> Les Accidents avec Exposition aux risques Viraux (AEV) Docteur Richard FERRER Service des urgences

> Définition Toute blessure per-cutanée, ou tout contact d’une muqueuse ou d’une peau non intacte (dermatose, abrasion, plaie,…) avec du sang, un liquide biologique contenant du sang, ou un liquide biologique susceptible de contenir des virus. Contamination VIH Accident de travail - AES France: 42 cas possibles dont 13 prouvés - Infirmiéres++(23) - Patient source : 12/13 charge virale élevée - Prélévement vasculaire 9/13 Monde: 215 cas dont 101 prouvés

> Les infections transmissibles Virus de l’hépatite B (VHB) Virus de l’hépatite C (VHC) Les autres agents viraux : De nombreux agents viraux peuvent être véhiculés par le sang ou liquides biologiques. La transmission de ces agents au personnel soignant est donc toujours possible notamment pour des infections graves telles les fièvres hémorragiques, dont plusieurs cas de transmission au personnel de santé ont été rapportés. Prévalence de l’infection à VIH selon les populations Hétérosexuelle non UDIV :0,1 % Homosexuelle non UDIV : 13,0 % UDIV : 17,0 % Agresseur sexuel : 5,0 % Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)

> Les liquides à risque VIH VHB VHC Sang et dérivés X Liquides teintés sang Sperme + séc. vaginale Liquide : Péritonéal Synovial Céphalo-rachidien Amniotique Péricardique Salive Croix rouge représente un risque prouvé Croix blanche représente un risque possible, ces liquides n'ont jamais été impliqués dans des contaminations professionnelles mais peuvent être considérés comme sources potentielles car il contiennent le virus et/ou ont été impliqués dans d'autres modes de transmission. Source: Circulaire DGS/DH - N° 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.

Exposition per-cutanée Contact muqueux ou peau lésée > Risques de transmission Exposition au sang Exposition per-cutanée Contact muqueux ou peau lésée VIH 0,32% 0,04% VHC 2 à 3 % Non quantifié VHB 2 à 40 % Le risque moyen de transmission du VIH en cas d’AEV percutané avec du sang d’un patient source infecté est évalué à 0,32%. Ce risque est de 5 à 10% pour le VHC et de 22 à 31 % pour le VHB. Le V.I.H. : Bien que ce virus soit retrouvé dans divers liquides biologiques, seuls le sang et les liquides biologiques contenant visiblement du sang et provenant de patients dont la virémie est élevée ont été jusqu'alors impliqués dans la transmission en milieu de soins. Le risque de transmission du V.I.H après exposition au sang d'un patient porteur du V.I.H est estimé à 0,32%. Le V.H.B. : Le risque de transmission du V.H.B. à partir d'un patient infecté est très élevé (2 à 40%). Cette forte contagiosité est liée à la quantité importante de virus présents dans le sang et les liquides biologiques (106 à 109 particules virales par ml). Depuis janvier 1991, date à laquelle la vaccination contre l'hépatite B a été rendue obligatoire en France chez le personnel de santé (article L. 10 du Code de la Santé Publique), le risque de contamination des soignants est en nette régression. Toutefois, ce risque persiste encore, notamment pour certaines catégories professionnelles (médecins) pour lesquelles la couverture vaccinale reste insuffisante [18]. Le V.H.C. : En raison de la prévalence estimée de cette infection dans la population générale (de l'ordre de 1%) et de son caractère asymptomatique, le risque théorique de contamination est élevé [19]. Les données épidémiologiques actuelles montrent que le risque professionnel de contamination par le V.H.C. après exposition au sang d'un patient porteur du V.H.C varie entre 2 et 3%. Ce risque est faible comparé à celui de l'hépatite B et peut s'expliquer par une virémie moins importante (103 à 104 particules virales par ml de sang). Source: Circulaire DGS/DH - N° 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.

