septembre 2012. Toutes les PBG DSA apparus chez des greffés rénaux Patients présentant a priori un AMR (nouvelle classif de Banff) Inflammation microvasculaire à la PBG + DSA N=77 Patients exclus (critères histologiques non remplis) N=8 Patients présentant un AMR après relecture des PBG N=69 PBG : dépôts péri-tubulaires de C4d DSA : capacité à lier C3d et C1q Suivi jusqu’en septembre 2013 (survie du greffon?)

Méthodes Mise en évidence des dépôts péri-tubulaires de C4d sur les PBG : Marquage du C4d par immunofluorescence indirecte. Intensité du marquage évaluée de 0 à 3. Test positif pour score ≥ 2. Caractérisation des DSA : Détection des DSA par kit de Lifecodes Caractérisation de la capacité des DSA à lier C3d et C1q par kit de Lifecodes.

C3d/C1q binding antibody assay Sérum (DSA, protéines du complément) Anticorps anti-protéine du complément(C3d/C1q), avec signal fluorescent Traitement par solution limitant les liaisons non spécifiques entre différentes protéines sériques Puit avec 1 bille fixant une molécule HLA

Résultats

Survie du greffon dans la cohorte de patients AMR Médiane de suivi après rejet : 373 jours (1-3010j). La survie du greffon diminue fortement après un AMR. Mais hétérogénéité de l’évolution… AMR is associated with worse kidney graft survival.

Presence of C3d-binding DSA correlates with higher C4d scores. Résultats des 3 tests évaluant la capacité des DSA à activer le complément Score C4d Relation among the three tests evaluating the ability of DSA to activate the complement for 64 patients of the principal cohort (data incomplete for five patients). Presence of C3d-binding DSA correlates with higher C4d scores.

Survie des greffons selon résultats des tests d’activation du complément DSA C3d+ DSA C1q+ C4d Seul le test de liaison de DSA au C3d permet d’isoler dans la cohorte un groupe de patients ayant un plus haut risque de perte du greffon.

Validation des résultats dans une autre cohorte 35 patients du CHU de Bordeaux , avec diagnostic d’AMR.

Evaluation des différents marqueurs pronostiques étudiés

Patients C3d+ vs C3d- : similarités Ne sont pas des facteurs confondants.

Patients C3d+ vs C3d- : différences Facteurs confondants ? La positivité du test pour le C3d est-elle réellement un facteur prédictif indépendant de perte du greffon?

Analyse statistique de Cox : facteurs associés à la perte de greffon ? OUF ! 2 facteurs indépendants prédictifs de perte du greffon : DFG<30 mL/min DSA C3d+. analyse univariée analyse multivariée

Conclusion 2 facteurs indépendants prédictifs de perte du greffon dans l’AMR : DFG <30mL/min au dg d’AMR DSA C3d+. Marqueurs non significatifs : DSA C1q+ ; dépôts C4d péri-tubulaires. Données de la littérature contradictoires DSA liant le C1q (Loupy et al., NEJM, Sept 2013) Dépôts C4d capillaires péritubulaires (Herzenberg A M et al. JASN 2002) Interprétation ?

Discussion Points forts de l’étude : Identification d’un nouveau marqueur pronostique de perte du greffon dans l’AMR : DSA C3d+. Validation des résultats par cohorte externe Identification d’un sous-groupe de patients qui pourraient bénéficier d’un traitement par Eculizumab (blocage du complément) ? Points faibles de l’étude : Petit nombre de patients. Manque de puissance expliquant résultats contradictoires par rapport à d’autres études précédemment publiées ? DSA C1q+ à la limite de la significativité. Durée de suivi insuffisante ? Médiane de 373 jours. Explication quant à la différence de valeur pronostique de tests détectant tous l’activation du complément ?

Merci de votre attention…

Exemple de données contradictoires issus d’autres articles … Patients with complement-binding donor-specific anti-HLA antibodies after transplantation had the lowest 5-year rate of graft survival (54%), as compared with patients with non–complement-binding donor-specific anti-HLA antibodies (93%) and patients without donor-specific anti-HLA antibodies (94%) (P<0.001 for both comparisons). Loupy et al., NEJM, Sept 2013.

Exemple de données contradictoires issus d’autres articles … Dépôts de C4d péri-tubulaires DSA fixant le C4d Solid phase detection of C4d‐fixing HLA antibodies to predict rejection in high immunological risk kidney transplant recipients The C4d+ group exhibited a significantly lower graft survival rate (P = 0.0002, log-rank test). Bartel et al., Transplant International, NOV 2012 Herzenberg A M et al. JASN 2002.

Le rejet humoral : nouvelle définition Révision de la classification de Banff en 2013 Signes d’interaction entre Ac et endothélium vasculaire - dépôts C4d capillaires péritubulaires - inflammation microvasculaire (g+ptc) ≥ 2 - augmentation de l’expression de transcrits témoignant d’activation endothéliale ou de lésions endothéliales (ENDATs) Signes histologiques de lésions tissulaires aigues Inflammation microvasculaire g>0 ou ptc>0 v>0 (artérite intimale) MAT en absence d’autre cause NTA en l’absence d’autre cause DSA + + Djamali et al., American Journal of Transplantation, Jan 2014.

Le rejet humoral, antibody mediated rejection (AMR) Recrutement de cellules inflammatoires Activation du complément DSA HLA Atteinte de la microvascularisation Cellules endothéliales greffon Djamali et al., American Journal of Transplantation, Jan 2014.

