TROUBLES PSYCHOTIQUES D. Capdevielle Chef de Clinique-Assistant Service Universitaire de Psychiatrie Adulte du Pr Boulenger

INTRODUCTION Ensemble de pathologie où dominent deux grands types de symptômes: Les idées délirantes La désorganisation Discussion nosographique++

 SCHIZOPHRENIE

INTRODUCTION Début du XIXème siècle, controverse aussi bien pour ses causes, ses mécanismes que pour ses limites nosographiques (pas de réel consensus) Schizophrénie: maladie, groupe de maladie ou ensemble syndromique? Notion de maladie: mécanisme psychopathologique ou une étiologie commune  à priori non Un syndrome schizophrénique?  mais variété des tableaux Spécificité des symptômes discutable Critère unificateur: l’évolution?

HISTORIQUE (1) Morel (1851-1852): 1ère description « d’aliénés, jeunes encore…avec évolution vers l’idiotisme et la démence » Kallbaum et Hecker (1863) ont décrit l’hébéphrénie « folie de la jeunesse » et l’héboïdiphrénie, forme psychopathique Kraepelin (1887-1898) distingue la psychose maniaco-dépressive de la dementia praecox, sur le critère évolutif de l’état démentiel terminal Décrit trois grandes formes cliniques: forme paranoïde, hébéphrénie et catatonie Oppose les délires paranoïdes aux délires paranoïaques et paraphrénies

HISTORIQUE (2) Bleuler (1911) crée le terme de schizophrénie (schizo= coupure en grec) La schizophrénie n’est pas une maladie mais un groupe syndromique Limites plus larges Le critère n’est pas évolutif mais clinique: c’est la dislocation (Spaltung) des fonctions psychiques Évolution déficitaire non constante troubles fondamentaux: Relâchement des associations, baisse de l’affectivité, l’ambivalence et l’autisme

HISTORIQUE (3) Kurt Schneider (1950): définition des symptômes accessoires de Bleuler (symptomatologie délirante et les troubles affectifs) Strauss et Carpenter (1974): distinguent les symptômes Positifs: Délire, hallucinations, désorganisation de la pensée Négatifs: Restriction des affects, alogie et perte de l’élan social Les symptômes positifs = gain de fonction? Les symptômes négatifs = perte de fonction?

EPIDEMIOLOGIE Prévalence Incidence Age de début Sex-ratio: 1 suicide 1% de la population générale, assez homogène dans le monde quels que soient les groupes ethniques et les cultures Incidence 0,16 à 0,42 ‰ Age de début 15-25 ans mais âge de début plus jeune chez l’homme d’environ 6 ans Sex-ratio: 1 suicide 10 à 13 % ++ Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

CLINIQUE PHASE D’ENTREE DANS LA SCHIZOPHRENIE  Formes à début aigu  Formes à début progressif

FORMES A DEBUT AIGU (1) Bouffée délirante aigu (1) Éclosion brutale d’un délire polymorphe dans ses thèmes et ses mécanismes Idées délirantes vécues sans distance Troubles thymiques associés Grande angoisse Etat de conscience variable Évolution en quelques jours ou quelques semaines vers la guérison Épisode unique sans séquelles (25 à 45 % des cas) Récidive (30 à 50 % des cas) Schizophrénie d’évolution chronique (15 à 30 % des cas) Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

FORMES A DEBUT PROGRESSIF (1) Affaiblissement intellectuel Fléchissement scolaire, inadaptation et/ou instabilité professionnelle Baisse du rendement intellectuel Désintérêt progressif, apragmatisme Baisse de l’activité dans tous les domaines , apathie, indifférence Asthénie, clinophilie Incurie Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

FORMES A DEBUT PROGRESSIF (2) Modifications de l’affectivité Attitude de rêverie, de bouderie Isolement relationnel, retrait Caractère ombrageux, cynique Inflation de l’agressivité intrafamiliale Indifférence ou pauvreté affective Parfois amour imaginaire, idéalisé, sans engagement personnel Conduite de haine Apragmatisme sexuel Conduites nymphomaniaques, prostitution.. Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

FORMES A DEBUT PROGRESSIF (3) Troubles du comportement Anorexie ou troubles graves du comportement alimentaire Alcoolisme et/ou toxicomanie Vagabondage, errance pathologique, fugues aux motivations hermétiques Comportement bizarre, incompréhensible à autrui, militantisme inadapté, adhésion à des communautés marginales (sectes) Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

FORMES A DEBUT PROGRESSIF (4) Idées délirantes Apparition insidieuse d’idées délirantes ou d’hallucinations que l’entourage ne peut remarquer que par des conduites bizarres Angoisse de dépersonnalisation psychotique Angoisse déréalisation Thématique délirante est variée mais toujours empreinte d’abstraction, d’incohérence, d’hermétisme Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

FORMES A DEBUT PROGRESSIF (5) Manifestations pseudo-névrotiques Anxiété a pour source une angoisse de morcellement, angoisse psychotique brute, massive L’hypochondrie et dysmorphophobie Plaintes hypochondriaques changeantes, désorganisées, peu précises Préoccupations morphologiques avec dysmorphophobie Symptômes phobiques Symptômes obsessionnels Symptômes « hystériques » Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

FORMES A DEBUT PROGRESSIF (6) Autres formes à début progressif Symptômes dépressifs atypiques Formes pseudo-psychopathiques Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