> Incidence des AEV chez le personnel infirmier(e) en France (1) Enquête multicentrique 1999-2000 32 hôpitaux volontaires: 102 unités de soins  1506 personnes 184 AEV ont été documentés Il existe une hiérarchie du risque par actes BEH n°51/2002 Nombres d’actes à risque : 109 413 (pour 4 semaines d’activité) Nombre moyen d’actes à risque/infirmier(e)/jour: 6,4 184 AEV  0,12 AEV/infirmier(e)/année d’activité Gestes les plus dangereux: Interventions sur chambres implantées. Prélèvements artériels. Source: BEH n°51/2002

> Incidence des AEV chez le personnel infirmier(e) en France (2) Mécanisme des piqûres: Prés de 2/3 surviennent à la phase d’élimination du matériel souillé: Recapuchonnage: 7,5%. Désadaptation manuelle d’une aiguille: 2,5%. Elimination différée des aiguilles: 20%. Les gants sont portés moins d’une fois sur 2 Fréquence des AEV liés à l’usage du conteneur (25%): Difficulté d’introduction, matériel saillant d’un conteneur trop plein. Précautions standards: Conteneur n’est pas à portée de main : 47%. Port des gants: 82/117 = 46%  39% des piqûres auraient (théoriquement) pu être évitées par l’application des précautions standards.

> Incidence des AEV chez le personnel infirmier(e) en France (3) Impact matériel sécurisé sur AEV  89 unités de soins, 46 piqûres actes N piqûres N piqûres/100 000 actes matériel non sécurisé 38 17.8 matériel sécurisé 8 4.4 Evolution du risque d’exposition aux AEV 1990 1992 2000 N IDE 518 363 1506 N AEV 183 98 184 AEV/infirmier(e)/an 0.35 0.27 0.12 L’incidence du risque a été divisée par 4 en 10 ans. L’incidence du risque est liée au geste pratiqué. Source: BEH n°51/2002

> Non déclaration des AEV (1) Etude faite au CHU de Limoges, au 1er trimestre 2003 Par questionnaire anonyme, auprès des soignants 419 soignants inclus 213 (51%) personnels médicaux. 206 (49%) personnels para-médicaux.  146 (34,8%) déclarent avoir été victimes d’un AEV dans les 4 dernières années. Médecins: 37,6% - Non médecins: 32%. Unités : Anesthésie-réa-urgences: 57,7%. Chirurgie: 52,7%. Médecines: 27%. Médico-techniques: 14,6%. Du fait de la manipulation répétée d'objets piquants, tranchants et de la fréquence des contacts avec le sang et les liquides biologiques, les actes opératoires sont considérés comme des procédures à haut risque d'A.E.V.

> Non déclaration des AEV (2) 71/146 sujets (48,6%) n’ont pas déclaré l’AEV en accident du travail Médecins: 67,6%. Para-médicaux: 32,4%. Les différentes enquêtes menées à ce jour montrent que 6 à 12 % des interventions sont marquées par un A.E.S. Cependant, il existe une sous-déclaration importante des A.E.S au bloc opératoire notamment de la part des chirurgiens qui sont les soignants les plus exposés lors des interventions. Les contacts cutanéo-muqueux sont les A.E.S les plus nombreux au bloc opératoire. Le site le plus exposé est le visage. Les accidents percutanés surviennent en majorité lors de la suture des plans profonds et superficiels et notamment lors des sutures à l'aveugle. Ce sont les mains qui sont alors les plus exposées et plus particulièrement la main mineure utilisée pour maintenir les plans à suturer, pour repérer l'aiguille dans le champ opératoire et lors de la manipulation du matériel vulnérant. Raisons de non déclaration des AEV Manque de temps: 31,6%. Procédures trop compliquées : 27,4%. AEV trop fréquents: 17,9%. Non connaissance des procédures de déclaration: 9,5%. Ennui de devoir déclarer: 6,3%. Non gravité de l’accident: 5,3%. Angoisse du suivi sérologique ou absence d’envie d’être traité : 2%.

> Conduite à tenir (1) Mesures immédiates Piqûre ou blessure ou contact peau lésée: Laisser saigner - Nettoyage à l’eau et au savon - Rincer. Désinfecter par contact ou immersion pendant au moins 5 minutes avec: Antiseptique: dérivé chloré: Soluté de Dakin pur ou eau de Javel diluée à 10% ou à défaut Polyvidone iodée : Bétadine Dermique pure ou Chlohexidine alcoolique à 0,5% ou Alcool 70°. Projection muqueuse ou yeux: Rincer abondamment au moins 5 minutes: sérum physiologique ou eau.

