Pharmacothérapie des addictions

Dépendance Addiction Tolérance Sevrage

Dépendance Addiction Comportement mal adapté Focalisation croissante sur recherche et consommation Négligence comportements alternatifs Perte de contrôle (automatisation)

Pharmacothérapie en addictologie Intoxication Sevrage Conduite addictive Séquelles Comorbidités

Pharmacothérapie des sevrages

Sevrage cannabis Symptômes fréquents Colère et agressivité Diminution de l’appétit Perte de poids Irritabilité Nervosité/Anxiété Impatiences Troubles du sommeil Rêves étranges moins fréquents Frisson Humeur dépressive Gêne épigastrique Tressaillements Sueur

Sevrage cannabis Pas de pharmacotherapie validée Etudes preliminaries avec bupropion valproate nefazodone lithium ∆9-THC p.o. serait efficace ! Haney et la., 2001; Haney et al., 2004; Haney et al., 2003, Bowen et al., 2005

Sevrage benzodiazépines Anxiété, humeur dépressive, léthargie Nausées, inappétence Troubles du sommeil, troubles de la concentration Céphalées, tremblements, frémissements, Vertiges Hypersensibilité tactile, douleur, photophobie, hyperacousies Douleurs musculaires, crispations Dépersonnalisation, déréalisation

Sevrage benzodiazépines Diminution simple  progressive par paliers de 10% toutes les 2 à 4 semaines adapter vitesse en fonction symptômes de sevrage Variante: réduire premiers 50% de façon plus rapide, p.ex. sur 2-4 semaines Variante: stabilisation sur plusieurs semaines à 50% dose initiale

Sevrage benzodiazépines Substitution/diminution Benzo demi-vie courte  demi-vie plus longue  confort  chance complétion sevrage également intéressant pour patients avec > 1 benzo Proposition: oxazépam élimination principalement par voie rénale profil d’interactions favorable demi-vie intermédiaire

Sevrage benzodiazépines Sevrage rapide voyages, projet de grossesse, situation professionnelle etc. de préférence en milieu hospitalier préférence à l’oxazépam Schémas fixo-fléxibles Eventuellement échelle CIWA-B

Sevrage benzodiazépines Sevrage abrupt Arrêt totalement et d’un seul coup de toutes les benzos Symptômes sevrage prévenus/traités avec autre type de produit A réserver aux situations de contrindication aux benzos Carbamzépine, valproat, trazodone, imipramine peuvent  succès procédure d’arrêt, mais non sévérité sevrage !

Sevrage alcool Troubles subjectifs : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie Troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension Troubles digestifs: anorexie, nausées, vomissements. Signes confusionnels : troubles concentration, mémoire Delirium tremens Convulsions

Pourquoi l’oxazépam ? Potentiel d’abus bas Pas d’effet flash Demi - vie moyenne (5 à 20h) Pas de métabolites actifs durables Métabolisé par le rein

Sevrage alcool Evaluation CIWA 4 à 6 fois par jour Score CIWA-Ar < 8  Pas de traitement CIWA-Ar = 8 – 15  15 à 30 mg oxazépamSevrages graves Score CIWA-Ar > 15  6X50 à 75mg/jour (risque de DM) Diminution 30% possible dès le 2ème jour

Sevrage opiacés

Sevrage opiacés Dysphorie Anxiété Irritabilité Insomnie Inappétence Anorexie Nausées Vomissements Diarrhée Sudations Tremblements Tachycardie Hypertension Douleurs Spasmes Larmes Rhinorrhée Piloerection

Sevrage opiacés Début symptômes après environ 6 heures Pic après 24-32 heures Durée du syndrome : 7 - 10 jours

Sevrage à la méthadone Stabilisation (dose à laquelle le patient ne présente pas de symptômes de sevrage) Réduction de 5mg/jour Comédication souvent nécessaire Les derniers 20 - 30 mg sont les plus difficiles risque de rechute durant cette phase plus important

Sevrage par clonidine Stimulation des récepteurs 2-adrénergique Réduction de l’hyperactivité noradrénergique Suppression nausées, vomissements, diarrhée, transpiration Peu d’effet sur les spasmes musculaires, l’insomnie et le craving Difficile à réaliser en ambulatoire

Sevrage par topiramate

Résumé sevrage Alcool Benzo (oxazépam) Cocaïne Pas de recommandation Benzodiazépines Réduction lente (oxazépam) Cannabis Pas de recommandation Opiacés Méthadone Clonidine Topiramate

