Physiologie et enrouement de la voix Joe G. Marsan MD FRCSC Département d’oto-rhino-laryngologie–Chirurgie cervico-faciale Université d’Ottawa

Objectifs Expliquer la contribution des poumons, du larynx et des voies respiratoires supérieures à la voix. Décrire l’innervation du larynx et expliquer le mouvement des cordes vocales pendant la phonation et la respiration. Décrire le rôle du larynx dans la phonation, la déglutition et la respiration, et connaître les effets d’une pathologie du larynx sur ces processus.  

Objectifs Expliquer comment se développent les nodules des cordes vocales. Définir les symptômes d’une maladie du larynx, dont l’enrouement, l’odynophagie, la dysphagie et le stridor. Énoncer un diagnostic différentiel dans le cas d’un patient enroué.

Production de la voix Poumons Larynx Voies respiratoires supérieures

La production de la voix Poumons Nécessaires pour produire l’air expiré, qui sert à alimenter la voix La puissance de la voix peut dépendre de la capacité pulmonaire

La production de la voix Larynx Phonation – l’émission d’un son par la vibration des cordes vocales Nécessite une capacité de vibration et les cordes qui vocales doivent être dans une position appropriée (adduction) Le son peut être modulé par le mouvement des muscles laryngés

La production de la voix Voies respiratoires supérieures (langue, lèvres, pharynx) Articulation – produire des sons de façon à former des mots Résonance – induction d’une vibration afin de moduler le son laryngé

Anatomie du larynx

Anatomie du larynx

Anatomie du larynx

Nerfs laryngés Nerf laryngé supérieur Branche du nerf pneumogastrique (X) Traverse la membrane thyro-hyoïdienne pour rejoindre le larynx SENSORIEL pour le larynx supraglottique MOTEUR innervation du muscle crico-thyroïdien

Nerfs laryngés Nerf laryngé récurrent Branche du nerf pneumogastrique (X) Descend dans le thorax Côté gauche – fait une boucle autour de l arche aortique Côté droit – fait une boucle autour de l’artère sous-clavière Monte dans la gouttière trachéo-œsophagienne pour percer la membrane crico-thyroïdienne et entrer dans le larynx SENSORIEL pour la glotte et le larynx infraglottique MOTEUR de tous les muscles laryngés, à l’exception du muscle crico-thyroïdien

Rôle du larynx Phonation Déglutition Respiration

Mouvement des cordes vocales durant la phonation et la respiration

La tension des cordes vocales détermine la hauteur tonale Lorsque les cordes vocales exécutent un mouvement d’adduction, l’air est chassé des poumons, ce qui fait vibrer les cordes vocales et produit la voix Le degré de tension dans les cordes vocales a un effet sur la hauteur tonale (ou la fréquence) de cette voix

Phonation

Muscles intrinsèques du larynx Crico-thyroïdien (NLS) Interaryténoïdien (NRL) Crico-aryténoïdien postérieur (NRL) Crico-aryténoïdien latéral (NRL) Muscle thyro-aryténoïdien (vocal) (NRL)

Symptôme MAJEUR d’une maladie du larynx ENROUEMENT (Dysphonie) Intermittent ou constant Différentes caractéristiques de l’enrouement haletant rauque « patate chaude » Les masses laryngées engendreront un enrouement lorsqu’elles sont très petites – par conséquent, elles sont détectées tôt

AUTRES symptômes d’une maladie du larynx OBSTRUCTION des voies aériennes Stridor Essoufflement (surtout à l’effort) Devrait être constaté très TARD DYSPHAGIE La masse peut être assez grande pour bloquer l’œsophage supérieur ASPIRATION La perte de la fonction de protection du larynx durant la déglutition peut engendrer l’inhalation dans les poumons Pneumonie d’aspiration

Diagnostic différentiel de l’enrouement Causes fonctionelles Mauvaise utilisation de la voix Neurologiques Causes organiques Lésions bénignes Lésions malignes

Paralysie bilatérale des cordes vocales Causes FONCTIONELLES : neurologiques Centrales AVC Syndrome de Guillain-Barré Sclérose latérale amyotrophique Périphérique

Paralysie des cordes vocales Unilatérale Une corde demeure fixée latéralement par rapport à la ligne médiane Les cordes sont incapables d’exécuter un mouvement d’adduction complet – laisse un écart Voix haletante, aspiration Traitement : injection de collagène dans la corde Bilatérale Les deux cordes sont fixées à proximité de la ligne médiane Les voies aériennes sont trop petites pour respirer – obstruction des voies aériennes Traitement : trachéostomie

