Sédation d’un patient ayant un SDRA Jacques Albanèse SAR Hôpital NORD Marseille

Syndrome caractérisé par Traitement urgent et efficace SDRA définition Syndrome caractérisé par inflammation aiguë du poumon hypoxémie systémique associée à une insuffisance ventilatoire régionale ou globale secondaire à maladie sous jacente pulmonaire ou extrapulmonaire Traitement urgent et efficace

SDRA Critères diagnostiques Insuffisance respiratoire aiguë à début brutal ou rapidement progressif PaO2/FiO2 < 200 mmHg quelque soit la PEP ou la FiO2 Présence d’opacités alvéolaires bilatérales diffuses à la radiographie standard de face du thorax Absence de signe d’hypertension auriculaire gauche Conférence de Consensus Américano-Européenne sur le SDRA Intensive Care Medicine 1994: 20; 225-32 Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

SDRA Critères diagnostiques Insuffisance respiratoire aiguë à début brutal ou rapidement progressif PaO2/FiO2 < 200 mmHg quelque soit la PEP ou la FiO2 Présence d’opacités alvéolaires bilatérales diffuses à la radiographie standard de face du thorax Absence de signe d’hypertension auriculaire gauche SDRA confirmé après 24 h de VM avec PEP  5 cm H2O Conférence de Consensus Américano-Européenne sur le SDRA Intensive Care Medicine 1994: 20; 225-32 Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

La Rx du thorax: infiltration bilatérale qui parait diffuse SDRA problématique Atteinte inflammatoire diffuse mais inhomogène du poumon La TDM du thorax : infiltration dans les zone de déclive et des zones « normales » plus importante La Rx du thorax: infiltration bilatérale qui parait diffuse Fan E et al JAMA 2005; 294:2889-96

SDRA problématique Atteinte inflammatoire diffuse mais inhomogène du poumon Augmentation du volume courant et distension entraînent des lésions induites par la ventilation mécanique (VILI) Zone de surdistension Zone d’atelectasie Pinhu L et al. Lancet 2003; 361:332-40

SDRA problématique Les lésions induites par la ventilation mécanique (VILI) sont une réalité

La ventilation mécanique augmente la mortalité du SDRA SDRA problématique La ventilation mécanique augmente la mortalité du SDRA L’ARDS network (USA) N Engl J Med 2000;342:1301–8 Etude randomisée prospective 861 patients Vt = 6 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O vs Vt = 12 ml/kg, pression plateau < 50 cm H2O Mortalité: 31 vs 39,8% (-22%) Réduction du nombre de jours sous VM

SDRA objectif de la prise en charge ventilatoire L’objectif principal de la VM est de limiter les VILI (Pinhu L et al. Lancet 2003; 361:332-40) Limiter la pression de plateau à 30 cm H2O +++ Le Vt doit être réglé entre 5 et 10 ml/kg (poids idéal) Le mode de ventilation recommandé est la VAC La pression de plateau doit être surveillé en continu (elle peut être mesuré que sur un patient adapté au ventilateur !!) Mais ce protocole de ventalationprotectrice nécessite une sédatoion profonde car…… Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

SDRA objectif de la prise en charge ventilatoire En VAC l’effort inspiratoire non récompensé:⇧ les pressions transpulmonaires ⇒ VILI La désynchronisation ⇒ ⇧ le nombre cycles inspiratoires ⇒ ⇧la PEP intrinsèque ⇒ VILI Efforts musculaires entraînent une secrétion de cytokines ⇒ inflammation généralisée

SDRA objectif de la sédation Confort : analgésie et anxiolyse adaptation suffisante au ventilateur Thérapeutique : permettre des réglages « non physiologique », éviter le risque d’asynchronisme ⇩ consommation d’O2 Niveau: optimale = minimale efficace pour éviter les curares et les VILI rendre possible la curarisation Optimale ne veut pas dire maxiamale et l’on doit des la phse aigue Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

SDRA niveau de sédation (Kallet R et al Respir Care. 2001;46:1024-37) « Un haut niveau de sédation est souvent nécessaire pour traiter la détresse respiratoire et la désynchronisation patient-ventilateur, la ventilation protectrice est une priorité » (Kallet R et al Respir Care. 2001;46:1024-37) Sédation optimale du SDRA = sédation profonde? Faire ici les commentaires sur le Pb de VM à petit volume qui augmente le niveau de sédation parce que + difficile àsupporter que les autres…….

SDRA niveau et agents de la sédation Analyse secondaire d’un sous groupe de l’ARDS network 61 patients 33 patients Vt = 6 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O vs 28 patients Vt = 12 ml/kg, pression plateau < 50 cm H2O Sédation : Niveaux de sédation, d’oxygénation et d’adaptation à la VM sont évalués et adaptés à intervalle régulier par infirmière ???? Pas de score d’évaluation de la sédation Agent de sédation : Lorazepam, midazolam Propofol Morphine, mepiridine et fentanyl Halopéridol Khan JM Crit Care Med 2005: 33; 766-771.

SDRA niveau et agents de la sédation Équivalence lorazépan (mg) Équivalence morphine (mg) Khan JM Crit Care Med 2005: 33; 766-771.

