Un paradoxe contraceptif en France? Caroline Moreau, INSERM U822 Master Reprodev, Novembre 2009

Un paradoxe contraceptif ? En dépit d’une médicalisation massive de la contraception=> absence d’impact apparent sur les taux d’IVG Taux d’IVG /1000 femmes

L’IVG en France: un paradoxe contraceptif ? Taux de couverture de contraception médicalisée le plus élevé d’Europe mais taux d’IVG plus élevé que dans de nombreux pays d’Europe de l’Ouest et du Nord

Variation des pratiques selon les pays % % % % % %

Les grossesses non prévues restent fréquentes IVG, 24 % IVG, 21 % Naissances prévues 50 % Naissances prévues 67 % Naissances non prévues 13 % Naissances non prévues 26 % Grossesses aux USA, 2001 Grossesses en France, 2001 Sources : AGI, Fulfilling the Promise: Public Policy and U.S. Family Planning Clinics, New York: AGI, 2000. Source: Bajos et al., Human Reprod 2003

L’agenda aujourd’hui Cadre d’analyse et Objectifs généraux Méthodologies des enquêtes Résultats Évolution temporelle des pratiques contraceptives, des grossesses non prévues du recours à l’IVG Difficultés contraceptives Les échecs de contraception, efficacité des méthodes Probabilités d’arrêts contraceptifs Utilisation de la contraception d’urgence La décision d’IVG

Cadre d’analyse: L’IVG: un processus en plusieurs étapes Activité sexuelle Contraception Grossesse non prévue Décision d’IVG IVG 1/ Activité sexuelle sans intention de fécondité 2/1 Pas de contraception ou échec contraceptif 3/2 Décision d’interrompre la grossesse 4/3 Accès aux soins pour une IVG Source : Bajos et Guillaume, 2004, Council of Europe

Objectifs généraux Etude des pratiques contraceptives et leur évolution (accessibilité et acceptabilité) Analyse des circonstances de survenue des échecs de contraception et mesure de l’efficacité Processus décisionnel en cas de Grossesses Non Prévues (GNP) Conditions d’accès au système de soins pour une IVG Effets sur la santé de la contraception et de l’IVG Les objectifs du programme de recherche sont d’analyser chacune des étapes de transition par des approches socio-démo et épidémio ainsi que les effets sur la santé de la contraception et des méthodes d’IVG

L’agenda aujourd’hui Cadre d’analyse et Objectifs généraux Méthodologies des enquêtes Résultats Évolution temporelle des pratiques contraceptives, des grossesses non prévues du recours à l’IVG Difficultés contraceptives Les échecs de contraception, efficacité des méthodes Probabilités d’arrêts contraceptifs Utilisation de la contraception d’urgence La décision d’IVG

Méthodologies 3. Enquêtes multithématiques 1- Enquêtes en population générale Enquête qualitative GINE 2000-2002 (n=73) Enquête quantitative: Cohorte COCON 2000-2004 (n=2863) 2. Recherches spécifiques Enquête auprès des femmes ayant recours à l’IVG Enquêtes multicentriques sur les obstacles a l’utilisation de CU, 2001 Enquête nationale représentative, n=11403 femmes, DREES 2007 Les recherches s’appuient sur différentes sources de données Source 2; enquête en pop generale: Nous en avons développé 2 complémentaires, une qualitative ou il s’agit de conduire des entretiens ouvert auprès de femmes confrontées a GNP dont certaines terminées par une IVG L’autre quantitative, auprès d’un échantillon national représentatif de pop (18-44). Ces 2 enquetes permettent d’explorer toutes les étapes du processus: de la contraception a l’échec en passant par l’accès aux soins et la réalisation de l’IVG Source 3 : enquête auprès de femmes qui recourent a l’IVG. Nous en avons conduit une destinee a repondre a une question spécifique (obstacle a la prise de CU0 il s’agissait enquete par auto-questionnaire dans 4 centres auprès de 1300 femmes. Nous a permis de tester taux de participation tres eleve= 95% de participation Citer autres sources de donnes qui ne figurent pas dans le tables Enquêtes pluri thématiques type baromètre ACSF, en pop générale mais même problème de sous déclaration Autres enquêtes sur d’autres thématiques (enquête perinat française) même difficulté avec déclaration. . 3. Enquêtes multithématiques Enquête CSF sur le contexte social de la sexualité (n = 12 000), 2005 Baromètre Santé (n=30 000, 12-75 ans), 2004

Enquête qualitative GINE Entretiens semi directifs n=72, durée: 45mn/2H Recrutement! méthode boule de neige annonces presse féminine, cabinet médicaux, centres de planning Consigne de départ ouverte, Relances situation affective, sociale, professionnelle, biographie contraceptive Echantillon socialement diversifié Population «générale», mineures, femmes hors-délais et femmes issues de l’immigration maghrébine Analyse de contenu transversale et longitudinale