Appréciation du risque > Conduite à tenir (2) Appréciation du risque Eléments à prendre en compte: Délai entre exposition et consultation. Sévérité de l’exposition. Nature du liquide biologique. CIRCULAIRE DGS / DHOS / DRT / DSS n° 2003/165 du 2 avril 2003 relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH: Le traitement post-exposition repose sur l’évaluation du risque individuel de transmission du VIH. Cette évaluation prend en compte le type d’exposition et le statut VIH de la personne source. Lorsque le statut de la personne source est inconnu, tous les efforts doivent être consentis à la détermination de celui ci. Un rapport a été rendu par le Conseil National du SIDA (CNS) le 12 octobre 2000 sur « Le dépistage en milieu hospitalier en situation d’accident d’exposition au sang et d’impossibilité pour le patient de répondre à une proposition de test ». Selon les conclusions du CNS, il paraît raisonnable d’estimer que le consentement du patient pour la pratique du test de dépistage chez des patients dans des situations exceptionnelles telles que le coma ou la perte de conscience prolongée, et seulement dans ces situations d’exception, peut ne pas être requis. La délivrance du résultat du test au patient source, quel qu’il soit, doit être effectuée dans le cadre d’un entretien médical. Le CNS considère cependant que le dépistage sans le consentement du patient doit être proscrit chaque fois que celui-ci a exprimé antérieurement une opposition à la recherche de son statut sérologique. Si le statut de la personne source reste indéterminé, l’évaluation du risque de transmission repose sur le type d’exposition, et sur la prévalence théorique de l’infection à VIH dans la population à laquelle la personne source appartient ou peut appartenir (estimations en France par méthode directe, fin 1997 : dans la population hétérosexuelle non UDIV 0.1%, homosexuelle non UDIV 13% et UDIV 17%). Ces prévalences sont à pondérer en fonction des pratiques à risques. Essayer de préciser : Facteurs de risque sujet source: Antécédents, clinique et arguments épidémiologiques. Statut sérologique sujet source: Sérologie après accord de la personne, prescrit par le médecin responsable.

> Conduite à tenir (3) Evaluation du risque Exposition à haut risque: Piqûre profonde, par dispositif intravasculaire ou aiguille creuse ayant servi par voie intra-veineuse ou artérielle. Exposition à risque intermédiaire: Coupure par bistouri, piqûre superficielle avec aiguille creuse ayant servi par voie intra-veineuse ou artérielle. Exposition à risque faible: Erosion épidermique superficielle avec une aiguille pleine ou creuse et de petit calibre (intra-musculaire, sous-cutanée) ou contact cutanéo-muqueux sans blessure.

> Conduite à tenir (4) Aux urgences Appréciation du risque: A l’issu de l’évaluation : Indication ou pas de traitement post-exposition: VIH: Antirétroviraux dans les 4 heures. VHB: Si absence anticorps Anti-HBs  Gammaglobulines anti-HBs dans les 12 heures qui suivent l’AEV. VHC: Pas de traitement dans l’urgence. Si séroconversion: RIBAVIRINE + INTERFERON. •La prise en charge initiale par le médecin : Il quantifie avec vous le niveau du risque : répondez franchement et avec précision à ses questions. Il vérifie votre état de santé : grossesse éventuelle, maladies ou traitements associés. Il vous prescrit un bilan sanguin de référence. Il vous propose éventuellement de débuter un traitement préventif anti-VIH. Celui ci comporte 3 antirétroviraux à prendre 2 fois par jour pendant 3 jours. La décision d'accepter ou de refuser le traitement après information vous appartient. Il s'agit d'une proposition et non d'une obligation. Il vous adresse soit à un médecin référent spécialiste du VIH pour la poursuite du traitement (1 mois) et/ou un suivi clinique et biologique que vous soyez traité ou non. Il remplit avec vous une fiche de liaison et d'évaluation pour la suite de la prise en charge. La prophylaxie anti-VIH par les antirétroviraux : Les trois jours de traitement antirétroviral qui vous sont remis dans les lieux d'accueil vous donnent le temps de prendre un rendez-vous avec un médecin référent, spécialiste de l'infection à VIH. Déclaration d’accident du travail Sérologies + bilan préthérapeutique: Hépatite B, Hépatite C et VIH. NFS, Plaquettes, transaminases, test grossesse. En fin de consultation: Liste médecins référents.

