Pathologie tumorale colo-rectale: Épidémiologie et dépistage J. Bellanger

Le cancer colo-rectal Cancer digestif le plus fréquent 35000 à 38 000 nouveaux cas/ an >90% formes sporadiques rôle des facteurs alimentaires ? rôle des facteurs prédisposants génétiques ? rare avant 50 ans 70% dans le côlon gauche 60 à 80% des CCR en Europe sont liés à la dégénérescence d’un polyadénome

Coût du traitement d’un cancer du côlon avec les nouveaux traitements 15 000 décès / an (INVS, 2003) 80 A320 / an ( 5 000 décès / an par accident de la route) Coût du traitement d’un cancer du côlon avec les nouveaux traitements > 40 000 €

Amélioration du pronostic du CCR Diagnostic précoce devant sémiologie digestive Progrès de la prise en charge chirurgicale Apport de la chimiothérapie dans les stades N+ et M+ (T2N0?) Prophylaxie primaire ??? DEPISTAGE survie des stades A diminution de 90% de la mortalité par CCR chez les patients surveillés après polypectomie

Polype adénomateux colo-rectal 1/3 de la population Française de plus 65 ans est porteuse de polypes Adénome avancé: Taille >1cm Contingent villeux>25% DHG ou pTis ou n>3 10 ans Adénome plan??? 60 à 80% des CCR en Europe sont liés à la dégénérescence d’un polyadénome

Les polypes colo-rectaux Aspects endoscopiques: Pédiculés Sessiles Plans

Les polypes colo-rectaux: Aspects histologiques polyadémome (80%) : tubuleux, tubulo-villeux, villeux, «serrated » hyperplasique hamartomateux

Lésions néoplasiques superficielles colo-rectales: aspects histologiques DHG ou Kis ep m1 m2 m3 sm1 sm2 sm3 Lp mm Kc Intra muqueux Sm sup Sm moy Sm pro T1 musculeuse Risque N+: 0% 0 – 1% 6 – 25%

Colon: lésion invasive (smx) selon aspect et taille 94% Gg+: sm1 0,1% sm2 6% sm3 14% 0-II a 0-II b 0-II c 1mm 0-III !! D’après Kudo, Gastrointestinal endoscopy, 2002

Petits polypes et lésions de haut grade Butterly LF, Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2006

Le problème des polypes plans initialement décrit au Japon on les retrouve que si on les cherche: lésion plus large que haute souvent < 1cm plus grande fréquence de DHG (?) rôle péjoratif du caractère déprimé (Kc) plus fréquent dans le côlon droit (?) Dis Colon Rectum, 2005; Clin Gastrol Hépatol, 2005 Ont-ils une incidence sur l’épidémiologie du cancer colique en France??

Les endoscopistes Japonais reconnaissent mieux les polypes plans que les endoscopistes US Les polypes plans existent en UK (1/1000)

Quelle est l’incidence des polypes plans en France ?? Mal connue PREVALENCE ET PROFIL ANATOMO-CLINIQUE DES ADENOMES PLANS COLO-RECTAUX DANS UNE SERIE FRANÇAISE, ETUDE PRELIMINAIRE, Gastroentérologie Clinique et Biologique 2001 17% des polypes 29% de tous les adénomes de la série taille moyenne 4 mm (2 - 10) 47% adénome non plan associé 2 adénocarcinomes Smx

Les polyposes digestives Polyadénomatose familiale (PAF) > 100 polyadénomes CR (formes atténuées) autosomique dominante (Chromosome 5) mutation gène APC (MYH) 100% dégénérescence CCR 1% des CCR Dépistage familial Autres: Peutz Jeghers (hamartomes, SK 11) Juvénile

Le syndrome du cancer colique familial (HNPCC) Σd Lynch I (colique) Σd Lynch II (colique et extra colique) 1 à 5 % des CCR Mutations génétiques (hMLH1, hMSH2, …) Dépistage familial Critères d’Amsterdam élargis: (spécificité) 3 cas HNPCC sur au moins 2 générations successives 1 sujet relié aux 2 autres par lien 1er degré 1 cas avant 50 ans Critères de Bethesda: (sensibilité) Cancer colorectal avant 50 ans. 2 tumeurs du spectre large HNPCC synchrones ou métachrones chez un même patient quel que soit l’âge. Cancer colorectal avec histologie évocatrice, diagnostiqué avant 60 ans. 2 cancers du spectre large HNPCC chez 2 apparentés au 1° dont l’un à moins de 50 ans. 3 cancers du spectre large chez 3 apparentés au 1° ou 2°quel que soit l’âge.