Pharmacothérapie addictolytique

Objectif: Réduction risques Pharmacothérapie addictolytique Objectif: abstinence Promotion abstinence Prévention rechute dans consommation Promotion changement Maintien changement Objectif: Réduction risques Promotion réduction risques (quantité, mode cons.) Prévention rechute dans consommation à risque Promotion changement Maintien changement

Addiction alcool Naltrexone Acamprosate Topiramate Cave: seulement Acamprosate enregistré par Swissmedic Obsolete: Disulfiram

Acamprosate Antagoniste NMDA Effet modeste mais consistant A proposer à tous au moment du sevrage Dose de 6 cps par jour soit 2 gr Prévoir durée 1 an; Cave compliance

Naltrexone Etudes animales particulièrement positives Etudes de laboratoire chez l’homme prometteuses particulièrement en cas d’antécédents familiaux Etudes cliniques USA: faible effet sur prévention rechute Cave: effet modeste sur l’abstinence, surtout  excès alcooliques Dosage 50mg/d, minimum 3 mois Cave hépatotoxicité à haute doses

Topiramate 50-300 mg Introduction prudente ! ES cognitifs Effet sur quantité, promotion abstinence, prévention rechute

Buts d’une substitution Rétention en traitement Pour une réduction … Réhabilitation des consommations parallèles des infections de la mortalité de la criminalité

« Milieu » Therapie Renforcement Renforcement Comportement Contexte Prise opiacé Prise opiacé Renforcement Renforcement

Substitution par méthadone

Héroïne vs méthadone Héroïne Méthadone Administration… intraveneuse orale Action… immédiate 30 minutes Durée d’action 3–6 h 24–36 h Euphorie premières 1–2 h aucune/peu Sevrage après 3–4 h après 24 h Kreek, 1973; 1976; 1987

Substitution méthadone Dose efficace souvent 80–100 mg/day Mais: Grandes variance

Consommations parallèles Dose méthadone et consommations parallèles 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Dose méthadone Consommations parallèles Dole et al., 1988

4 à 8 jours jusqu’au steady-state Introduction méthadone Jour 1 Jour 2 Jour 7 Dose initiale 30mg Ev. 5-20mg Max 60mg Max 80mg 2-4 heures Attention: 4 à 8 jours jusqu’au steady-state

Substitution par buprénorphine

Buprénorphine Hautement lipophile 25-50 plus puissant que morphine Agoniste partiel µ Antagoniste faible κ Mauvaise absorption orale

Buprénorphine Demie-vie 3-5 h Effet 24-48 h Longue occupation récepteurs μ Kreek, 2003

Buprénorphine Haute affinité récepteurs µ = difficile à déloger du récepteur Symptômes de sevrage difficile à inverser Effets agonistes non reversibles par naloxone Naloxone efficace si donné en premier, mais pas si administré après buprénorphine

« Désavavantages » Buprénorphine Prix Passage méthadone  buprénorphine problématique Contrôle de la prise

Overdose buprénorphine En combinaison avec benzodiazépines ou alcool Doses naloxone nécessaires: 10-30x celles pour overdose méthadone !

Méthadone vs Buprénorphine MMT basse dose = 20 – 35 mg MMT haute dose = 60 – 80 mg BMT basse dose = 2 – 4 mg BMT haute dose = 6 – 12 mg Etudes Patients Rétention Héroïne déclarée Urines cocaïne Urines opiacés Urines benzos Criminalité MMT dose flexible vs BMT dose flexible 6 837 MMT = MMT haute dose vs BMT basse dose 2 120 MMT basse dose vs BMT haute dose 121 (BMT) MMT haute dose vs BMT haute dose 5 449 Mattick et al., 2005

Substitution par héroïne

A ne pas confondre Prescription héroïne Légalisation héroïne

Substitution en CH 16.9.2005

Doses Rehm et al., 2001; Gschwend et al., 2004

Follow-up PROVE N=237 Rehm et al., 2001

Follow-up PROVE N=237 Rehm et al., 2001 Admission 6 mois 12 mois 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Admission 6 mois 12 mois 18 mois N=237 Rehm et al., 2001 Logement Scène drogues dernier mois Sans emploi Revenu illégal

Follow-up PROVE N=237 Rehm et al., 2001 0% 20% 40% 60% 80% 100% Admission 6 mois 12 mois 18 mois Héroïne illégale Cocaïne Rehm et al., 2001

Résumé tr. addictolytique Alcool Acamprosate Naltrexone Topiramate Cocaïne Pas de recommandation (ev. topiramate, Disulfiram) Opiacés Méthadone Diaphine Buprénorphine Cannabis Pas de recommandation (Tr. Comorbidité !)

Service d’addictologie Centre collaborateur OMS pour l’enseignement et la recherche sur les addictions