Consultation médecin référent > Conduite à tenir (5) Consultation médecin référent Dans les 72 heures après l’accident Sérologies sujet source Celui-ci va : Réévaluer avec vous les risques. Arrêter ou prolonger le traitement (le même ou modifié) pour 4 semaines. Fixer les dates ultérieures de suivi pour s'assurer de votre non-contamination et surveiller les conséquences du traitement. Il est indispensable de disposer, quand cela est possible, du maximum d'informations en ce qui concerne la personne source pour quantifier le risque et optimiser votre traitement (âge, antécédents de transfusion, porteur des virus d'hépatites A, B, C, porteur du VIH, traitement éventuel par antirétroviraux, etc.). Tous ces renseignements peuvent être fournis par le médecin de son service ou son médecin traitant à votre médecin référent dans le respect complet de l'anonymat. Le suivi sérologique : - Que vous soyez ou non traité par antirétroviraux, il est indispensable de réaliser un suivi afin de s'assurer de votre non-contamination. - Ce suivi concerne les risques VIH, hépatite B et hépatite C. Il dure 6 mois après l'exposition en l'absence de traitement ou 6 mois après l'arrêt des antirétroviraux. Il consiste en des bilans cliniques et biologiques. Il peut être réalisé par votre médecin du travail, votre médecin traitant ou le médecin référent VIH. Appréciation du risque: Evaluation: Indication ou poursuite traitement post-exposition pour le VIH. pour VHB: Sérovaccination. pour VHC: Pas de traitement. Suivi sérologique: Suivi sérologique: à M1, M3, M6.

Paramètres biologiques > La primo-infection du VIH Paramètres biologiques Source: Ministère de l’emploi et de la solidarité, République Française, Diagnostic précoce, traitement antirétroviral après exposition et dépistage de l’infection par le VIH. Rapport du groupe de travail sur le diagnostic précoce de l’infection par le VIH au Directeur général de la santé. Diagnostic précoce, Novembre 1997.

> TRAITEMENT POST-EXPOSITION (1) Inhibiteurs analogues nucléosidiques de la transcrisptase inverse Effets indésirables les plus fréquents Recommandations et commentaires Combivir® (Lamivudine/zidovudine) 1 comprimé, 2 fois/jour au cours des repas  Anémie (baisse des globules rouges)  Leucopénie et neutropénie (baisse des globules blancs dont neutrophiles)  Céphalées  Asthénie, troubles digestifs. - Suivi sanguin pour surveiller l'apparition éventuelle d'anémie ou de neutropénie. Videx® (Didanosine) 1 gélule/jour à jeun strict  Troubles digestifs - Troubles hépatiques et risque de pancréatite aiguë en association avec d4T (arrêt immédiat)  Neuropathies périphériques (fourmillements et diminution de la sensibilité au niveau des pieds et des mains). - Vigilance en cas d'apparition de neuropathies périphériques. - Prendre à jeun strict, et à distance des autres médicaments. - Risque de pancréatite, surtout en cas de consommation d'alcool. L’objectif de la trithérapie est d’éviter qu’une contamination possible ne se transforme en une contamination réelle. La prophylaxie agit en empêchant la réplication du virus. La quantité de VIH présent dans l’organisme suite à l’exposition accidentelle doit rester suffisamment faible pour que l’organisme puisse lui-même l’éliminer. Traitement proposé pour une durée de 4 semaines. Pour l’instant seul le Rétrovir a prouvé son efficacité dans la prophylaxie. Des études ont mit en évidence une réduction de 80% du risque d’infection chez les accidentés. L’efficacité démontrée des trithérapies dans l’infection VIH a conduit logiquement à proposer ce type de traitements dans la prophylaxie. Combivir® est l’association de deux médicaments antirétroviraux de la même famille, utilisée dans le cadre de multithérapies contre le VIH 1 et 2, chez l’adulte et l’enfant de plus de 12 ans.Les inhibiteurs de la transcriptase inverse bloquent une enzyme qui permet la transcription du patrimoine génétique du VIH avant son inclusion dans le noyau de la cellule.

