DOULEUR THORACIQUE AUX URGENCES Dr Sylvie MEYRAN CH St Joseph st Luc LYON

POINTS IMPORTANTS Motif fréquent d’admission au SAU : Pour l’urgentiste : évaluer la gravité potentielle et orienter correctement et rapidement le patient vers une structure adaptée             Pas de parallélisme entre la gravité de l’affection responsable et l’intensité de la douleur ressentie par le patient           Le patient admis pour une douleur thoracique est examiné dans les plus brefs délais avec réalisation systématique d’un ECG            L’ECG normal n’élimine pas l’IDM, le syndrome coronarien aigu, idem pour les enzymes            2 à 8 % des IDM sont méconnus au SAU et non –admis

PRISE EN CHARGE INITIALE (SAU, Pré-hospitalier)

Rechercher des signes de détresse vitale afin de prendre en urgence les mesures thérapeutiques nécessaires Détresse respiratoire : FR, SaO2, Signes de lutte respiratoire, Cyanose État de choc : Pouls, TA, Marbrures Troubles de la conscience : Glasgow, agitation

Rechercher par l’interrogatoire des éléments orientant vers une urgence thérapeutique  Antécédents coronariens connus FRCV (HTA, diabète) Antécédents de traumatisme thoracique Anévrisme aortique connu Antécédent récent TEP Intensité de la douleur initiale….

Interrogatoire et examen physique du patient La Douleur Type / intensité / siège/irradiations Mode déclenchement / durée /position antalgique Signes d’accompagnement : nausée, sueur, vomissement Sédation / aggravation / fréquence   Prise de TA systématique aux 2 bras Palpation auscultation de tous les pouls, auscultation Recherche d’un souffle diastolique (IA) SaO2

Examens para-cliniques systématiques de première intention   ECG à répéter   Radiographie du thorax si possible face debout

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

Douleur thoracique et détresse hémodynamique au premier plan      Embolie pulmonaire massive      Dissection aortique aiguë, rupture d’anévrisme     Infarctus du myocarde       Tamponnade cardiaque

Douleur thoracique et détresse respiratoire au premier plan Embolie pulmonaire Pneumothorax suffocant Pneumopathie aiguë Syndrome de Boerhaave

Fonctions vitales non altérées mais étiologies à risque de mort subite SCA ST + Embolie pulmonaire Dissection aortique aiguë Pneumothorax suffoquant Anévrysme de l’aorte thoracique

DISSECTION AORTIQUE THORACIQUE Urgence médico-chirurgicale, mortalité élevée Clinique Douleur rétrosternale brutale, intense, déchirure, coup de poignard, migratrice, irradiant dans le dos et la région lombaire (90 % des cas) Parfois d’emblée choc, tamponnade, PC initiale Ischémie aiguë d’un membre Infarctus iléomésentérique Accident neurologique : hémiplégie (5%), paraplégie brutale Douleur abdominale Insuffisance cardiaque  

Terrain HTA en particulier chez l’homme (sexe ratio : 2 à 3) Maladie du tissu élastique (Marfan, Ehlers-Denlos) Antécédents familiaux Étiologie iatrogène : cathétérisme Grossesse, 3ème trimestre Toxicomanie cocaïne  

Examen clinique  Souffle d’IA Abolition d’un ou plusieurs pouls périphériques Asymétrie tensionnelle ( 40 % des cas) HTA (75 %) Manifestations vagales : sueurs, pâleur, bradycardie, syncope initiale 1% de mortalité par heure de retard diagnostic

Examens d’imagerie Affirmer le diagnostic  Répondre aux questions suivantes    -  Type de dissection : Type A  Type B   -  Extension au collatérale de l’aorte  - Extension à l’aorte ascendante : racine : dissection coronaire -> IDM Anneau aortique  - Existence d’un hématome médiastinal et d’un épanchement péricardique  - Présence d’une dilatation anévrismale de l’aorte

Performances diagnostiques différentes techniques en fonction du type de tissection aortique (cf. JEUR n° 3 – Vol 13) Sensibilité (%) Spécificité (%) Type A ETT 78 87 ETO 96 86 TDM 83 100 IRM 99 Type B 10 89

Stratégie thérapeutique Traitement douleur : MORPHINE Traitement HTA : β bloquant, inhibiteur calcique Dissection type A : Traitement chirurgical Dissection type B : Traitement initial médical Même indication pour les hématomes intra-muraux

