LA TUBERCULOSE PULMONAIRE IFSI-08/06/05

PLAN EPIDEMIOLOGIE PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE AUTRES FORMES CLINIQUES PREVENTION

I) EPIDEMIOLOGIE

Un peu d’histoire… Tuberculose existe depuis 120 siècles XIXème siècle: découverte du bacille tuberculeux (1882) XXème siècle: régression de l’incidence de la maladie avec le développement de l’hygiène 1950: apparition des antibiotiques (streptomycine++)

EPIDEMIOLOGIE (1) Bactérie = bacille de Koch (BK) = Mycobacterium tuberculosis, M. africanum ou M. bovis Tropisme respiratoire Maladie contagieuse à transmission interhumaine (respiratoire / toux, parole, éternuement) gouttelettes de 1 à 5µ en suspension (patient bacillifère)

EPIDEMIOLOGIE (2) Homme = réservoir naturel intensité toux Risque contamination fonction de expectoration 30 à 65 % (famille) durée de l’expo 0,2% (contact peu étroit) Risque de maladie en cas d’infection : 5 à 10% (adulte) + élevé chez l’enf (43% avt 1 an, 24% entre 1 et 5 an)

EPIDEMIOLOGIE (3) Incidence: 10/100000 (Amérique du Nord) 50/100000 (Pays de l’ex-URSS) 300/100000 (Afrique sub-saharienne) Incidence en France: 10,8 cas pour 100000 habitant (2001) stable depuis 1997 ( / 1970) Incidence accrue avec le niveau de pauvreté et l’incidence de l’infection par le VIH

EPIDEMIOLOGIE (4) Homme > Femme Age médian 44 ans Sujets âgés (réactivation endogène) Sujets jeunes (Risque x 8 sujets en provenance d ’un pays d’endémie tuberculeuse) 5ème cause de décès par maladie

II) PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE

PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (1) 1er contact avec le bacille Déposition alvéolaire de quelques bacilles = chancre d’inoculation (foyer primaire) Multiplication dans les macrophages alvéolaires après phagocytose puis drainage vers le ganglion hilaire satellite puis dissémination (foyers IIaires) Mise en place d’une réponse à médiation cellulaire Accumulation de cellules monocytaires d’allure épithélioïde avec couronne de lymphocytes et nécrose caséeuse

PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (2) Primoinfection latente = Virage tuberculinique isolé, le plus svt (2 à 10 semaines après le contact) Première IDR Deuxième IDR (3 mois plus tard) Négative (<5 mm)  10 mm  5 mm augmentation de diamètre > 10 mm

PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (3) Primoinfection patente = primoinfection symptomatique + virage tuberculinique : - respiratoire : atteinte gangliopulmonaire radiologique, toux, (fièvre, AEG) - digestif: diarrhée fébrile - cutanée : erythème noueux - occulaire : kératoconjonctivite

PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (4) Radiographie de thorax: nodule pulmonaire (chancre d’inoculation) + ADP satellite A posteriori: calcification du chancre ou de l ’ADP dilatation de bronches / compression par ADP Vérifier absence de BK dans l ’expectoration + absence de signes de tuberculose-maladie

PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (5) Traitement de la primoinfection latente - indications :  enfant de moins de 15 ans  adulte immunodéprimé ou devant recevoir un ttt IS  chez l’adulte traitement uniquement si cas découvert dans le cadre du dépistage autour d’un cas  Séquelles tuberculeuses sans signes locaux ou généraux (pas de notion de ttt par association d’antituberculeux, baisse de l’immunité)

PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (6) - traitement : isoniazide 5 mg/kg/j pdt 9 mois isoniazide 5 mg/kg/j + rifampicine 10 mg/kg/j pdt 3 mois Traitement de la primoinfection patente idem tuberculose-maladie

III) TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE = TUBERCULOSE IIAIRE

GENERALITES Localisation pulmonaire: la plus fréquente, 80% des cas Circonstances de découverte: - Signes généraux - Signes pulmonaires - Signes extra-pulmonaires - Fortuite

PHYSIOPATHOLOGIE A partir du foyer primaire et du ou des foyer(s) secondaires, dans les régions supérieures et postérieures (P partielle élevée en O2) ramollissement du caséum fistulisation à l’arbre bronchique cavernes (nbx BK viables) dissémination bronchogène

CLINIQUE Signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement, sueurs nocturnes, fébricule Toux ± expectoration Hemoptysie Dyspnée Douleur thoracique Manifestations extra-respiratoires Examen physique pauvre (sauf pleurésie ou pneumonie)

TESTS CUTANES TUBERCULINIQUES (1) IDR 0,1 ml de tuberculine intradermique face antérieure de l’avt-bras, lecture à 72 h = réaction d’hypersensibilité retardée (afflux de lymphocytes + macrophages) papule indurée, érythémateuse  phlyctène

TESTS CUTANES TUBERCULINIQUES (2) Interprétation de l’IDR fonction - ATCD (tuberculose, PIT) - statut vaccinal - état immunitaire Négative < 5 mm Positive  5 mm IDR faussement négative : erreur technique, trop précoce, personnes âgées, anergie (VIH…)

IMAGERIE Radio de thorax et scanner thoracique : - nodules - infiltrats - cavernes Localisation dans les lobes supérieurs et segment supérieurs des lobes inférieurs

Radiographie de thorax

Scanner thoracique

IMAGERIE Lésions séquellaires : - lésions excavées - calcifications parenchymateuses - fibroses rétractiles - emphysème paracicatriciel