Paralysie unilatérale des cordes vocales Croissance d’un tumeur dans le NRL (tumeurs médiastinales, tumeurs thyroïdiennes, cancer du sein métastatique) Lésion iatrogénique du NRL (chirurgie thyroïdienne, chirurgie cardiaque) Idiopathique

Paralysie unilatérale des cordes vocales

Paralysie laryngée

Dysphonie spastique Condition selon laquelle une tension excessive des muscles laryngés cause un étranglement de la voix Temps de phonation très court, très difficile de créer la voix Traitement : BOTOX (très efficace, doit être répété tous les 6 mois)

Dysphonie spastique

Autres conditions neurologiques Sclérose latérale amyotrophique (SLA) 25 % des patients présentent initialement des difficultés de la parole Maladie de Parkinson Baisse de l’intensité du son, voix monotone et mauvaise articulation Myasthénie Fatigue des muscles laryngés lorsque l’on demande de faire des sons répétitifs

Diagnostic différentiel de l’enrouement Lesions ORGANIQUES des cordes vocales Bénignes Nodules laryngés Papillome laryngés Reflux gastro-oesophagien Granulomes Oedème des cordes vocales Malignes Cancers du larynx

Nodules laryngés Le surmenage et l’abus de la voix peuvent exercer beaucoup de pression sur les cordes vocales Au fils du temps, un petit nodule se développera Souvent bilatéral Enfants : « screamer’s nodules » (nodules vocaux) –nodules bilatéraux à la jonction de la code vocale antérieure (1/3) et de la corde vocale postérieure (2/3) Adultes : les nodules peuvent être identiques ou unilatéraux

Nodules laryngés Si on retire les nodules par chirurgie, mais que l’on ne traite pas la cause fondamentale de l’abus de la voix, les nodules reviendront rapidement Traitement : orthophonie (réapprendre les bonnes habitudes vocales, éviter de crier, moins utiliser la voix dans le cadre d’une profession) -> entraîne souvent la résolution

Nodule laryngé – unilatéral

« Screamer’s nodules » (Nodules vocaux)

Papillomatose laryngée Lésions bénignes causées par le virus du papillome humain Peut causer un grave enrouement s’il n’est pas soigné -> obstruction des voies aériennes Peut être observée chez les enfants (papillomatose juvénile) ou les adultes Traitée par ablation chirurgicale – a tendance à réapparaître

Papillomatose laryngée

Granulomes du larynx Une lésion de la corde vocale peut entraîner le développement d’un granulome (tissu anormal qui résulte de la guérison) Scénario commun : granulome dû à une intubation

Granulomes dus à une intubation

Œdème de Reinke Collection de fluide dans l’espace de Reinke (couche de tissu conjonctif lâche de la corde vocale) Engendre la lâcheté, la tuméfaction et l’œdème des cordes vocales Habituellement causé par le tabagisme Peut souvent disparaître si l’on cesse de fumer ou peut être traité par la chirurgie

Œdème de Reinke

Hématome de la corde vocale Une lésion du larynx antérieur peut entraîner la compression des cartilages laryngés et engendrer un hématome de la corde vocale Enrouement aigu à la suite d’une expérience traumatisante Disparaît habituellement de façon spontanée La TDM est importante afin d’écarter la possibilité d’une fracture laryngée

Hématome de la corde vocale

Reflux gastro-ésophagien Probablement la cause la plus commune de l’enrouement observée en clinique d'oto-rhino-laryngologie Survient habituellement la nuit lorsque le patient est couché avec toux 60 % des patients atteints de RGO ne sont pas conscients des symptômes L’enrouement est habituellement intermittent (souvent pire tôt le matin)

RGO Signes : érythème et œdème de la muqueuse de la glotte postérieure visibles à l’endoscopie (l’œsophage est derrière la glotte et le reflux affecte principalement cette partie de la glotte) Traitement : IPP

RGO

Cancer du larynx Il s’agit habituellement du épithélioma spinocellulaire Facteurs de risque : Tabagisme Alcool (peut avoir un effet synergique avec le tabagisme) Signe précoce : enrouement Signes tardifs : masse cervicale, obstruction des voies aériennes, aspiration, dysphagie Traitement : chirurgie / radiothérapie / chimio

Cancer du larynx

Cancer du larynx

Conclusions Le larynx joue un rôle essentiel dans la phonation la déglutition la respiration L’anatomie du nerf laryngé récurrent permet de comprendre les causes de la paralysie des cordes vocales

Conclusions Il y a un large éventail de diagnostics différentiels de l’enrouement L’enrouement persistent doit être examiné par un oto-rhino-laryngologiste par endoscopie Doit écarter la possibilité d’un cancer du larynx

Question Est-ce possible de parler en absence de larynx? Erdal stop tabac