EVALUATION DE L’INTERÊT DES RECOUPES SYSTEMATIQUES AU COURS DES TUMORECTOMIES POUR CARCINOME MAMMAIRE Delphine HEQUET, Dr Nathalie SEINCE, Dr Anabela RODRIGUES Service de gynécologie-obstétrique, Pr UZAN, Hôpital Jean VERDIER Pr Marianne ZIOL, Dr Lulia TENGHER-BARNA, Dr Anonciade FRASSATI-BIAGGI Service d’anatomopathologie, Pr ZIOL, Hôpital Jean VERDIER AVRIL 2007

INTRODUCTION

- Traitement de référence des carcinomes mammaires localisés in situ et infiltrant : traitement conservateur par tumorectomie-radiothérapie. - Récurrence par an suite à un traitement conservateur : 1% - Enjeu actuel : - déterminer les facteurs de risque de récidives - mettre en place des techniques chirurgicales protocolées pour diminuer les récurrences - Facteur de risque de récidive clairement établi : caractère non in sano des berges de tumorectomie.

- Absence de consensus sur la distance optimale entre tumeur et limites de tumorectomie. - Différentes techniques proposées : analyse anatomopathologique, extemporanée ou non, du lit de tumorectomie, radiographie per-opératoire de la pièce, recoupes systématiques dans le même temps que la tumorectomie. Notre équipe réalise des recoupes systématiques.

SANS RECOUPES BERGES SAINES

AVEC RECOUPES BERGES SAINES, RECOUPES SAINES PAS DE MODIFICATION DE TRAITEMENT

AVEC RECOUPES BERGES SAINES, RECOUPES NON SAINES BIFOCAL ENTRAINE MASTECTOMIE, ENTRAINE CHIMIOTHERAPIE

SANS RECOUPE BERGES NON SAINES REPRISE CHIRURGICALE

AVEC RECOUPES BERGES NON SAINES, RECOUPES SAINES EVITE UNE REPRISE CHIRURGICALE

AVEC RECOUPES BERGES NON SAINES, RECOUPES NON SAINES, BERGES DES RECOUPES SAINES EVITE UNE REPRISE CHIRURGICALE

AVEC RECOUPES BERGE NON SAINE, RECOUPE NON SAINES, BERGE DE LA RECOUPE NON SAINE, TAILLE TOTALE DE LA TUMEUR INFERIEURE A 30 mm PAS DE MODIFICATION DE TRAITEMENT ( REPRISE CHIRURGICALE )

AVEC RECOUPES BERGE NON SAINE, RECOUPE NON SAINES, BERGE DE LA RECOUPE NON SAINE, TAILLE TOTALE DE LA TUMEUR SUPERIEURE A 30 mm EVITE UNE REPRISE, ENTRAINE UNE MASTECTOMIE, ENTRAINE UNE CHIMIOTHERAPIE

Le but de notre étude est double : Déterminer l’influence des recoupes systématiques sur la prise en charge thérapeutique des carcinomes mammaires in situ et infiltrant. Déterminer les facteurs prédictifs de présence de carcinome dans les recoupes.

MATERIEL ET METHODES

183 PATIENTES AVEC CARCINOMES MAMMAIRES IN SITU ET INVASIFS TUMORECTOMIES REALISEES QUASI-EXCLUSIVEMENT PAR DEUX CHIRURGIENS ETUDE RETROSPECTIVE DE JANVIER 2003 à FEVRIER 2007 EXCLUSION : - REALISATION DE MOINS DE 2 RECOUPES - PATIENTES AYANT BENEFICIE D’UNE MASTECTOMIE D’EMBLEE AU TOTAL : 108 PATIENTES INCLUES RELECTURE EN COMITE MULTIDISCIPLINAIRE, CHIRURGICAL ET ANATOMOPATHOLOGIQUE, DE L’ENSEMBLE DES DOSSIERS REALISATION D’UNE DOUBLE ANALYSE STATISTIQUE PAR SCORE CHI-2 ET TEST DE FISCHER.