BACTERIOLOGIE Mycobacterium tuberculosis dans une expectoration = diagnostic expectoration Prélèvements tubage gastrique fibroscopie bronchique Examen direct: coloration de Ziehl-Neelson BAAR + 1 fois/2

BACTERIOLOGIE Culture (identification des mycobactéries) + antibiogramme - Milieu de Löwenstein (3 à 5 semaines) (solide) - Technique de Bactec® (1 à 2 semaines) (liquide) - Antibiogramme / repiquage des cultures (2 mois) PCR (amplification genomique) identification si examen direct +

AUTRES EXAMENS Histologie :  granulome épithélioïde (gigantocellulaire sans nécrose caséeuse) = pathognomonique  biopsies bronchiques, transbronchiques, pulmonaires  foie, MO, ggl, séreuses +++ Biologie : sd inflammatoire, absence de polynucléose

DIAGNOSTIC Preuve bactériologique ou histologique (1/2) Faisceau d’arguments (1/2) - épidémiologique - clinique - radiologique  cultures positives dans 90% des cas

TRAITEMENT (1) Isoler le patient bacillifère (présence de BAAR à l’examen direct) pendant les 15 1ers jours de traitement Utilisation du masque « canard »

TRAITEMENT (2) Quadrithérapie (2 mois) - Isoniazide (INH) 5 mg/kg - Rifampicine (RMP) 10 mg/kg - Pyrzinamide (PZA) 25 mg/kg - Ethambutol (EMB) 20mg/kg Bithérapie (4 mois) Rifater® Rifinah ®

TRAITEMENT (3) Une prise unique / 24 h Femme enceinte ou insuffisance hépatique ou hyperuricémie sévère non contrôlée: - trithérapie 3 mois (INH+RMP+EMB) - bithérapie 6 mois (INH+RMP) Adaptation - fonction de la résistance - fonction du terrain sous-jacent (VIH…)

TRAITEMENT (4) Surveillance - observance: interrogatoire, sécrétions rouges (RMP), élévation de l’urée (PZA) - tolérance: interrogatoire, bilan hépatique hebdomadaire, examen ophtalmologique (EMB), examen neurologique (INH) - efficacité : fièvre,  toux,  poids, BK- interactions médicamenteuses avec la RMP (puissant inducteur enzymatique) !

TRAITEMENT (5) Complications : - allergiques type urticaire : accoutumance médicamenteuse -  transaminases 3 à 6 N : arrêt du PZA > 6 N : arrêt du traitement 48 h puis reprendre INH à ½ dose (bilan hépatique normalisé) -  uricémie habituelle (pas de traitement sauf symptômes)

IV) AUTRES FORMES CLINIQUES DE TUBERCULOSE

MILIAIRE TUBERCULEUSE (1) Généralités : - Forme rare, sévère - Dissémination hématogène rapide du bacille (bacillémie initiale ou érosion vasculaire) Clinique : - signes généraux+++ - toux, dyspnée Radiographie de thorax : Micronodules disséminés (0,5 à 2 mm) : aspect en grain de « mil »

MILIAIRE TUBERCULEUSE (2) Biologie : le + svt: absence de BAAR à l ’examen direct et en culture Anapath++ - biopsies bronchiques (granulomes) - biopsies hépatique ou médullaire +++ Extension: localisations extra-pulmonaires (hépatique, ostéoarticulaire, urogénitale, oculaire, méningée, laryngée…)

MILIAIRE TUBERCULEUSE (3) Traitement : idem tuberculose, à mettre en route rapidement corticothérapie en cas de dyspnée + hypoxémie Evolution : le plus souvent favorable risque de SDRA pb des localisations méningée et médullaire osseuse

AUTRES ATTEINTES PULMONAIRES Pneumonie tuberculeuse : - ensemencement massif du parenchyme à partir d’un foyer excavé - forme grave, bacillifère et trompeuse - diagnostic évoqué en l ’absence d’amélioration sous traitement antibiotique banal SDRA exceptionnel

LOCALISATIONS EXTRA-PULMONAIRES (1) Séreuses : - atteinte pleurale (10 à 15% des cas) effraction plèvre / foyer parenchymateux sous-pleural liquide sérofibrineux, exsudatif, lymphocytaire, avec rares BK, follicules au niveau de la plèvre) - pyothorax tuberculeux ouverture dans la plèvre d ’une cavité tuberculeuse - péricardite tuberculeuse

LOCALISATIONS EXTRA-PULMONAIRES (2) Tuberculose ganglionnaire : - ADP périphériques chroniques  AEG biopsies avec culture - ADP profondes

LOCALISATIONS EXTRA-PULMONAIRES (3) Hépatique Rénale Urogénitale (uretère, épididyme, trompes, utérus) Méningée ou méningocérébrale Iléale ou iléocaecale Stomatologique et ORL Os et articulations : Mal de pott (spondylodiscite tuberculeuse) Médullaire

V) PREVENTION

MESURES PREVENTIVES Isolement des sujets bacillifères les 15 1ers jours de traitement Ttt de tous les cas de tuberculose confirmés Chimioprophylaxie Vaccination / BCG

VACCINATION Injection de Bacille de Calmette et Guérin Diminution de l’incidence de la tuberculose de 50% et du risque de méningite ou miliaire tuberculeuse de 80% Durée de protection : 15 ans Voie intradermique Obligatoire en France avant 6 ans ou entrée en collectivité Réaction locale Pas de revaccination (même si IDR -)

AUTRES MESURES Maladie à déclaration obligatoire (DDASS) depuis 1964 Prise en charge à 100% Dépistage dans l’entourage (cercles concentriques) examen clinique, IDR et radiographie de thorax