Une analyse partagée de situations complexes (Août 2007-Février 2008) pour trouver ensemble des solutions simples autour de l’expression des besoins des personnes malades et des aidants (Février 2008-Février 2012)

Sept questions autour du plan Alzheimer 2008-2012 Qu’est-ce qu’un plan de Santé Publique? Qu’est-ce qu’une rencontre régionale? Quelle est la complexité spécifique à la maladie d’Alzheimer et aux maladies apparentées? Pourquoi la MA et les MA sont-elles un problème de société? Pourquoi un problème scientifique? Pourquoi un problème médical? Pourquoi un problème éthique?

1. Un plan de santé publique Techniquement: des objectifs, des indicateurs, un calendrier, une prise en compte de phénomènes biologiques, comportementaux, environnementaux, socio-économiques, au-delà du seul système de soins Une évaluation du « poids » de la maladie et de la souffrance Emotionnellement, une réponse collective à une demande indépendante des chiffres Un partage de connaissances, de perceptions et d’attitudes Les Pièges : les fausses promesses et les effets d’aubaine

LES PRIORITES DE SANTE Les critères objectifs d’une « priorité de santé » sont totalement remplis pour les personnes atteintes de maladie d’Alzheimer et leurs familles :  grand nombre de personnes concernées  grand nombre d’années de vie perdues ajustées sur l’incapacité (AVAI=DALYs)  charge affective forte pour l’entourage  incidence et prévalence croissantes  complexité de la prise en charge médicale et sociale, coûts élevés Mais le concept de priorité soulève les réticences parmi ceux qui privilégient d’autres approches : les neuro dégénérescences, les personnes âgées, le handicap, les maladies mentales

Le poids de la maladie d’Alzheimer en France (2000 – 2001) HOMMES Maladies cardiovasculaires 8,9 % (65 à 94 % par les décès) Cancer du poumon 5,7 % (98 % par les décès) Maladies liées à l’alcool 4,5 % (23 % par les décès) Maladie d’Alzheimer 3,1 % (24 % par les décès) FEMMES Alzheimer et maladies apparentées 7,5 % (20 % par les décès) 7,1 % (71 à 95 % par les décès) Dépressions nerveuses (2 % par les décès) Cancer du sein 4,2 % (86 % par les décès) Source : A. Lapostolle, A. Spira Unite Inserm-Ined (U 569)

Les mécanismes de survenue et d’évolutivité des troubles cognitivo-comportementaux Perte synaptique progressive Déclin des fonctions cognitives Intégrité des fonctions vasculaires Réserve et plasticité neuronales

Diversité des lésions du cerveau: personnes âgées en population (âge moyen de la mort: 88 ans) The Rush Memory and Aging Project Distribution des diagnostiques histologiques AVEC(A, n=50) et SANS (B, n= 91) Diagnostique clinique de démence « Plus de travail sur des plus grands nombres sont nécessaires pour tester s’il est possible de déterminer des seuils de pathologie vasculaire ou mixte (Schneider JA et al., Neurology 2007; 69: 2197-2204

Fréquence des troubles du comportement selon l’évolution de la maladie 100 80 Agitation Rythmes perturbés 60 Irritabilité Fréquence (%des malades) Dépression Errements Repli sur soi 40 Aggressivité Chgts Humeur Anxiété Comport. associaux 20 Idées suicidaires Paranoia Hallucinations Behavioural symptoms appear at all stages of AD, sometimes 2 years prior to diagnosis (Jost and Grossberg, 1996). Peak frequencies of disturbances are indicated on a time line of disease progression. Social withdrawal occurred an average of 33 months before diagnosis and was the earliest recognisable psychiatric symptom observed. Suicidal ideation, depression, paranoia, and diurnal rhythm disturbances also occurred early in the course of the disease, whereas agitation, hallucinations, and aggression were documented an average of 1–2 years after diagnosis. Delusions Accusations Comport. Sexuels aberrants -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 Mois Avant/Après le Diagnostic Jost BC, Grossberg GT. J Am Geriatr Soc. 1996; 44:1078-1081

Facteurs de risque et de facteurs de protection influençant une maladie chronique invalidante de nature inconnue Données : d’après Fratiglioni et al., 2004 Elmer C. et al., ADSP, Décembre 2008, n° 65