SDRA niveau et agents de la sédation Analyse secondaire d’un sous groupe de l’ARDS network 111 patients 53 patients Vt = 6 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O vs 47 patients Vt = 12 ml/kg, pression plateau < 50 cm H2O Sédation: Niveau de sédation ???? Pas de score d’évaluation de la sédation Agent de sédation: Midazolam Propofol Fentanyl Cheng IW Crit Care Med 2005: 33; 63-70

SDRA niveau et agents de la sédation Proportion de patients sous sédation en IV en continue pendant les 48 h après la randomisation Posologie totale d’agents sédatifs pendant les 48 h après la randomisation Cheng IW Crit Care Med 2005: 33; 63-70

SDRA niveau et agents de la sédation Conclusions des études Pas de différence de durée et de posologie de sédation entre les 2 stratégies ventilatoires Mais pas de score de sédation entre les 2 groupes: possible sursédation??? Cheng IW Crit Care Med 2005: 33; 63-70 Khan JM Crit Care Med 2005: 33; 766-771

SDRA niveau et agents de la sédation Étude de cohorte avant/après formation sur l’utilisation de ventilation protectrice chez des patients avec et sans ALI/SDRA SEDIC= 8 8-9=sédation profonde Wolthuis et al. Critical Care 2007 11:R77

Pas de différence en terme de besoin en agents de sédation SDRA niveau et agents de la sédation Pas de différence en terme de besoin en agents de sédation Morphine Midazolam Mais ils sont tous en sédation profonde Propofol Wolthuis et al. Critical Care 2007 11:R77

SDRA niveau et agents de la sédation Étude multicentrique, prospective, randomisée en double aveugle 56 patients avec SDRA (PaO2/FiO2< 150 mmHg) Vt = 6 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O Sédation sans curare vs sédation avec curare (cisatracurium) pendant 48 heures Sédation (midazolam + sufentanil) ⇨ Ramsay = 6 avec abolition de tout effort inspiratoire Pas de protocole de sevrage de la sédation, donner les raisons Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

SDRA niveau et agents de la sédation Arrêt curare Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

SDRA niveau de la sédation Au total sédation profonde (Ramsay 5-6 ou SEDIC = 8) avec abolition de tout mouvement ventilatoire ?? pendant la phase aiguë du SDRA (moment ou l’hypoxémie est maximum (48 à 72 heures))* *Michael JR et al Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818-824

SDRA agents de la sédation Les agents de sédation les plus utilisés sont l’association d’un morphinique (morphine, sufentanil et fentanyl) à un hypnotique (benzodiazépine (midazolam) et/ou propofol et/ou kétamine?)

SDRA et Curares

Utilisation des curares au cours du SDRA SDRA et curarisation Utilisation des curares au cours du SDRA 98% des patients ventilés au moins 1 fois (Hansen-Flashen JAMA 1990) 25% des 902 patients « NIH ARDS Network » (N Engl J Med 2000;342:1301–8) 38% des SDRA (231 pts) vs 9 % sans SDRA (5183 pts) (Arroliga Chest 2005) Voir avec le texte Laigneau

accord fort des experts Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22 SDRA et curarisation «Une sédation optimale (minimale efficace) pouvant s’avérer suffisante, la curarisation ne doit pas être systématique au cours de la ventilation mécanique du SDRA   » accord fort des experts « Le recours à la curarisation peut être nécessaire, notamment à la phase initiale du SDRA, pour améliorer l’oxygénation ou si la sédation jugée optimale s’avère insuffisante pour permettre une bonne adaptation patient ventilateur  » Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

accord faible des experts Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22 SDRA et curarisation « Les curares peuvent également être employés s’ils contribuent à limiter la pression de plateau en dessous de 30 cmHO2 , notamment lorsque ni la PEP ni le volume courant ne peuvent être diminués » accord faible des experts Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22 SDRA et curarisation facilitation de la ventilation amélioration de l’hématose diminuer les VILI Faciliter la VM est le principal argument mais pas le plus pertinent est les 2 autres sont sûrement les plus important Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

SDRA et curarisation Effets des curares sur l’oxygénation et la mécanique ventilatoire Références N Types d’étude lieu terrain Curare étudié Durée Effets sur O2 Bishop 1984 9 NRNC Réa 4 ALI 5 SDRA Pancuro. Bolus Coggeshall 1985 1 Cas 1 SDRA Boli  Brismar1985 20 Bloc 20 pn sains ? Hedenstiesma 1985 6 6 pn sains Conti 1995 13 9 ALI 4 SDRA Tokics 1996 10 10 pn sains Lagneau 2002 102 Randomisée contrôlée 102 ALI Cis-atrac. 2 h Gainnier 2004 56 56 SDRA 48 h

