LES ANGINES Quelques rappels… CURLIER Elodie 2006

Définition Inflammation aiguë du pharynx et/ou des annexes lymphoïdes Caractéristiques : Douleur pharyngée constrictive, spontanée, augmentée à la déglutition Associations possibles : Sg locaux (érythème, œdème) Sg régionaux (ADP satellites cervicales) Sg généraux (fièvre)

Rappel anatomique

Classification étiologique Angines non spécifiques Virales 60% Bactériennes 40% strepto 90% (SBHgpeA) autres germes 10% Angines spécifiques Angine de VINCENT association fuso-spirillaire (Fusobacterium necrophorum + Borrelia) Angines / Maladies infectieuses MNI Fièvre typhoïde (angine de duguet) diphtérie

Classification clinique Angines rouges érythémateuses éryhémato-pultacées Angines pseudo-membraneuses Mononucléose infectieuse MNI Diphtérie angines vésiculeuses Primoinfection herpétique Herpangine (virus coxsackie A) Adénovirus angines ulcéro-nécrotiques Angine de vincent Hémopathies (leucémies)

Angine érythémateuse

herpangine

diphtérie

LES COURS PROPREMENT DITS ! Et maintenant… LES COURS PROPREMENT DITS !

MONONUCLEOSE INFECTIEUSE (MNI)

MNI : Epidémiologie et physiopathologie Infection virale à EBV Ebstein Barr Virus EBV = herpesviridae Primoinfection svt inapparente, survenant dans l’enfance et conférant une immunité solide (80%) Latence du virus ds les Lymphocytes B Excrétion prolongée ds la salive D’où la transmission essentiellement salivaire (« Maladie des fiancés, maladie du baiser »)

MNI : Clinique Asthénie profonde, progressive et persistante Puis apparition d’une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée, qqx pseudo-membraneuse, avec œdème de la luette, purpura du voile du palais, voix nasonnée. Adénopathies douloureuses cervicales, occipitales, qqx axillaires et inguinales. Splénomégalie 50% cas Autres signes : conjonctivite, œdème palpébral, hépatomégalie, éruption cutanée (exanth morbiliforme) NB : la prise de PéniA entraîne ds 90% cas une éruption. Ø allergie ! Evolution favorable avec guérison spontanée en 3,4 semaines qqx phase de convalescence longue et asthéniante

MNI : Diagnostic NFS : hyperleucocytose, Sd mononucléosique (Ly activés hyperbasophiles) Cytolyse hépatique  ASAT ALAT Diagnostic sérologique MNI-test : mise en évidence des IgM spécifiques, test simple et rapide Recherche des anticorps spécifiques (IgM anti-VCA, Ig anti-EBNA)

MNI : Traitement Il n’y a pas de ttt antiviral spécifique de la MNI. Inutilité d’une ATB ! TTT symptomatique : repos, réduction des activités physiques. Indication d’une corticothérapie dans les formes avec gêne respiratoire ou troubles de la déglutition, liés à une tuméfaction amygdalienne importante.

Maladies malignes associées à EBV le lymphome de BURKITT Prolifération d’un clone tumoral de lymphocytes B, de localisation abdominale ou buccale. le cancer du nasopharynx Survient principalement en chine et chez les émigrants chinois. Incrimination de facteurs génétiques.

Après la MNI, une autre présentation angineuse pseudo-membraneuse : LA DIPHTERIE

Définition, épidémiologie et mode de contamination Toxi-infection due à un bacille : Corynebacterium diphteriae. Maladie très contagieuse. Contagion inter-humaine, directe, par l’intermédiaire des gouttelettes de salive émises par un malade, un convalescent ou un porteur sain. Gravité de l’infection liée a sa toxine (10% mortalité). Maladie rare ds les pays où la vaccination est généralisée, elle reste présente et grave ds de nombreux pays notamment en Europe de l’Est et les pays tropicaux.

La diphtérie se caractérise par une angine pseudo-membraneuse et un syndrome toxique général dû à la diffusion d’une exotoxine protéique, neurotrope, secrétée par les germes au niveau du pharynx.

Présentations cliniques : Angine diphtérique commune La diphtérie maligne Autres formes cliniques

ANGINE DIPHTERIQUE COMMUNE (1) Incubation : inférieure à 7 jrs Début insidieux avec : malaise général , fièvre autour de 38° dysphagie avec amygdales rouges , tuméfiées, recouvertes d’un enduit opalin. Après 48h : * fausses-membranes (FM) blanches, nacrées ou grisâtres, très adhérentes, envahissant les amygdales, les piliers du voile et la luette « en doigt de gant », rapidement reproductibles. * coryza séreux ou muco-purulent, uni ou bilatéral * adénopathies sous-maxillaires , douloureuses * signes d’imprégnation toxinique : pâleur, tachycardie

ANGINE DIPHTERIQUE COMMUNE (2) CAT : isoler le malade, rechercher un contact contaminant récent, rechercher une notion de vaccination antérieure, éliminer une MNI, réaliser un prélèvement pharyngé. TTT : sérothérapie immédiate (Sérum antidiphtérique très allergisant !) Seule l’injection de sérum anti-diphtérique en urgence prévient l’intoxination ! Evolution : Sous ttt précoce, régression de l’angine et évolution favorable. L’absence de sérothérapie fait redouter le passage à la forme maligne et/ou la survenue de complications.