Enquête COCON cohorte socio-épidémiologique (1) Échantillon aléatoire représentatif des femmes de 18-44 ans Plan de sondage à 2 degrés Suivi annuel individuel pendant 5 ans Base de sondage téléphonique (50 000 numéros) 14 700 foyers ayant 1 femme éligible 18-44 ans Fraction de sondage 100% Fraction de sondage 19% Femmes ayant eu une GNP/ IVG dans les 5 ans N=1034 Femmes sans GNP/ IVG dans les 5 ans N=1829 2863 femmes

Enquête COCON cohorte socio-épidémiologique (2) Questionnaires téléphoniques A l’inclusion en 2000 Caractéristiques sociodémographiques Caractéristiques du 1er rapport sexuel Biographie contraceptive et génésique Conditions de survenue et décision concernant la dernière GNP Accès aux soins pour la dernière IVG Pratiques contraceptives au moment de l’enquête Lors du suivi (2001-2004) Ensemble des changements contraceptifs et génésiques survenus entre 2 interviews

L’agenda aujourd’hui Cadre d’analyse et Objectifs généraux Méthodologie Résultats Évolution temporelle des pratiques contraceptives, des grossesses non prévues du recours à l’IVG Difficultés contraceptives Les échecs de contraception, efficacité des méthodes Observance et effets secondaires des méthodes (pilule) Utilisation de la contraception d’urgence La décision d’IVG Les conditions de prise en charge Discussion/ Conclusion

Résultats: Évolution temporelle des pratiques contraceptives Activité Sexuelle Contraception Grossesse non prévue Décision IVG IVG

Médicalisation de la contraception en France= une couverture contraceptive en théorie plus efficace Bajos, et al. Contraception et avortement en France dans les années 2000 , Population, 2004

Utilisation de la pilule selon l’âge : 1968-2000 Enquêtes Ined 1978, 1988, 1994 et Cocon-2000

Utilisation du DIU selon l’âge: 1968-2000 Enquêtes Ined 1978, 1988, 1994 et Cocon-2000

Femmes n’utilisant pas de méthode Bajos, et al. Contraception et avortement en France dans les années 2000 , Population, 2004

Couverture contraceptive en France en 2000 3 Femmes sur 4 utilisent une contraception, parmi lesquelles 82% utilisent une méthode médicale < 3% de femmes sans contraception bien que concernées par la contraception (sexuellement actives, non enceintes, non stériles et ne souhaitant pas d’enfant Bajos, et al. Contraception et avortement en France dans les années 2000 , Population, 2004

Pratiques contraceptives = resserement autour des normes de prescription Début de vie sexuelle= préservatif Relation stable= pilule Fin de vie reproductive= stérilet/DIU Leridon, et al. La médicalisation de la contraception en France, Population & Sociétés, 2002

Objectifs et Cadre d’analyse Circonstances des échecs Efficacité des méthodes Activité Sexuelle Contraception Grossesse non prévue Décision IVG IVG Pratiques contraceptives

Une couverture contraceptive médicale en hausse et un taux d’IVG qui reste stable

Impact de la contraception sur les grossesses non prévues Contraception médicale, 1978-2000 pour 100 utilisatrices de contraception âgées de 20 à 44 Taux de grossesses non prévues 70% 60% 50% 40% 30% 20%

Evolution des grossesses non prévues et du recours à l’IVG

La décision d’IVG: Modification du rapport à l’IVG ? Evolution du statut des femmes (scolarité, activité) Contraception + IVG --> maternité sous contrainte à une maternité choisie : norme de l’enfant programmé (contexte affectif et professionnel) Davantage de relations sexuelles hors conjugalité Phases d’instabilité socio-économique Norme procréatrice + trajectoires affectives--> augmentation du recours à l’IVG en cas de grossesse non prévue

Evolution des taux d’IVG par âge source DREES

L’agenda aujourd’hui Cadre d’analyse et Objectifs généraux Méthodologie Résultats Évolution temporelle des pratiques contraceptives, des grossesses non prévues du recours à l’IVG Difficultés contraceptives Les échecs de contraception, efficacité des méthodes Les arrêts contraceptifs Utilisation de la contraception d’urgence La décision d’IVG Les conditions de prise en charge Discussion/ Conclusion

Objectifs et Cadre d’analyse Circonstances des échecs Efficacité des méthodes Activité Sexuelle Contraception Grossesse non prévue Décision IVG IVG Pratiques contraceptives

