CANCER DE PROSTATE

EPIDEMIOLOGIE 1er cancer de l ’homme après 50 ans 2ème cause de mortalité par cancer en France Incidence: 35/100.000 40000 nouveaux cas/an en France 10000 morts/an Aucun symptôme d ’appel au stade curatif

FACTEURS DE RISQUE Age: < 0,01% avant 40 ans 1% entre 40 et 60 ans 12% entre 60 et 80 ans Formes familiales: 20% Héréditaires: 3 hommes du 1er degré cancer sur 3 générations 2 atteints avec âge < 55 ans Gènes: chromosome 1 (3 loc.) et X Origine ethnique: afro-américains Alimentation: régime riche en graisses saturées effet bénéfique des isoflavones, Vit D et E Facteurs hormonaux

HISTOLOGIE Adénocarcinome = 90% zone périphérique: 70% centrale: 10% transition: 20% Lésions multiples = 85% Hétérogènes grade tumoral (Gleason) de 1 à 5 score = somme des 2 grades (2 à 10) bien différencié: 2 à 4 moyennement différencié: 5 à 6 peu ou non différencié: 7 à 10  corrélé au volume tumoral et facteur pronostique

EXTENSION Loco-régionale: pénétration capsulaire: atteinte graisse péri-prostatique atteinte des vésicules séminales apex, col vésical rectal: rare Ganglionnaire: obturateur, iliaque externe puis primitif Métastases: osseuses (++++) hématogène bassin, rachis, côtes,sternum pulmonaires: rares

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Anomalie du TR: VPP: 25% Elévation du PSA: présent en faible quantité dans le sérum  volume prostatique transitoire si infection ou trauma cancer de prostate le TR ne modifie pas le taux normale: 4 ng/ml Anomalie Rx ou biologique Découverte sur copeaux de résection Dépistage (+++)

52 ans sans ATCD PSA = 5,2 ng/ml ECBU stérile A- TR B- PSA libre C- PSA de contrôle dans 6 mois D- PSA dans 1 an E- Biopsies de prostate sans attendre

PSA de contrôle 6 mois plus tard TR: cancer de prostate T3 PSA = 50 ng/ml Scinti. Osseuse: métastases Survie moyenne: 3 ans

79 ans. Bon état général. Troubles mictionnels modérés. TR non suspect 79 ans Bon état général Troubles mictionnels modérés TR non suspect PSA = 11 ng/ml Contrôle du PSA dans 6 mois Biopsies de prostate immédiates Traitement des troubles mictionnels Vous n ’auriez pas dû doser le PSA Surveillance simple

Biopsies de prostate Anti-androgène en monothérapie Mauvaise tolérance du traitement hormonal Traitement intermittent PSA à 1 an: 10 ng/ml CAT ?

CONDITIONS DU DEPISTAGE Problème important de santé publique stade latent reconnaissable traitement efficace test(s) performant(s) test acceptable pour la population impact sur la survie coûts acceptables

FAUT-IL DEPISTER LE CANCER DE PROSTATE ? 40000 nouveaux cas/an 10000 morts guérison = stade localisé (2 à 3 ans) stade localisé = asymptomatique PSA et biopsies échoguidées de prostate

PSA Marqueur prostatique non spécifique normale  4 ng/ml totale, libre ou liée rapport PSA libre/total

BIOPSIES ECHOGUIDEES Voie transrectale ambulatoire antibioprophylaxie préparation rectale 10 à 14 biopsies (plus ne sert à rien)

OPPORTUNITE DU DEPISTAGE recommandation ANAES (1998): pas de dépistage de masse et le patient….. entre 50 et 70 ans: 20% PSA > 4 ng/ml 25% cancer si PSA entre 4 et 10 ng/ml 17% si PSA entre 3 et 4 ng/ml

PSA TOTAL OU LIBRE ? PSA libre non validé en 1ère intention (ANAES) 20 à 30% de biopsies évitées (spécificité) mais 5 à 10% de cancers non détectés (sensibilité) Double le coût (18,90  37,80 €) En 2ème intention par l ’urologue si biopsies négatives et forte suspicion clinique (recommandation nationale)  PSA total reste la référence

CONDITIONS DU DEPISTAGE Problème important de santé publique stade latent reconnaissable traitement efficace test(s) performant(s) test acceptable pour la population impact sur la survie coûts acceptables 

RECOMMANDATIONS AFU Diagnostic précoce entre 50 et 70 ans: celui qui en fait la demande celui a qui on en a expliqué l’intérêt jamais si espérance de vie < 10 ans avant 50 ans si prédispositions génétiques: 3 hommes atteints 1er degré cancer sur 3 générations 2 atteints avec âge < 55 ans

BIOPSIES NEGATIVES 75% des cas PSA entre 4 et 10 ng/ml et absence de PIN: 2ème série de biopsies = 10% sont positives si négatives = surveillance PSA PIN ou PSA > 10 ng/ml ou  régulière: faire nouvelles biopsies tous les 2 mois PSA 2 ng/ml et TR normal: PSA tous les 2 ans

69 ans aucun ATCD aucun TM PSA = 7 ng/ml TR normal Surveillance Prostatectomie radicale Radiothérapie conformationnelle Curiethérapie

Principes de traitement Cancer cliniquement localisé Prostatectomie radicale (+++) Curiethérapie (++) uniquement si bon pronostic Radiothérapie externe Ultrasons focalisés (CI chirurgie ou curie) Cancer localement avancé Radio-hormonothérapie Cancer métastatique hormonothérapie

Prostatectomie radicale Voie ouverte, coelioscopique (robotisée ou non)

Curiethérapie prostatique 160 Gy 240 Gy U 140 Gy DOSIMÉTRIE SUR ÉCHOGRAPHIE

Radiothérapie externe conformationnelle

Ultrasons focalisés (Ablaterm™)