La maladie vue de l’intérieur « Je crois savoir où partent mes pensées perdues: elles s’évadent dans mon cœur….Au fur et à mesure que mon cerveau se vide, mon cœur doit se remplir car j’éprouve des sensations et des sentiments extrêmement forts…… Je voudrais pouvoir vivre le présent sans être un fardeau pour les autres et que l’on continue à me traiter avec amour et respect, comme toute personne humaine qui a des émotions et des pensées, même lorsque je semble « ailleurs » Claude COUTURIER PUZZLE, JOURNAL D’UNE ALZHEIMER Editions Josette, LYON Récit couvrant Juin 1990-Aout 2004

1997 1996 1998 2000 1999 William Utermohlen’s Self-portrait from 1967 William Utermohlen’s self-portraits reveal his descent into dementia over the span of nearly four decades. 1998 2000 1999

Aquarelle Camille Claus Extrait de « La plume du silence – Toi et moi…. et Alzheimer », J. Witt - Ed. Presses de la Renaissance, 2007

Lettre d’une aide-soignante après une émission d’Antenne 2 (Octobre 2008) sur la maltraitance dans les maisons de retraite « Vous êtes-vous interrogé sur la maltraitance dont est victime ce personnel (aide-soignant) sous-payé et sous-qualifié?... Savez-vous ce que c’est de n’avoir aucune reconnaissance sociale et salariale pour faire un travail qui demande des qualités de saint pour être fait dans l’humanité, travail qu’un monde et une société inhumaine ont instauré tout simplement parce que plus personne ne veut s’occuper de ses propres parents? La plupart des jeunes aides soignantes ont le bac ou sont en reconversion professionnelle, c’est-à-dire qu’elles vont là où il y a du travail….Bien souvent, c’est le travail harassant qui nous rend « gourdes », et non l’inverse »

Les grands enjeux du Plan Des moyens financiers supplémentaires 200 M€ pour la recherche 200 M€ pour les soins 1,2 milliard d’€ pour l’accompagnement médico-social Pour trois grands axes (44 mesures) Mieux connaître la maladie Améliorer la qualité de vie des malades et des aidants dans la durée Se mobiliser pour un enjeu de société Exigence éthique: recherche, soins, accompagnement, société Information et déclinaison locale: intégrer la complexité Dimension européenne et mondiale

La méthodologie du Plan Alzheimer du 1er Aout 2007 au 1er Février 2012 Ordre de mission du Président Nicolas Sarkozy : la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées (Juillet- Aout 2007) Mission d’étude de trois mois (Aout –Novembre 2007) et évaluation financière de trois mois des propositions du plan (Novembre 2007- Février 2008), par les ministères concernés et par les administrations:  Etat des lieux(insuffisance d’informations, pas d’échanges d’information)  Propositions des uns et des autres (consultation de près de 200 personnes)  Choix des axes (trois: mieux connaitre la maladie, améliorer la qualité de vie des malades et des aidants, se mobiliser pour un enjeu de société)  Définition des objectifs (onze)  Sélection des mesures ( quarante quatre)  Financements (arbitrage du Premier Ministre) Mission de pilotage du plan confiée directement par le Président de la République à Madame Florence Lustman Evaluation en 2012

Gouvernance du plan Mission de pilotage: Florence Lustman Animer, coordonner et appuyer l’action des ministères impliqués Participer à la coordination entre les pouvoirs publics et l’ensemble des acteurs Coopération internationale Evaluation continue du plan s’assurer de la réalisation et du financement effectifs des mesures définir des indicateurs quantifiés évaluer ses résultats

Outils de suivi Un pilote par mesure Partenaires associés par les pilotes tout au long de la mise en œuvre des actions Tableaux de suivi Réunions périodiques du Comité de pilotage, du Comité de suivi, et rencontres biannuelles avec le Président Sarkozy

2. Les rencontres régionales Sur le modèle des conférences régionales de santé et de la conférence nationale de santé Echange d’informations et de recettes et analyse partagée de difficultés entre des unités géographiques et administratives allant des municipalités aux départements, à la région, à la nation et à l’Europe Débat public entre tous les acteurs concernés, professionnels et malades ou leurs représentants

Création de 21 CM pour 1,76 M€ Création de 2 CMRR (Auvergne et Limousin) Renforcement de 212 CM et 17 CMRR pour 11,3 M€