RUPTURE SPONTANEE DE L’OESOPHAGE Syndrome de Boerhaave Rupture complète et non traumatique de l’œsophage thoracique   Homme de plus de 40 ans, rupture 1/3 inférieur Douleur intense basi-thoracique gauche ou épigastrique Vomissement Odynophagie Signes de choc Présence d’un emphysème sus-claviculaire du fait d’un pneumomédiastin (RP) Scanner Thoracique Intervention chirurgicale en urgence  

PERICARDITE AIGUE

Terrain Prédominance masculine, sujet jeune Récidivante dans ¼ des cas 5 % des DT au SAU dans une étude de 1998 française  

La douleur domine le tableau clinique Rétrosternale, Positionnelle, augmentée par le décubitus, l’inspiration, soulagée par la position assise, TNT - Association possible à des signes pleuro-pulmonaires  Douleur parfois absente : dyspnée, dysphagie  Présence possible de signes généraux : fébricule, infection virale banale dans les jours précédents (rhino-pharyngite) Frottement péricardique : inconstant (50 %), fugace, bruit mésocardiaque, indépendant des bruits du cœur, variable   Assourdissement des bruits du cœur

   Le pouls paradoxal de Kussmaul, les signes d’IVD ne sont pas des signes de péricardite mais de tamponnade : adiastolie aiguë. Tachycardie, turgescence des jugulaires, choc…  Contexte pathologique donnant une orientation étiologique : Kc, infection aiguë, radiothérapie, maladie auto-immune connue

Examens complémentaires   ECG : sus-décallage de ST concave vers le haut, classiquement dans toutes les dérivations, sous-décalage de PR, aplatissement puis négativation des ondes T   Cliché thoracique: classiquement horizontalisation du bord gauche du cœur, « gros cœur » Epanchement pleural associé uni ou bilatéral (25 %) Marqueurs biologiques de la nécrose pouvant être légèrement augmentés (myo-péricardite)

Echographie cardiaque De réalisation systématique dans les 24 –48 heures, souvent normale - Péricardite aiguë sèche : péricarde hyperéchogène dense, très refringent, parfois dédoublé - Evalue le retentissement de l’épanchement sur les cavités cardiaques droites

Etiologies Traitement Le plus souvent virale (Entérovirus) ou idiopathique (enquête étiologique rarement effectuée) Parfois intriquée à une autre pathologie   Traitement Au SAU : 1 g d’ASPIRINE en IV : Test diagnostic Au domicile : Repos strict au lit jusqu’à disparition de la douleur, AINS pendant 15 jours ou ASPIRINE à dose dégressive (ex : 1 g x 3 pendant 7 j puis diminution)

Traitement spécifique en fonction de l’étiologie   8  péricardite purulente : médiastinite, post-trauma, SIDA 8  Tuberculeuses 8  Post-IDM précoces et tardives (syndrome de Dressler) 8  péricardites radiques 8  Néoplasiques (mésothéliomes, Kc BP, sein, hémopathies) 8  IRC 8  Hypothyroïdie 8 Médicaments : INH, dantrolene, diphenylhydantoïne 8 Maladie inflammatoires : LED, PR: sclerodermie, sarcoïdose, Horton, Behcet…

Orientation Retour à domicile pour les formes simples, reévaluation par un médecin dans les 24-48 heures, remettre courrier médecin traitant UHCD CARDIOLOGIE

DOULEUR THORACIQUE : AUTRES ETIOLOGIES Douleur d’origine pneumologique Douleur d’origine digestive Douleur d’origine neurologique Douleur d’origine rhumatologique et/ou pariétale Douleur d’origine psychogène Pour la culture : autres causes rares

DOULEUR D’ORIGINE PNEUMOLOGIQUE            Latéralisée              Augmente avec la toux et les mouvements respiratoires            Par atteinte de la plèvre pariétale (innervée par les nerfs intercostaux)            Les clichés standards face et profil, en station verticale si possible confirment le diagnostic

8  Pneumothorax : Diagnostic difficile si de faible volume : indication de cliché de face en expiration, debout ou en décubitus latéral du côté opposé aux signes cliniques.   Diagnostic difficile chez le BPCO, emphysèmateux : indication large de TDM thorax pour éviter la ponction de bulle 8  Tumeurs malignes de la plèvre (mésothéliomes) 8  Pleuro-pneumopathies : radiographie peut être normale au stade infra-radiologique