Forte médicalisation mais des échecs fréquents 1 grossesse sur 3 non prévue  200 000 IVG par an  2/3 des grossesses non prévues surviennent sous contraception (30% sous contraception médicalisée)

Prévalence Contraceptive : population générale et IVG 11/04/2017 Contraception en Population Générale Contraception parmi les femmes qui recourrent à l’IVG France Source : Bajos et al., Human Reprod, 2003, Enquête IVG DREES, 2008 29,4% des femmes sans contraception pensaient qu’elles n’étaient pas à risque de grossesse NorLevo

2/3 des IVG sont des échecs de contraception Situation contraceptive au moment de la conception Toutes les femmes Femmes mineures Sans contraception 34.3 30.3 Méthodes longues durée (DIU, implant, anneau) 1.7 0.9 Pilule 25.3 13.4 Préservatif 16.4 42.1 Spermicides 0.6 Retrait 10.3 8.1 Abstinence périodique 7.2 3.6 Contraception d’urgence 1.2 1.6 Les erreurs d’utilisation: cause principale des échecs de pilule et préservatifs 90.5% d’oublis ou arrêts temporaires de la pilule. 83.9% de préservatifs ont glissé ou se sont déchirés 10.3% des femmes ont pris la Contraception d’urgence pour tenter d’éviter la grossesse

Efficacité pratique des méthodes de contraception Utilisation parfaite Utilisation courante en France Utilisation courante aux USA   probabilité d'échec 12 mois Pilule 0,3 2,4 8 DIU 0,1-1,5 1,1 0,1-2,0 Préservatif 2 3,3 15 Retrait 4 10,1 27 Spermicides, éponges 21,7 29 Méthodes des dates 9 7,7 25 Source: (Moreau et al, Human Reprod, 2007), (Trussell, Contraception, 2004)

Des échecs plus fréquents en début d’utilisation Toutes méthodes réversibles Durée d’utilisation   12 mois 24 mois 36 mois 48 mois 60 mois France 2.9 2.2 1.4 1.1 0.8 USA 12.5 8

Les échecs de contraception : Manque d’information et problème d’accès dans certains groupes sociaux Ambivalence vis-à-vis d’un désir de grossesse Non reconnaissance de la sexualité Inadéquation de la méthode utilisée aux conditions de vie sociales, affectives et sexuelles

Raisons des échecs: les transitions contraceptives Probabilité d’arrêts contraceptifs Trajectoires contraceptives dans l’année qui entoure une IVG

La contraception avant, au moment et après l’IVG 6 mois avant Juste avant Just après 6 mois après Enquête COCON, n=2863 women n=163 femmes ayant eu une IVG entre 1996 et2000 Trajectoires contraceptives des femmes dans l’année qui entoure l’IVG

Trajectoires contraceptives autour d’une IVG 6 Mois avant Au moment de l’IVG 1 mois après 26% Méthodes médicales Méthodes médicales Méthodes médicales 15% Méthodes Non médicales ou sans contraception 26% Méthodes Non médicales ou sans contraception Méthodes Non médicales ou sans contraception 19% Le profil contraceptif au moment de l’IVG est moins médicalisé qu’en population générale. Une situation transitoire pour une majorité de femmes 50% de changements contraceptifs dans les 6 mois qui précédent l’IVG Une prise de risque répétée pour une minorité Bajos et al., Human Reprod 2006)

Raisons des échecs: les transitions contraceptives Probabilité d’arrêts contraceptifs Trajectoires contraceptives dans l’année qui entoure une IVG

Les arrêts contraceptifs: pourquoi s’en préoccuper? Aux Etat-Unis, une femme qui utilise la contraception de son 15ème à son 45ème anniversaire arrêtera en moyenne 10 fois sa contraception pour des raisons liées à la méthode “such high rates of discontinuation almost surely reflect dissatisfaction with current methods.” (Trussell et al. Fam Plann Perspect, 1999).

Arrêts liés à la méthode de contraception Recherche une grossesse Sans partenaire Echecs de contraception Effets secondaires Recommendations médicales En a assez de la méthode/ efficacité insuffisante autres raisons… arrêts liés à la méthode

Probabilités cumulées d'arrêts contraceptifs pour des raisons liées à la méthode Pilule DIU

Probabilités cumulées d'arrêts de la pilule selon sa composition pour des raisons liées à la méthode 1.00 OCP>20µg OCP<=20µg Progestin only pills 0.80 0.60 0.40 0.20 6 12 18 24 30 36 42 48 Duration of contraceptive use (months) Source: Moreau et al., Human reprod 2009