Les 21 consultations mémoire créées en 2008 Bergerac (24) Céret (66) Auxerre (89) Prades (66) Carhaix (29) La Jonchère Saint Maurice (87) Redon (35) L’Union (31) Auray (56) Fontenay le Comte (85) Montargis (45) Challans (85) Nîmes (30) Confolens (16) 3 à Montpellier (34) Marseille (13) Pézenas (34) Draguignan (83) Cayenne (Guyane)

Consultations mémoire créées en 2008 Sites expérimentaux mAIA CMRR créés

Corpus d’Information Minimum Alzheimer Mise en place d’un système de recueil d’activité et de suivi épidémiologique au sein des consultations spécialisées Plus de 400 centres (CMRR, CM, spécialistes libéraux volontaires) Chacun devant remplir un corpus d’information minimum (CIMA) CIMA utilisé dans les recherches de la Fondation de Coopération Scientifique 1 – Si Alzheimer ou autre démence: année du premier diagnostic de maladie  2 – Diagnostic (Codes CIM 10 à partir d’une grille de référence) 3 – Type d’acte  4 – Mini Mental Test (MMSE)  5 – IADL – activités courantes 6 – Mode de vie actuel 7 – A.P.A. 8 – A.L.D. 9 – Mesure de protection  10 – Type de fin de suivi 11 – Traitements pharmacologiques * 12 – Effet indésirable grave 13 – Traitements non pharmacologiques * 14 – Examens paracliniques 15 - Patient participant à un protocole de recherche CIMA Corpus d’Information Minimum Alzheimer Contexte et enjeux Il importe que chaque région dispose de données d’activités, de données concernant les caractéristiques des patients, et d’indicateurs de qualité de prise en charge. 3 régions disposent déjà d’un dossier informatisé commun (Calliope). Objectif  Permettre de contribuer à adapter l’offre de soins spécialisés mémoire à travers les schémas régionaux d’organisation des soins et d’apprécier la qualité de leur fonctionnement. Disposer de données épidémiologiques, disposer de données d’activités des centres spécialisés. Description de la mesure Elaboration d’un cahier des charges définissant les données à relever. Informatisation des consultations mémoire et des neurologues libéraux volontaires. 24

Dossier standardisé des consultations mémoire Chaque région doit disposer : D’indicateurs de qualité de la prise en charge Taux de patients perdus de vue Taux d’entrée en institution Délai entre la 1ère consultation et les tests neuropsychologiques Délai entre le 1er appel téléphonique et le 1er rendez-vous Délai entre le diagnostic et l’information du médecin traitant De données concernant les caractéristiques des patients Antériorité de la maladie Résultats des tests neuropsychologiques Mode de vie Modalités de suivi Traitement proposé De données d’activité des consultations mémoire Nombre de patients examinés Nombre de nouveaux patients Activités proposées hors consultations (soutien aux aidants, stimulation…)

3. La Maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées: la gestion de la complexité 1. La complexité des mécanismes possibles du déclin cognitif 2. La complexité des méthodes de diagnostic précoce: les tests neuropsychologiques, les images, les polymorphismes génétiques et les mutations (formes à début précoce), les études cliniques 3. La complexité des méthodes d’aide et d’accompagnement à la personnes malade et à sa famille 4. La complexité des prises en charge financières et de l’organisation territoriale

Le schéma conceptuel du Plan Alzheimer « Une initiative nationale centrée sur la personne malade  » 1,2 millions € / 5 ans Accompagnement médico-social Soins hospitaliers Soins à domicile,répits,accueils Ehpad, Plus de huit professions de soins en contact direct avec le patient 200 millions € / 5 ans Recherche Cliniciens, Epidémiologistes, Neuropathologistes, Biochimistes, Biologistes, Geneticiens, Immunologistes, Pharmacologues, Chimistes médicinaux … Administrations 5 Ministères, 8 Directions ARH,DRASS DDASS, CCAS, CNSA,CNAMTS, CAV, InVS , INPES, HAS, ANESM Soin Médical Médecins généralistes, Geriatres, Neurologues, Neuropsychologues, Psychiatres,Psychologues Radiologues, Pharmaciens Méthodologistes… Besoins de la personne malade et support familial France-Alzheimer