Survie globale à 5 ans : 50 à 55% Évolution de la mortalité pour les principales localisations de cancer, France, 1950-2000. Survie globale à 5 ans : 50 à 55% Hill C. Bull Cancer 2005; 92: 7-11

Dépistage du CCR: sujets à risque très élevé PAF (famille) Test génétique + ou ? RScopie tous les 2 ans de la puberté à 40 ans HNPCC (sujet /famille) Coloscopie tous les 2 ans (extra digestif) Peutz Jeghers Sujet/famille Coloscopie tous les 2-3 ans à partir de 18 ans Juvenile

Dépistage du CCR: sujets à risque élevé ANAES, 2004 ATCDT personnel de CCR C Espacement du rythme après 3 Colo N Arrêt si E vie<10 ans ATDCT familial de CCR /ATV>1cm 1er degré < 60 ans 45 ans ou – 5 ans cas index Adénome et: Non avancé n<4 Exérèse totale sinon A+23 Sauf si exérèse incomplète ou >CIM Année + 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C + C !

Population générale: risque moyen Dépistage du CCR Population générale: risque moyen Le dépistage « de masse » « La santé n’a pas de prix mais elle a un coût » (M. Rocard, Premier Ministre) «  Sur 10 000 patients asymptomatiques de plus de 50 ans, 50 ont un CCR, 600 à 1000 un adénome avancé  » (J. Faivre, PUPH)

Propriétés du test idéal de dépistage Doit permettre de diminuer la mortalité du CCR Sensible et spécifique Efficacité / coût favorable Facilement applicable Participation élevée Répétable dans le temps Simple Sans risque iatrogène Reste à trouver……….

Dépistage du cancer colorectal Guidelines 2006 de l’ASGE de 50 ans…à 75 ans Modalité à privilégier Coloscopie totale tous les 10 ans Gastrointest Endosc 2006;63:546-57

Dépistage par coloscopie: Lieberman et al. N Engl J Med 2000;343:162 - 68 N= 3121 50-75 ans Pas de polypes 46,2% Polypes non adénomateux 3.8% Polype hyperplasique 12,5% Adénome tubuleux <10mm >10mm 27% 5% Adénome villeux 0.8% 2.2% DHG 0.4% 1.3% ≥Sm1 1%

Dépistage de masse du CCR Recherche de sang dans les selles Hémoccult (Autres) Rectosigmoïdoscopie (!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!) Lavement baryté Coloscopie virtuelle Vidéo endoscopie VCE Aero-scop Coloscopie à partir de 50 ans tous les 10 ans

Dépistage du CCR en France Population générale: risque moyen Décision aux JFPD 2005 Hémoccult II tous les deux ans à partir de 50 ans « programme de dépistage organisé » participation> 50% lecture centralisée 

Publication au Journal Officiel du 21/12/2006   Publication au Journal Officiel du 21/12/2006 Annexe au Journal Officiel du 21/12/2006 Circulaire 37 (DGS/SD5A/2007/37) Calendrier de généralisation du dépistage du cancer colorectal Liste des laboratoires participant au dépistage Modalités d'information des professionnels de santé et du grand public Liste des départements déjà retenus pour le dépistage Questionnaire pour le nouveau dossier de candidature Journal Officiel du 21/12/2006 complet +14 JF Bretagne, DDW, 2006

Hemoccult II: résultats Héme Taux de positivité [Bourgogne (F), Nottingham (UK), Funen (DK)] : 1 à 2% Lieberman et al. N Engl J Med 2001;345:555-60 Dépiste 50% des CCR et 20% à 30% des adénomes > 1cm Si test positif: 1 Kc chez 10% 1 adénome avancé chez 30% Test individuel orienté !!

Essais randomisés Réduction mortalité CCR 16%

Efficacité du test Hémoccult™ Essais contrôlés en Europe Risque de décès par cancer colorectal Pays Danemark1 Angleterre2 France3 Suivi (ans) 13 11,7 11 Groupe dépistage ITT 0,82 (0,69 -0,97) 0,87 (0,78 -0,97) 0,84 (0,71 -0,99) Participants au dépistage 0,70 (0,58- 0,85) 0,73 (0,57- 0,90) 0,67 (0,56- 0,81) 1 Jǿrgensen et al. Gut 2002 2 Scholefield et al. Gut 2002 3 Faivre et al. Gastroenterology 2004

FOBT: alternatives Test immunologique 65% 33% 22% Globine ( Magstream®) Morikawa, 2005 Launoy, Int J Cancer 2005 65% 33% 22% Tests positifs : 5,6% Spécificité : 94,6% Colo x 2 HémocII 17% ≈28% 50%

PreGenPlus Hémoccult 51,6% 12,9% 40,8% 14,1% 18,2% 10,8% Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population mutations APC, ras, p53, MSI (BAT 26), long DNA Imperiale TF,New Eng J Med, 2004 n=4400 2 tests + colo PreGenPlus x1 test Hémoccult x6 tests Cancers 16/31 51,6% 4/31 12,9% Cancers + Adénomes DHG 29/71 40,8% 10/71 14,1% Adénomes « avancés » 76/418 18,2% 45/418 10,8% Specificité =