BERGES SAINES ATTEINTE FOCALE ATTEINTE ETENDUE CONSIDERATIONS CHIRURGICALES Berges considérées comme saines si à plus de 3 mm de la tumeur. Berges dites focalement atteintes si atteintes sur moins de 5 mm. Berges dites atteintes de façon étendues si atteintes sur plus de 5 mm. Réalisation de la tumorectomie de la peau au plan pectoral. Les recoupes superficielles, ou antérieures, et profondes, ou postérieures, ne peuvent donc être réalisées. 3 mm > 5 mm < 5 mm BERGES SAINES ATTEINTE FOCALE ATTEINTE ETENDUE

RESULTATS

CARACTERISTIQUES CLINIQUES AGE <35 ans 2/108 1,8% > 35 ans 106/108 98,2% ATCD CARCINOLOGIQUES ATCD personnels de cancer 27/108 25% ATCD familiaux de cancer 6/108 5,5% STATUT MENOPAUSIQUE Patientes non ménopausées 38/108 35% Patientes ménopausées sans THS 46/108 42% Patientes ménopausées avec THS 24/108 22%

CARACTERISTIQUES RADIOLOGIQUES MICROCALCIFICATIONS 8/108 7,4% NODULE < 20 mm 71/108 65,1% NODULE 20-30 mm 18/108 16,7% NODULE >30 mm 10/108 9,3%

CARACTERISTIQUES ANATOMOPATOLOGIQUES VOLUME TUMORECTOMIE 60 76,91 VOLUME D’UNE RECOUPE 9,2 13,63 VOLUME TOTAL DES RECOUPES 31,7 39,72 EPAISSEUR DES RECOUPES 1 0,99

CARACTERISTIQUES ANATOMOPATOLOGIQUES TYPE HISTOLOGIQUE CCIS SEUL 12/108 11% CCI SEUL 26/108 24% CCI+CIS avec composante in situ <50% 38/108 35,2% CCI+CIS avec composante in situ >50% 17/108 15,8% CLIS 3/108 2,8% CLI

CARACTERISTIQUES ANATOMOPATOLOGIQUES GRADE HISTOLOGIQUE SBR I 38/108 35,2% SBR II 42/108 38,9% SBR III 13/108 12% BG 4/108 3,7% GI 36/108 33,3% HG 28/108 25,9%

CARACTERISTIQUES ANATOMOPATOLOGIQUES TAILLE HISTOLOGIQUE <20 mm 51/108 47,2% 20-30 mm 34/108 31,5% >30 mm 23/108 21,3% Ki 67 <30% 83/108 75,9% >30% 25/108 23,2% RECEPTEURS HORMONAUX RE + 75/108 69,4% RP + 59/108 54,6%

CARACTERISTIQUES ANATOMOPATOLOGIQUES BERGES DE TUMORECTOMIE Saines 62/108 57,4% Non saines 46/108 42,6% ATTEINTE DES BERGES Focale 20/46 43,5% Etendue 26/46 56,5%

CARACTERISTIQUES ANATOMOPATOLOGIQUES CARCINOME DANS LES RECOUPES Présence 40/108 37% Absence 68/108 62,9% LIMITES DES RECOUPES ATTEINTES Saines 14/40 35% Non saines 26/40 65%

CARACTERISTIQUES ANATOMOPATOLOGIQUES ATTEINTE GANGLIONNAIRE 27/108 25%

INLUENCE DES RECOUPES SUR LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE MODIFICATION THERAPEUTIQUE 38 35,2% Les recoupes évitent une reprise 23 21,3% Les recoupes entraînent une reprise 3 2,8% Les recoupes entraînent une mastectomie 17 15,8% Les recoupes entraînent une chimiothérapie 16 14,8%

FACTEURS PREDICTIFS DE RECOUPES CONTENANT DU CARCINOME : FACTEURS CLINIQUES   Recoupes + Recoupes - POPULATION 40 68 AGE < 35 2 5,0% 0,0% NS >35 38 95,0% 100,0% ATCD CARCINOLOGIQUE Personnels 17 25,0% p< 0,01 Familiaux 10 4 5,9% STATUT MENOPAUSIQUE THS + 5 12,5% 19 27,9% THS - 16 40,0% 30 44,1% Non ménopausées

TAILLE microcalcifications 5 12,5% 3 4,4% NS < 20 22 55,0% 49 72,1% FACTEURS PREDICTIFS DE RECOUPES CONTENANT DU CARCINOME : FACTEURS RADIOLOGIQUES TAILLE   microcalcifications 5 12,5% 3 4,4% NS < 20 22 55,0% 49 72,1% 20-30 7 17,5% 12 17,6% >30 6 15,0% 4 5,9% Recoupes + Recoupes -