Simplifier la complexité 1. Choisir le niveau de l’action: La recherche est internationale Le soin est national L’accompagnement est local 2. Faire évoluer les fonctions: adapter les formations et les rémunérations L’enseignement des troubles cognitivo-comportementaux Les assistants de soins gérontologiques L’enseignement de l’épidémiologie clinique L’enseignement du développement international du médicament Les aidants 3. Améliorer en permanence les organisations en respectant les diversités Les mAIA Les structures de répit Les gestionnaires de cas Le dossier structuré et informatisé

mAIA Autonomie et Intégration des malades Alzheimer (mesure4) Financeurs AM, CAF,CNAV, Conseil général, Aide sociale, Etat Services Aide à domicile Médecine hospitalière Services des CG CLIC, EMS, MDPH Médecine de ville mAIA Services sociaux CCAS, AS Ressources médicales et paramédicales Pharmacie, SSIAD, HAD, secteur psy, ASG Habitat, tutelles Logement Gestionnaires de cas, coordonnateurs Personnes âgées

L’expérimentation de la porte d’entrée unique (mesure 4) 17 sites retenus pour l’expérimentation (110 propositions) Institution porteuse Principaux partenaires Population et territoires couverts Points forts de chaque projet Un Club de volontaires (35) CNSA Pilote Olivier Dupont, chef de projet, et Catherine Perisset, expert en organisation des services intégrés

Les expérimentations MAIA :110 projets soumis (mesure 4) Projets portés par : l’association d’action gérontologique du bassin burgien (01) l’association Institut de la maladie d’Alzheimer de Marseille (13) le Conseil général du Cher (18) le Réseau de santé Alzheimer du canton de Saint Pol de Léon (29) la MDPH du Gers (32) le CLIC de la Communauté Urbaine de Bordeaux (33) le Conseil général de l’Isère (38), pour l’implication des professionnels libéraux le Conseil général de Haute-Loire (43) le Conseil général de Meurthe et Moselle (54) l’association EOLLIS (59) le CLIC de Montreuil et soutenu par le réseau Méotis (62) le CLIC de l’agglomération Clermontoise (63) le Conseil Général du Haut Rhin (68) le CIDPA (centre d’information départemental personnes âgées) de la Sarthe (72) le GCSMS dans le 20ème arrondissement de Paris (75) le réseau gérontologique du Val-de-Marne (94) Mondial Assistance sur le département du Val d’Oise (95) en lien le réseau gérontologique de Survilliers

Maintien de la vie sociale Dimension thérapeutique Plateformes d’accompagnement et de répit (Mesure 1) Objectifs Formules (exemples) Répit pour l’aidant Soutien de l’aidant Maintien de la vie sociale Dimension thérapeutique Accueil de jour  Répit/relais à domicile Garde itinérante de nuit Accueil de nuit Hébergement temporaire Accueil familial Animation à domicile Groupe de parole / discussion Coping individuel Séjours vacances Activités culturelles & artistiques Autres activités pour le couple Atelier de réhabilitation Activités physiques Stimulation sensorielle Groupe de travail piloté par la DGAS associant DGS, France Alzheimer, Association française d’aidants familiaux, DGT, CLEIRPPA, MSA, Conseils généraux, Fondation Médéric Alzheimer

Techniques de soins Non-pharmacological management of behavioural symptoms in nursing homes A Deudon, N Maubourguet, E Leone, P Brocker, L Carcaillon , S Riff, B Lavallart and Ph H Robert Int J Geriatr Psychiatry 2009; 24: 1–10.Published online in Wiley InterScience(www.interscience.wiley.com)

Nouvelles fonctions (Mesure 20) Equipes dans SSIAD, SPASAD, etc. Unités spécifiques EHPAD Service de soins de suites et réadaptation Nouvelles missions, valorisations Spécialité : Assistant de soins en gérontologie Soins spécifiques Activités de stimulation sociales et cognitives Soutien aidant accompagnement personnes Formation continue Aide soignant Aide médico-psychologique Auxiliaire de vie sociale?