Traitement du rejet humoral Djamali et al., American Journal of Transplantation, Jan 2014.

Le rejet humoral, pourquoi s’y intéresser ? Understanding the Causes of Kidney Transplant Failure: The Dominant Role of Antibody‐Mediated Rejection and Nonadherence Sellarés et al., American Journal of Transplantation, nov 2011.

Conclusion 2 facteurs indépendants prédictifs de perte du greffon dans l’AMR : DFG <30mL/min au dg d’AMR test C3d+ Test C1q+ et C4d : non significatifs. Reflet de la sévérité des lésions d’AMR ? Pronostic de l’AMR plus grave si survient sur un greffon déjà lésé ? Différence de résultats pour 2 tests ciblant le complément : C3d correspond à une étape plus en aval de la cascade de réactions plus sensible (auto-amplification). plus spécifique (mécanismes de down-régulation). Données de la littérature contradictoires DSA liant le C1q (Loupy et al., NEJM, Sept 2013) Dépôts C4d capillaires péritubulaires (Herzenberg A M et al. JASN 2002) Interprétation ?

Objectif de l’article Identifier des facteurs pronostiques dans l’AMR Dépôts péri-tubulaires Capacité des DSA à fixer ces protéines du complément Faceturs pronostiques ?

Diagnosis and Management of Antibody‐Mediated Rejection: Current Status and Novel Approaches Acute and chronic definitions of ABMR based on C4d positivity. ABMR, antibody‐mediated rejection; ATN, acute tubular necrosis; DSA, donor‐specific antibodies; IF, immunofluorescence; IFTA, interstitial fibrosis and tubular atrophy; IHC, immunohistochemistry; PTC, peritubular capillary. Reproduced with permission from Mengel et al . © IF THIS IMAGE HAS BEEN PROVIDED BY OR IS OWNED BY A THIRD PARTY, AS INDICATED IN THE CAPTION LINE, THEN FURTHER PERMISSION MAY BE NEEDED BEFORE ANY FURTHER USE. PLEASE CONTACT WILEY'S PERMISSIONS DEPARTMENT ON PERMISSIONS@WILEY.COM OR USE THE RIGHTSLINK SERVICE BY CLICKING ON THE 'REQUEST PERMISSION' LINK ACCOMPANYING THIS ARTICLE. WILEY OR AUTHOR OWNED IMAGES MAY BE USED FOR NON-COMMERCIAL PURPOSES, SUBJECT TO PROPER CITATION OF THE ARTICLE, AUTHOR, AND PUBLISHER. American Journal of Transplantation Volume 14, Issue 2, pages 255-271, 8 JAN 2014 DOI: 10.1111/ajt.12589 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajt.12589/full#ajt12589-fig-0002

Diagnosis and Management of Antibody‐Mediated Rejection: Current Status and Novel Approaches The natural history of phenotype 2 ABMR. ABMR, antibody‐mediated rejection; DSA, donor‐specific antibodies; IFTA, interstitial fibrosis and tubular atrophy; TG, transplant glomerulopathy. Reproduced with permission from Wiebe et al . © IF THIS IMAGE HAS BEEN PROVIDED BY OR IS OWNED BY A THIRD PARTY, AS INDICATED IN THE CAPTION LINE, THEN FURTHER PERMISSION MAY BE NEEDED BEFORE ANY FURTHER USE. PLEASE CONTACT WILEY'S PERMISSIONS DEPARTMENT ON PERMISSIONS@WILEY.COM OR USE THE RIGHTSLINK SERVICE BY CLICKING ON THE 'REQUEST PERMISSION' LINK ACCOMPANYING THIS ARTICLE. WILEY OR AUTHOR OWNED IMAGES MAY BE USED FOR NON-COMMERCIAL PURPOSES, SUBJECT TO PROPER CITATION OF THE ARTICLE, AUTHOR, AND PUBLISHER. American Journal of Transplantation Volume 14, Issue 2, pages 255-271, 8 JAN 2014 DOI: 10.1111/ajt.12589 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajt.12589/full#ajt12589-fig-0003

Diagnosis and Management of Antibody‐Mediated Rejection: Current Status and Novel Approaches Mechanisms of donor‐specific antibody‐mediated endothelial injury in renal allografts. Anti‐MHC antibodies may either result in direct injury to the capillary endothelium or in indirect injury via complement fixation or recruitment of inflammatory cells with Fc receptors. In cases with donor‐specific antibodies that lack C4d deposition, endothelial injury and cellular recruitment could be important mediators. Poly, polymorphonuclear cell. Reproduced with permission from Farkash and Colvin . © IF THIS IMAGE HAS BEEN PROVIDED BY OR IS OWNED BY A THIRD PARTY, AS INDICATED IN THE CAPTION LINE, THEN FURTHER PERMISSION MAY BE NEEDED BEFORE ANY FURTHER USE. PLEASE CONTACT WILEY'S PERMISSIONS DEPARTMENT ON PERMISSIONS@WILEY.COM OR USE THE RIGHTSLINK SERVICE BY CLICKING ON THE 'REQUEST PERMISSION' LINK ACCOMPANYING THIS ARTICLE. WILEY OR AUTHOR OWNED IMAGES MAY BE USED FOR NON-COMMERCIAL PURPOSES, SUBJECT TO PROPER CITATION OF THE ARTICLE, AUTHOR, AND PUBLISHER. American Journal of Transplantation Volume 14, Issue 2, pages 255-271, 8 JAN 2014 DOI: 10.1111/ajt.12589 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajt.12589/full#ajt12589-fig-0001