> CYCLE DE RÉPLICATION DU VIH 1. Attachement 8. Sortie 2. Pénétration CD4 3. Décapsidation 4. Transcription inverse Protéase 5. Intégration 7. Assemblage 6. Production de virus NOYAU

> TRAITEMENT POST-EXPOSITION (2) Inhibiteurs de protéase Effets indésirables les plus fréquents Recommandations et commentaires Kalétra® (Lopinavir + Ritonavir) 3 capsules, 2 fois/jour au cours ou juste après un repas. - Diarrhées. - Troubles cutanés.   - Asthénie. - Lipodystrophie.   - Hyperglycémie. - Hypertriglycéridémie. - Hypercholestérolémie. - Contre indiqué en cas d’insuffisance hépatique sévère. - Contient déjà du ritonavir, comme booster. - A conserver au frais. - A prendre à 1h de distance du Videx. Le liponavir inhibe les protéases du VIH ce qui entraine la production de particules VIH immatures et incapables d’initier de nouveaux cycles infectieux.

> CYCLE DE RÉPLICATION DU VIH 1. Attachement 8. Sortie 2. Pénétration CD4 3. Décapsidation 4. Transcription inverse Protéase 5. Intégration 7. Assemblage 6. Production de virus NOYAU

> Précautions universelles Porter des gants Pour tout risque de contact avec un liquide biologique contenant du sang, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé, et systématiquement si l’on est atteint de lésions cutanées. Pansement Protéger une plaie par un pansement. Se laver les mains Immédiatement avec du savon en cas de contact avec du sang (puis désinfecter), et se laver les mains après tout soin. Porter un masque des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque de projection (aspiration trachéo-bronchique, soins de trachéotomie, endoscopies, cathétérisme, chirurgie,…) Faire attention Lors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants, potentiellement contaminés.

> Précautions universelles Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles Ne pas dégager les aiguilles des seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main. Utiliser un conteneur Jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants dans un conteneur spécial. Parmi ces dispositifs de sécurité, les conteneurs pour objets coupants, tranchants constituent un moyen démontré et indispensable de prévention des A.E.S. Leur choix doit se faire selon des critères de sécurité (volume adapté, niveau de remplissage maximum visible, système anti-reflux, stabilité, étanchéité.... Afin d'optimiser leur utilisation, il est nécessaire que les responsables para-médicaux des unités veillent à instaurer une gestion rigoureuse de ce matériel : approvisionnement permanent, emplacement au plus près des soins, élimination sans délai lorsque le niveau de remplissage maximum est atteint. Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou liquide biologique avec de l’eau de Javel fraîchement diluées à 10% (ou un autre désinfectant efficace). Ces mesures de bases doivent être complétés Par des mesures spécifiques à chaque discipline et par l’adoption de matériel de sécurité adapté.

Si projection (muqueuses, yeux) Accident avec Exposition aux risques Viraux Urgences…. Vous n’avez que 4 heures Si un traitement anti-VIH post-exposition doit être débuté Immédiatement réaliser les soins locaux Si Piqûre ou blessure ou contact peau lésée: Nettoyage: eau + savon. Rincer Désinfecter par contact ou immersion pendant au moins 5 minutes avec: Soluté de Dakin pur ou eau de Javel diluée à 1/10 ou à défaut Polyvidone iodée : Bétadine Dermique pure ou Alcool 70°. Si projection (muqueuses, yeux) Rincer abondamment au moins 5 minutes avec eau ou sérum physiologique Dans la première heure Réaliser le bilan sérologique du patient source avec son accord prescrit par le médecin responsable du malade Se rendre au service des urgences