Pour les moments difficiles Service de soins de suite cognitivo-comportemental (mesure 17) 5 créés en 2008, 15 en 2009 Malades avec troubles du comportement en EPHAD et en USLD (mesure 17) (pôles d’activités et de soins adaptés et unités d’hébergement renforcées) Equipe spécialisée à domicile (mesure 6) 5000 places en 2012 Appel à candidatures: mars 2009

4. Un problème de Société Des chiffres validés pour raisonner sur des faits Une analyse des ressources humaines disponibles Une analyse des forces d’accompagnement Une analyse des connaissances, des croyances, des comportements

Évolution 1968-2006 Alzheimer - Démence Effectifs annuels – Cause multiple Deux sexes Année 2006 : 42 000 décès pour lesquels sont rapportés une maladie d'Alzheimer ou une démence

L’ALD 15 dans les onze millions de personnes du régime général âgées de plus de 60 ans Prévalence dans la Population des ≥ 60 ans : 2,7% A Weil , Ph. Ricordeau et al. CNAMTS, 2007

Le défi démographique: projections du nombre de personnes dépendantes en France et du potentiel d’aides familiales (base 100 en 2000) 155 50 à 79 femmes 50 à 64 femmes sans activité 50 à 79 hommes GIR 1 à 4 145 135 125 115 105 95 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 Années Grand A. et al., BEH 2006 ; n°5-6 :47-49

Qui doit assumer la responsabilité auprès des personnes âgées ? Aide personnelle hors soins 90 Danemark Suède Pays-Bas 80 É T A 70 60 50 FRANCE 40 Suisse Autriche 30 Grèce Espagne Italie 20 Allemagne 10 20 40 60 80 FAMILLE Source : www.share-project.org

Etude opinion, représentations (INPES) Échantillon 2013 personnes, novembre 2008 74% pensent que l’âge entraine des troubles de la mémoire 33% se sentiraient mal à l’aise avec une personne ayant une MA 91% souhaiteraient connaître leur diagnostic 38 % s’estiment mal informés 54% ont entendu parler du plan 16% en connaissent le contenu 87% pensent que le plan va apporter des améliorations La recherche d’un traitement est la principale préoccupation 65% pensent qu’un traitement sera découvert de leur vivant

5. Un problème scientifique La multiplicité des mécanismes de la maladie La longueur de l’évolution L’absence de traitement susceptible de modifier notablement l’évolution, variable, de la maladie La réaction: découvrir et/ou valider un test diagnostique et/ou un traitement

Constitution du conseil scientifique de la FCS (mesure 21) Membres français M. Joël Ménard Mme Annick Alpérovitch Mme Marie-Eve Joël M. Michel Poncet M. Michel Lazdunski M. Jean-François Bach M. Bernard Roques Membres étrangers Mr. Martin Rossor (Royaume-Uni) Mr. Philippe Scheltens (Hollande) Mr. Mathias Juncker (Allemagne) Mr. Rémi Quirion (Canada) Mr. Peter Heutink (Hollande) Mme Laura Fratiglioni (Italie-Suède) Mr. Martin Knapp (Royaume-Uni) Mr. Mony de Leon (Etats-Unis) Grandes orientations stratégiques Attractivité et rayonnement de la recherche française Examen des cahiers des charges des appels à projet / candidatures avant les lancements Evaluation des projets soumis et des candidatures Recours à des experts extérieurs Secrétaire = Dr Yves Christen

Source : www.loni.ucla.edu/ADNI/About

Sources de financement de la recherche sur la Maladie d’Alzheimer CNSA Association France-Alzheimer Fondation Médéric Alzheimer Fondation de Coopération Scientifique Impulsions et coordination sur fonds propres, publics/privés European Grant Applications Programme Hospitalier de Recherche Clinique Agence Nationale de Recherche

Mesures Recherche du Plan Alzheimer 0,44 0,64 1,52 2,3 3,4 4,15 4,91 5,35 5,5 5,7 8,26 14 23 45 70 M21 : Fonctionnement de la FCS M22 : PHRC Euros (millions) M25 : Sciences humaines et sociales Dépenses réalisées dans les organismes (45) Appels à projet ANR (25) M28 : Imagerie et traitement automatisé des données M29 : Cohortes M26 : Equipes innovantes M23 : Allocations doctorales et post-doctorales M30 : Génotypage à haut débit M27 : Soutien méthodologique et sciences humaines et sociales M31 : Modèles animaux M24 : CCA et AHU M34 : Suivi épidémiologique M33 : Enseignement R et D industriel M32 : Formation épidémiologique clinique

6. Un problème médical Le flou de la date de début de la maladie Bien distinguer: dépistage: non diagnostic précoce: oui diagnostic tardif : non L’annonce de la maladie et la préparation de l’avenir Ce n’est pas une maladie incurable Les possibilités de prévention