ANGINE DIPHTERIQUE MALIGNE (1) Circonstances d’apparition : jeunes enfants non vaccinés sujets débilités (OH et immunodépression) et/ou conditions socio-économiques précaires. évolution défavorable de la forme commune par retard ou insuffisance de la sérothérapie Incubation : début brutal Clinique : Début * fièvre à 40 * douleurs pharyngées invalidantes * vomissements * AEG rapide * volumineuses ADP douloureuses * malade pale, adynamique.

ANGINE DIPHTERIQUE MALIGNE (2) Clinique : qq heures après * écoulement nasal séro-sanglant * voix nasonnée * dysphagie intense * FM épaisses, grisâtres, envahissant toute la gorge et le voile du palais * muqueuse sous-jacente oedématiée et hémorragique * haleine fétide Pronostic : évolution imprévisible, pouvant être fatale en quelques jours. TTT : ttt symptomatique Serothérapie ATBiothérapie : action sur les fausses-membranes corticothérapie si laryngite invalidante intubation ou trachéotomie si menace asphyxique

ANGINE DIPHTERIQUE MALIGNE (3) La sérothérapie permet la diminution des signes pharyngés mais des manifestations toxiniques peuvent persister. Une aggravation secondaire peut se manifester 7 jrs après le début de l’angine : c’est le SYNDROME PRECOCE DE MARFAN qui associe : tachyarythmie hypotension défaillance cardiaque globale, pouvant entraîner la mort par syncope (arrêt cardiaque) ou myocardite aiguë.

Autres formes cliniques : La diphtérie laryngée ou « croup » Plus fréquente chez l’enfant et le nourrisson associe toux rauque et voix éteinte, puis évolution vers une dyspnée laryngée avec bradypnée inspiratoire et épuisement respiratoire avec crises ashyxiques nécessitant intubation et qqx trachéotomie.

Complications : MYOCARDITE : PARALYSIES DIPHTERIQUES Complique les formes graves, souvent précoce. Clinique : tachycardie, arythmie, hypotension, assourdissement des bruits du cœur. ECG : troubles du rythme et de la repolarisation Aucune séquelle après TTT. PARALYSIES DIPHTERIQUES Paralysie vélo-palatine entrainant chez le nourrisson une gêne importante de l’alimentation. Paralysie de l’accomodation Paraplégie flasque Guérison sans séquelle après TTT

DIAGNOSTIC Diagnostic bactériologique : PRELEVEMENT PHARYNGE effectué à la périphérie des FM + écouvillonnage nasal. Examen direct et culture sur sérum de bœuf coagulé  recherche de bacille de Corynebacterium diphteriae. Diagnostic différentiel : MNI En pratique, devant une angine pseudo-membraneuse avec FM, MNI-test négatif, absence de Sd mononucléosique, érythème cutané, un contage éventuel  penser à une diphtérie, faire un prélèvement bactério pharyngé et surtout débuter la SEROTHERAPIE.

TRAITEMENT Maladie à déclaration obligatoire Mesures générales : . isolement respiratoire du malade (suspendu après 2 prélèvements négatifs). . lit et repos jusqu’à disparition des signes toxiniques. . surveillance de l’ECG SEROTHERAPIE : Neutralise la toxine diphtérique avant sa fixation sur les cellules 2000 à 5000 Ui/KG suivant le caractère bénin ou malin de la diphtérie. ATB : pénicilline ou macrolide active sur les fausses-membranes et donc le foyer pharyngé MAIS inefficace pour prévenir l’intoxination.

PROPHYLAXIE PROPHYLAXIE DES SUJETS CONTACTS Examen clinique (pharyngite?) prélèvements nez et gorge ttt éventuel (péni ou macrolide) si non vacciné : sérothérapie + vaccination VACCINATION anatoxine diphtérique (toxine diphtérique modifiée par la chaleur et le formol = vaccin inerte) injection SC ou IM obligatoire en France avant l’âge de 18 mois schéma de vaccination : M3, M4, M5 association avec les vaccins anti-tétanique, anti-poliomyelite et anti-coquelucheux. rappels entre M16 et M18, à 6 ans rappel conseillé, non obligatoire à 12 ans.

FIN DU CHAPITRE CONCERNANT LES ANGINES PSEUDO-MEMBRANEUSES …