102 pts détresse respiratoire (PaO2/FiO2< 200mmHg) SDRA et curarisation Étude ouverte randomisée comparant 2 niveaux de curarisation pendant 2 H 102 pts détresse respiratoire (PaO2/FiO2< 200mmHg) Groupe 1 TOF = 0/4 (n=52) Groupe 2 TOF = 2/4 (n=52) Avant T0 T2h Pplt (cm H2O) 29,1 28,5 P<0,01 27,7 26,4 P<0,01 26,6 P<0,02 PaO2/FiO2 126 136 P<0,01 141 P<0,01 134 152 P<0,01 PaCO2 44,9 45,2 44,6 44,3 43,4 Lagneau F et al. Intensive Care Med. 2002 Dec;28(12):1735-41

⇨ Ramsay = 6 avec abolition de tout effort inspiratoire SDRA et curarisation Étude multicentrique, prospective, randomisée en double aveugle 56 patients avec SDRA (PaO2/FiO2< 150 mmHg) Vt = 6 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O Sédation sans curare vs sédation avec curare (cisatracurium, TOF = 0/4) pendant 48 heures Sédation (midazolam + sufentanil) ⇨ Ramsay = 6 avec abolition de tout effort inspiratoire Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

SDRA et curarisation Arrêt curare Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

SDRA et curarisation Arrêt curare Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

SDRA et curarisation Arrêt curare Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

Pronostic SDRA et curarisation 10 (35,7) 17 (60,7) 13 (46,4) 18 (64,3) Groupe curare (n = 28) Groupe contrôle Valeur p Mortalité 28 j après l’inclusion,n (%) 10 (35,7) 17 (60,7) 0,061 Mortalité 60 j après l’inclusion,n (%) 13 (46,4) 18 (64,3) 0,18 Mortalité en réanimation,n (%) 20 (71,4) 0,057 Curare = NO???? Gainnier et al. Crit Care Med 2004 32:113-119

SDRA curarisation et inflammation Étude multicentrique, prospective, randomisée en double aveugle 36 patients avec SDRA (PaO2/FiO2< 200 mmHg) Vt = 4 à 8 ml/kg, pression plateau < 30 cm H2O Sédation sans curare vs sédation avec curare (cisatracurium TOF = 0/4) pendant 48 heures Sédation (midazolam + sufentanil) ⇨ Ramsay = 6 avec abolition de tout effort inspiratoire Curare = NO???? Forel et al. Crit Care Med 2006 34: 2749-57

SDRA curarisation et inflammation Évolution des concentrations alvéolaires et sériques d’interleukine 1, 6 et 8 avant et après curarisation ou placebo administré pendant une période de 48 heures Curare n=18 Contrôle n=18 Contrôle n=18 Curare n=18 P< 0,005 P< 0,037 P< 0,041 P< 0,038 Concentrations alvéolaires (pg/ml) Concentrations sériques (pg/ml) Curare = NO???? P< 0,017 NS Forel et al. Crit Care Med 2006 34: 2749-57

L’impact sur le pronostic est en cours d’évaluation (ACURASYS) SDRA curarisation L’utilisation des curares (cisatracurium) pendant 48 h à la phase précoce des patients en SDRA associé à une stratégie de VM protectrice s’associe à une amélioration de l’oxygénation et une réduction de la réponse inflammatoire (diminution des VILI ?) Curare = NO???? L’impact sur le pronostic est en cours d’évaluation (ACURASYS) Papazian L Réanimation 2007; 16: 88-95

SDRA sevrage de la sédation Quand arrêter la sédation profonde?

? 2/3 du temps SDRA sevrage de la sédation Quand arrêter la sédation profonde? Stabilisation amélioration désescalade ? VM conventionnelle VM protectrice Extubation Sevrage VM Sédation profonde +/- curarisation Sédation « modérée »Ramsay 2-3 Sédation «intermittente » 2/3 du temps Sessler CN Crit Care Med. 2005 ;33:S209-16

SDRA sevrage de la sédation Guérison de la maladie sous jacente PaO2  60 mmHg avec PEP entre 5 et 10 cm H2O et FiO2  50 % Stabilité hémodynamique sans catécholamine Pas d’acidose ventilatoire Sédation sans curare a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine MacIntyre NR et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support Chest. 2001;120:375-396

SDRA sevrage de la ventilation mécanique Sédation profonde Phase de récupération: Essai de ventilation en VSAI Phase de repos en VAC Sédation modérée (Ramsay 2-3) Haut niveau de VSAI: 15-20 cm H2O au dessus 5 cm H2O PEP avec FiO2 = 50% entre 06:00 et 19:00 Phase de repos en VAC durant la nuit Sédation intermittente Bas niveau de VSAI: 5-10 cm H2O au dessus 5 cm H2O PEP avec FiO2 = 50% Peut rester plus de 24 h en VSAI Arrêt sédation Ventilation spontanée: CPAP = 5 cm H2O avec FiO2 = 50% Peut être extubé après 2 h de CPAP Kallet R et al Implementation of a low tidal volume ventilation protocol for patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome. Respir Care. 2001;46:1024-37

Sédation d’un patient ayant un SDRA Conclusion But de la sédation Sédation confort Sédation thérapeutique: Correction des désordres physiologiques Limiter les « VILI » Sédation profonde optimisée à la phase aiguë évaluée quotidiennement L’utilisation des curares est un adjuvant important dont les bénéfices restent encore à démontrer en terme de mortalité