Un diagnostic précoce : pourquoi ? (Mesure 8) Bénéficier d’un diagnostic suffisamment tôt permet au patient de prendre des décisions utiles pour : bénéficier d’un suivi par plusieurs professionnels de santé spécialisés recevoir des traitements -médicamenteux ou non- susceptibles d’améliorer son confort de vie et celui de son entourage préparer son avenir mandat de protection future désignation de la personne de confiance financement de la prise en charge choix de l’institutionnalisation ou du maintien à domicile avoir accès à l’innovation thérapeutique et à la recherche clinique en s’inscrivant dans des protocoles de recherche don d’organe ou tissus D’après l’ enquête de l’INPES auprès de la population française, 91% des personnes interrogées souhaiteraient connaître leur diagnostic si elles avaient des signes évocateurs de la maladie

Missions du centre national de référence pour la maladie d’Alzheimer à début précoce (Mesure 19:Lille, Rouen, Paris) Le centre a pour objectif de développer les connaissances et d’organiser la prise en charge de la maladie à début précoce autour de 5 grandes missions : Renforcer la recherche sur les formes précoces et créer des synergies internationales entre les équipes Organiser un suivi épidémiologique des patients jeunes Organiser sur tout le territoire une activité de consultations pour les malades d’Alzheimer à début précoce Contribuer à l’évaluation des besoins spécifiques de ces malades, en particulier d’hébergement Développer l’information et la formation pour les malades d’Alzheimer à début précoce, leurs proches et les professionnels de santé

7. Les questions éthiques (Mesures 38 à 41) Le droit de savoir soi-même Le devoir de recherche

Mesure 42 : inscrire la maladie d’Alzheimer comme priorité de l’UE Se mobiliser pour un enjeu de société Objectif 11 : faire de la maladie d’Alzheimer une priorité européenne Mesure 42 : inscrire la maladie d’Alzheimer comme priorité de l’UE Conseil des ministres européens de la santé du 17 décembre 2008 invite les Etats-membres à lutter contre la maladie et la Commission européenne à développer une initiative dès 2009 exemple concret : revue des pairs sur la prise en charge des troubles du comportement à domicile à Paris les 5-6 mai 2009 Mesure 43 : valoriser & promouvoir la recherche au plan européen Conseil compétitivité Sélection de 2 projets de recherche européens Era-net Neuron en 2008 Mesure 44 : une conférence européenne dans le cadre de la présidence française en 2008 L’Europe contre la maladie d’Alzheimer les 30 & 31 octobre 2008

Towards Joint Programming in Research 1.Synergistic use of shrinking research budgets in a difficult economic climate 2.Grouping calls for grants at the level of several member states will reinforce the potential for scientific collaboration in Europe 3.Accountability to stakeholders in pooling research efforts addressing common social issues in Europe 4.Simplifying European procedures governing scientific collaboration (and its administration: a simplified management structure) The pilot Joint Programming European Initiative on Neurodegeneration, including Alzheimer’s Disease Pr. Philippe Amouyel, Scientific Director, Foundation for Scientific Cooperation 53

Selected challenges Scientific Medical Social Basic pathophysiological research Developing informative experimental models Research on genetic susceptibility and GWAS Development of new imaging technologies and new biomarkers Studying early onset forms of Alzheimer’s disease and related dementias Development of new treatment strategies Coordinate biobanks for blood samples, CSF and brain tissue Launching or integrating large population cohorts and registries Scientific Prevention to reduce the burden of the dementias Early diagnosis using multidisciplinary approaches Standardization of diagnostic criteria and diagnostic instruments Publicly-funded clinical trials Medical Comparison of different systems and identification of best practice Home automation, smart homes and domotics Ethics Health economics Social

Les méthodes nouvelles du Plan Alzheimer La gouvernance: le rythme assuré par la mission Lustman, la fondation de coopération scientifique (Amouyel) et son conseil scientifique (Ménard): la mobilisation de tous pendant 5 ans La cohésion scientifique, médicale et sociale : le souffle Les processus d’appels d’offres: l’équité FCS, Directions d’administration centrale, CNSA,HAS, CNAMTS,INPES, ANESM, France-Alzheimer, Médéric-Alzheimer L’échanges des informations: la rigueur intellectuelle Les groupes de travail professionnels pour les référentiels de compétences, de pratiques et de formations La réflexion philosophique, morale, sociétale: l’éthique (Reims) L’absence de structure nouvelle: l’effort d’efficience