Probabilités cumulées d'arrêt contraceptif pour des raisons liées à la méthode Méthode contraceptive   Durée d’utilisation  6 mois 12 mois 24 mois 36 mois 48 mois Pilule 12.9 (11.4-14.4) 21.1 (19.4-22.9) 32.3 (30.5-34.2) 41.2 (39.4-43.2) 47.4 (45.5-49.3) DIU 6.6 (5.0-8.6) 9.4 (7.6-11.6) 15.2 (13.0-17.7) 22.8 (20.4-25.5) 27.9 (25.3-30.6) Préservatif 27.4 (25.2-29.8) 38.9 (36.4-41.4) 54.4 (51.9-56.9) 68.1 (65.7-70.6) 76.7 (74.3-79.0) Retrait 27.6 (23.9-31.7) 38.8 (34.7-43.2) 59.9 (55.3-64.5) 69.8 (65.2-74.3) 74.5 (69.4-79.3) Spermicides/ éponges 41.9 (30.6-55.5) 55.4 (42.9-68.8) 59.4 (46.8-72.5) 70.1 (57.1-82.2) 93.0 (83.6-98.0) Abstinence périodique 24.9 (20.5-30.1) 34.9 (29.8-40.6) 56.4 (50.6-62.4) 68.3 (62.6-73.9) 75.8 (70.2-80.9) Abandon contraceptif 3.4 (2.6-4.3) 5.5 (4.6-6.6) 7.4 (6.4-8.5) 9.8 (8.7-11.0) 11.6 (10.5-12.9)

Comparaison des arrêts contraceptifs 12 mois

Probabilités des arrêts contraceptifs: Synthèse Principaux résultats: probabilités élevées d’arrêts contraceptifs pour des raisons liées à la méthode, mais moindre qu’aux US. variations importantes selon les méthodes et leurs compositions (dans le cas de la pilule). une minorité d’arrets n’est pas suivie d’une reprise immédiate de contraception. 46

Estimation des besoins en contraception d’urgence Contraception d’Urgence: quelle place dans la prévention des Echecs Estimation des besoins en contraception d’urgence Raisons des GNP Population Générale Sexuellement active Non stérile Non enceinte et ne recherchant pas de grossesse durant l’année Pas de stérilet sur tte l’année Indications CU Erreur d’utilisation période d’activité sexuelle sans contraception Potentiellement à risque de GNP= 33%

Impact de la démédicalisation d’accès à la CU  72% du recours à la CU en 5 ans En 2005: 4% d’utilisation dans l’année 85% d’accès à la CU sans prescription. Utilisation de la CU dans la vie Age 2000 2005 P 15-24 14.6 31.6 <0.005 25-44 8.5 13.5 <0.001 Total 15-44 9.8 16.9 Moreau et al.., Contraception 2006

Impact de la CU sur les pratiques régulières Contraception au moment de la prise de CU Contraception 6 mois après la prise de CU 41.2% Contraception médicale Contraception médicale 61.4% 45.9% 8.4% Contraception non médicale 20.3% Contraception non médicale 39.1% 27.5% 15% Pas de contraception Pas de contraception 11% 30.1% Pas de changement dans 71% des cas Diminution d’efficacité contraceptive=8% Augmentation d’efficacité contraceptive=20% Source: Moreau et al., AJPH 2009

Contraception d’Urgence: une utilisation qui ne couvre pas les risques Potentiellement à risque de GNP (33% des femmes de 18-44 en France) IVG 9 à 10% d’utilisation de la CU 11% d’utilisation de la CU Source: Moreau et al., Contraception 2006

Contraception d’Urgence: raisons de non utilisation Raisons de non utilisation de la contraception d’urgence % Ne se sentait pas à risque 61.2 Pensait qu’il était trop tard pour la prendre 12.4 Ne savait pas où se la procurer 7.1 N’a pas pensé à la CU 19.9 Trop chère 3.7 Ne connaissait pas suffisamment la méthode 4.7 Était gênée de la demander 2.3 Pensait que cela ne servait à rien 2.2 Pensait que la CU rendrait malade ou était contre-indiquée 3.4 Pensait que la CU provoquait un avortement 0.6 La non-reconnaissance du risque de grossesse est une des principales raisons de la sous utilisation de la CU. Source: Moreau et al., Contraception 2005

Une vigilance nécessaire Réduction spectaculaire de la mortalité et de la morbidité La contraception moderne permet de réduire les naissances non prévues et s’accompagne d’une redéfinition de la norme procréative Pas d’impact démographique de l’IVG Que se passe-t-il chez les plus jeunes : contraception / prévention ?

Perspectives Développer une approche globale d’éducation à la sexualité : plaisir, respect, contraception, IVG, IST, VIH, violences Assouplir les logiques de prescription Anticipation des problèmes d’observance et des arrêts temporaires de contraception