FACTEURS PREDICTIFS DE RECOUPES CONTENANT DU CARCINOME : FACTEURS ANATOMOPATHOLOGIQUES Recoupes +  Recoupes - TYPE HISTOLOGIQUE   CCI seul 6 15,0% 20 29,4% NS CCIS seul 5 12,5% 7 10,3% CCI + in situ < 50% 11 27,5% 27 39,7% CCI + in situ > 50% 8,8% p< 0,01 CLI CLIS 2 5,0% 1 1,5% GRADE SBR I SBR II 17 42,5% 25 36,8% SBR III 17,5% BG 2,5% 3 4,4% GI 14 35,0% 22 32,4% HG 13 32,5% 15 22,1% Ki 67 >30 10 25,0% <30 30 75,0% 52 76,5% RECEPTEURS HORMONAUX RE + 29 72,5% 46 67,6% RP + 55,0% 37 54,4%

FACTEURS PREDICTIFS DE RECOUPES CONTENANT DU CARCINOME : FACTEURS ANATOMOPATHOLOGIQUES Recoupes +  Recoupes -   TAILLE   < 20 4 10,0% 24 35,3% NS 20-30 12 30,0% 17,6% p< 0,01 >30 13 32,5% 5,9% BERGES TUMORECTOMIE Non saines 27 67,5% 19 27,9% Saines 49 72,1% Atteinte focale 7 25,9% 68,4% Atteinte Etendue 20 74,1% 6 31,6% ATTEINTE GANGLIONNAIRE 16 40,0% 11 16,2%

DISCUSSION

Cao et al, Am J Surg Pathol, 2005 MODIFICATION DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : 35,2 % EVITE UNE REPRISE CHIRURGICALE DANS 23 % DES CAS PAR NEGATIVATION DES BERGES DE TUMORECTOMIE Cao et al, Am J Surg Pathol, 2005 126 patientes dont 23 présentant un carcinome canalaire in situ et 103 un carcinome canalaire infiltrant. 4 à 6 recoupes réalisées. Berge de tumorectomie considérées comme saines si à plus de 2 mm de la tumeur. Des recoupes saines négativant les berges de tumorectomie ont évité une reprise chirurgicale dans 59 % des cas.

Keskek, J Cancer Surg, 2004 258 patientes Recoupes négativant les berges de tumorectomie dans 60 cas, évitant ainsi une reprise chirurgicale. ENTRAÎNE UN DEUXIEME GESTE CHIRURGICAL DANS 18,6 % DES CAS = POPULATION SOUS-TRAITEE EN L’ABSENCE DE RECOUPE JAMAIS PUBLIE DANS LA LITTERATURE

FACTEURS PREDICTIFS DE RECOUPES CONTENANT DU CARCINOME FACTEURS DE RISQUE D’ATTEINTE DES RECOUPES ANTECEDENTS FAMILIAUX CARCINOLOGIQUES ABSENCE DE MENOPAUSE CCI + IN SITU > 50 % TAILLE SUPERIEURE A 20 mm BERGES DE TUMORECTOMIE NON SAINES ATTEINTE ETENDUE DES BERGES DE TUMORECTOMIE FACTEUR PROTECTEUR D’ATTEINTE DES RECOUPES BERGES DE TUMORECTOMIE SAINES Cao et al, Am J Surg Pathol, 2005 Facteurs prédictifs de recoupes contenant du carcinome : âge jeune, berges de tumorectomie non saines, grade de la tumeur, caractère invasif du carcinome

Sigal-Zafrani, Modern Pathology,2004 89 patientes atteintes de CIS Facteurs prédictifs de recoupes atteintes de carcinome : berges de tumorectomie non saines, taille de la tumeur. Neuschatz, American Cancer Society, 2001 253 patientes atteintes de CIS Atteinte des recoupes corrélée au niveau de positivité des berges de tumorectomie. Recoupes dépourvues de carcinome si berges saines. Recoupes contenant du carcinome dans 85% des cas si berges atteintes de façon étendue.

LA PLUPART DES FACTEURS PREDICTIFS SONT DES CRITERES POST-OPERATOIRES. IL EST DONC IMPOSSIBLE DE SELECTIONNER UNE POPULATION. LES RECOUPES DOIVENT DONC ETRE REALISEES DE MANIERE SYSTEMATIQUE.

CONCLUSION

TECHNIQUE EFFICACE DE TRAITEMENT CONSERVATEUR MODIFIANT LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DANS 35,2% EVITE UN DEUXIEME GESTE CHIRURGICAL DANS 21,3 % EVITE UN SOUS-TRAITEMENT DANS 18,6 % FACTEURS PREDICTIFS DE RECOUPES POSITIVES CRITERES QUASI-EXCLUSIVEMENT POST-OPERATOIRES REALISATION SYSTEMATIQUE DE RECOUPES