Évaluation de l’activité endoscopique en France « Deux jours d’endoscopie en France »

Résultats (2004-2005-2006) 3000 endoscopistes ♯1 100 000 coloscopies /an Coloscopie normale 40% Polypectomie 30 à 35% 900 000 polypectomies 45% des polypes sont < 5mm

Deux jours d’endoscopie en France Principales indications: Dépistage 21% ATDCT familiaux 80%, FBT + 9%, souhait patients 15% TFI 16% Rectorragies 23% Surveillance post polypectomie 13% post CCR 5% Principaux diagnostics: Polypes CR 35% CCR 4% (n = 38 000) Diverticulose 24%

Deux jours d’endoscopie en France coloscopies de dépistage sont pathologiques 1 fois/2 (polype 6/10; Kc 2/100) coloscopie normale 1 fois sur 2 si indication TFI 0, 47 % accident hémorragie 0,8% perforation 0,07% anesthésie 0,05%

CONCLUSIONS: L’endoscopie est la référence diagnostique de la pathologie tumorale colo-rectale Sujets à très haut risque Sujets à haut risque Sujets symptomatiques Hémoccult + Règles strictes de bonne pratique Polypectomie 1 fois sur 3 2004

F Le dépistage de masse du CCR s’appuie sur la pratique de l’Hémoccult complétée par une coloscopie totale en cas de test + La coloscopie virtuelle n’a pas sa place dans le dépistage tant que son impact diagnostique et économique n’a pas été évalué.

1000 « coloscopies virtuelles de qualité » !!! Polypes plans 700 à 650 examens à répéter dans ?? ? polype< 5mm 300 à 350 coloscopies totales avec polypectomies ?? Combien de coloscopies??

Consultation (Interrogatoire et TR) Consultation + FOBT Consultation +FOBT+ Rectosigmoidoscopie Coloscopie Mais…. Le dépistage ne se conçoit que s’il est répété dans le temps… Critère de jugement à 10 ans efficacité coût Diminution de la mortalité par CCR Diminution du coût de traitement du CCR Diminution des index dans une sous population d’âge -direct et indirect -par rapport au traitement du CCR - Prix d’une année de vie gagnée sécurité Perforations coliques Irradiation multibarette?????

CTC :dépistage polypes CR Spécificité CTC 91 à 97% Sensibilité CTC >10mm: 48 - 100% 6-9mm : 30 - 95% <6mm : 14 – 86 % Mulhall BP, Ann Intern Med, 2005

Peut il y avoir une place pour la coloscopie virtuelle Compliance ?? Peut il y avoir une place pour la coloscopie virtuelle tous les 3 ans ??? n cancers « intervalle » coût de la stratégie

Comment améliorer les performances de l’endoscopie digestive???

Colonoscopic miss rates for right-sided colon cancer: a population-based analysis. Gastroenterology 2004 Entre 1997 -2001, 4920 cas de K colon droit 4% avaient eu une coloscopie 6 à 36 mois avant la chirurgie colique Reasons for failure to diagnose colorectal carcinoma at colonoscopy Endoscopy. 2004 6% de K non reconnus lors de la coloscopie - coloscopie incomplète - mauvaise préparation - mauvaise interprétation - non reconnaissance des lésions Ø 7mm DHG

Journées Francophones de Pathologie Digestive 2006 Fréquence des lésions néoplasiques colorectales omises lors de la vidéocoloscopie en 2005 : résultats d'une étude prospective multicentrique par doubles coloscopies réalisées par 2 opérateurs différents dans un ordre aléatoire D Heresbach (1); MG Lapalus (2); T Barrioz (3); D Coumaros (4); P Bauret (5); P Potier (6); D Sautereau (7); C Boustière (8); JC Grimaud (8); J See (9); C Barthélémy (10); PN d'Halluin (1); I Serraj (2); B Branger (1); T Ponchon (2); (1) Rennes (2) Lyon - (3) Poitiers (4) Strasbourg (5) Montpellier (6) Orléans (7) Limoges - (8) Marseille (9) Paris (10) Saint Priest en Jarez - FRANCE Journées Francophones de Pathologie Digestive 2006 La vidéocoloscopie méconnait dans 1% des cas un adénome avancé (>DHG) a une VPN de 83% pour le diagnostic de polyadénome

Clichés: Pr S. Chaussade, Hôpital Cochin, Paris Indigo carmin Adénocarcinome du côlon droit Clichés: Pr S. Chaussade, Hôpital Cochin, Paris

Meilleure connaissance des lésions endoscopiques Qualité de la préparation Colorations vitales ou électroniques Le temps passé à l’examen augmente la sensibilité (Barclay, New Engl J Med, 2006) Examen à la descente Segment par segment , en insufflation 6 à 11 minutes

Nouvelles méthodes endoscopiques

Vidéo Capsule Colique