8  Syndrome de Pancoast-Tobias   atteinte néoplasique du dôme pleural à partir d’un Kc du sommet du poumon. Douleur scapulaire irradiant vers le territoire cubital du membre supérieur par atteinte de la huitième racine cervicale et des deux premières racines thoraciques. CBH souvent associé. Lyse de K1, K2   8  Embolie pulmonaire : quelque soit la gravité. Une douleur thoracique avec dyspnée et une radiographie pulmonaire normale est une EP jusqu’à preuve du contraire   8  Pleurésies : infectieuses, inflammatoires   8  Atteinte du nerf phrénique (trajet médiastinal ou diaphragmatique) : douleur sus-claviculaire et point douloureux au niveau du SCM

DOULEUR THORACIQUE D’ORIGINE RHUMATOLOGIQUE ET/OU PARIETALE Douleurs superficielles, reproductibles par la palpation et/ou la mise en mouvement des masses musculaires   Palper et percuter les apophyses épineuses, les jonctions chondrosternales et chondrocostales

8  Syndrome de Tietze : arthrite sterno-costale pouvant revêtir un caractère algique aigu. Fréquent chez l’adulte jeune. Aucune place pour les examens complémentaires   Douleur + /- tuméfaction des 3 ou 4 premières articulations chondrosternales   Parfois authentique atteinte ostéoarticulaire (infectieuse, tumorale, inflammatoire….)   Peut être une manifestation inaugurale du syndrome de SAPHO (Synovite, Acné, Pustulose, Hyperostose, Ostéite)   Traitement : AINS, infiltration

8 Douleur costale. Fractures traumatiques, spontanées 8  Douleur costale * Fractures traumatiques, spontanées * Tassements vertébraux ostéoporotiques * Spondylodiscites * Ostéoses métastatiques : fractures costales révélatrices d’une métastase. Diagnostic normalement sur la clinique(contexte) et le grill costal.   8  Douleur musculaires intercostales pariétales          Traumatiques, rhabdomyolyses des fibromyalgies           Atteintes médicamenteuses musculaires (hypolipémiants)    8  Syndrome de Cyriax : syndrome de la côte glissante : Douleur violente en rapport avec une sub-luxation de l’extrémité d’une des dernières fausses côtes sur la côte sus-jacente avec atteinte du nerf intercostal.

DOULEUR D’ORIGINE DIGESTIVE  Douleur projetée : tout organe de la cavité abdominale peut donner des douleurs épigastriques hautes ou thoraciques   8  Pathologie oesophagienne : RGO, spasme oesophagien    8  Pathologie gastro-duodénale : ulcère 8  Pathologie hépato-bilaire : cholécystite 8  Pathologie pancréatique : pancréatite aiguë 8  Pathologie colique : distension angle gauche

DOULEUR THORACIQUE D’ORIGINE NEUROLOGIQUE 8  Douleur radiculaire Déclenchées par des efforts à glotte fermée, par la toux Topographie radiculaire, souvent en ceinture 8  Douleurs d’origine comitiale Crises bravais-jacksoniennes

DOULEUR D’ORIGINE PSYCHOGENE 8  Terrain évocateur, ATCD   8  Absence de facteur déclenchant 8  Siège souvent limité, désigné par la pointe de l’index, de topographie variable 8  Douleur à type de piquée 8  De durée relativement brève 8  Avec signes d’accompagnement : angoisse, nervosité, palpitations

DOULEURS THORACIQUES RARES  Maladie périodique   Poussées inflammatoires des différentes séreuses sur 3, 4 jours Atteinte possible du péricarde et plèvre Phéochromocytome Crises douloureuses thoraco-abdominales constrictives Signes associés : HTA, sueurs, céphalées Diagnostic par dosage des dérivés méthoxylés sanguins et urinaires.

QUI GARDER EN HOSPITALISATION (UHCD)?    En l’absence de diagnostic précis    Au moindre doute et en l’absence d’avis spécialisé    Douleur réveillant le patient : non anorganique, exceptionnellement pariétale   Polypnée >20, Fièvre inexpliquée, TAS<1OO mmHg, TAS>180 mmHg, Tachycardie    Douleur intense non soulagée    Douleur d’allure coronarienne quelque soit l’ECG, sauf angor simple d’effort connu et survenant pour le même effort qu’habituellement   Signes d’IVG et d’IVD