CLINIQUE  PERIODE D’ETAT

SYMPTOMES POSITIFS (1) Le DELIRE PARANOIDE+++ (1) Flou, difluent, sans axe thématique Mal structuré et non systématisé Soit riche avec contaminations et dispersions multiples Soit pauvre, monotone et stéréotypé D’évolution chronique Début lors d’une expérience délirante primaire Persistant et/ou s’enrichissant lors des phases processuelles avec périodes de rémission Évoluant le plus souvent vers l’enkystement ou l’appauvrissement Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

SYMPTOMES POSITIFS (2) Le DELIRE PARANOIDE+++ (2) Thèmes: multiples, imbriqués les uns dans les autres, sans lien logique, impression d’hermétisme et d’incompréhensibilité persécution Transformation corporelle Thèmes d’influence Thème de filiation Thème de grandeur Thème hypochondriaque Thème mystique Thème érotomaniaque …. Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

SYMPTOMES POSITIFS (3) Le DELIRE PARANOIDE+++ (3) Mécanismes intuition Illusion Interprétation Imagination Hallucinations ++: auditives, acoustico-verbales, dialogues, cénesthésiques, plus rarement visuelles, olfactives ou gustatives Automatisme mental Idéoverbal: hallucinations psychiques avec devinement, énonciation, écho, commentaire, vol de la pensée ou pensée imposée Moteur: actes imposés Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

SYMPTOMES POSITIFS (4) Le DELIRE PARANOIDE+++ (4) Vécu délirant détachement, indifférence, froideur ou angoisse profonde, vécu immédiat, sans distance Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

SYMPTOMES POSITIFS (5) La désorganisation conceptuelle (1) Désorganisation du processus de pensée se caractérisant par la rupture du fil conducteur de la pensée discours circonlocutoire coq à l’âne pertes, relâchement des associations et des idées Pensée flou, embrouillée, discours ralenti ou prolixe, diffluent illogismes blocage de la pensée, barrages, « fading mental » Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

SYMPTOMES POSITIFS (6) La désorganisation conceptuelle (2) Discordance (dissociation): perte de la cohésion et de l’unité de la personnalité ambivalence bizarrerie, maniérisme, stéréotypies détachement impénétrabilité Le langage perd sa fonction de communication Néologismes, paralogismes, glossolalie, schizophasie , mutisme, impulsions verbales Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

SYMPTOMES POSITIFS (7) Excitation Folies des grandeurs Hyperactivité, reflétée par la rapidité du comportement moteur, l’hyperexcitabilité aux stimuli, hypervigilance ou labilité excessive de l’humeur Folies des grandeurs Opinion de soi exagérée et idées irréalistes de supériorité (idées mégalomaniaques), y compris délire de richesse, de savoir, de renommée, de puissance Suspicion/persécution Idées de persécutions reflétées par une attitude de prudence de méfiance, hypervigilance suspicieuse Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

SYMPTOMES POSITIFS (8) Hostilité Expression verbales et non verbales de colère et de ressentiment, y compris des sarcasmes, un comportement passif-agressif, des insultes, de l’agressivité Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

SYMPTOMES NEGATIFS (1) Affect émoussé Retrait émotionnel Diminution de la réponse émotionnelle, reflétée par une diminution de l’expression du visage, de modulation des sentiments et des gestes de communications Retrait émotionnel Manque d’intérêt, manque d’implication et manque d’engagement affectif dans les événements de vie Pauvreté du rapport Manque d’empathie interpersonnelle, d’ouverture lors des conversations et du sens de l’intime, d’intérêt ou d’implication avec la personne qui interroge. La distanciation interpersonnelle et la diminution de la communication verbale et non verbale en sont les manifestations Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

SYMPTOMES NEGATIFS (2) Retrait social apathique/passif Diminution de l’intérêt et de l’initiative dans le domaine des interactions sociales en raison d’une passivité, apathie, anergie ou manque de volonté. Négligence des activités de la vie quotidienne Difficultés d’abstraction Trouble de l’utilisation du mode de pensée abstrait-symbolique, conduisant à une difficulté à établir des classifications, former des généralisations et aller au delà de pensées concrètes ou égocentriques pour résoudre des problèmes Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

SYMPTOMES NEGATIFS (3) Manque de spontanéité et de fluidité dans la parole Diminution de la fluidité dans la parole normale, accompagné d’apathie, manque de volonté, défense ou déficit cognitif Pensées stéréotypées Diminution de la fluidité, spontanéité et souplesse de la pensée, comme le montre le contenu rigide, répétitif ou stérile de la pensée Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

AUTRES SYMPTOMES (1) Sentiment de culpabilité Tension Somatisation Anxiété Dépression Ralentissement moteur Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

AUTRES SYMPTOMES (2) Manque de coopération Pauvreté de l’attention Refus actifs de se conformer à la volonté de personnes importantes de son entourages, peut s’accompagner de méfiance, de position défensive, de négativisme Pauvreté de l’attention Déni/ manque de jugement par rapport à sa maladie Évitement social Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

RESUME Classiquement 3 syndromes Syndrome délirant Délire non systématisé de mécanismes polymorphes Syndrome dissociatif Trouble fondamental de la schizophrénie S ’exprime dans toutes les dimensions de la vie mentale: intellectuelle, affective et comportementale Autisme Repli progressif du sujet psychotique sur un monde intérieur, inaccessible à autrui Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

EVOLUTION (1) Taux de mortalité 2 fois et demie plus élevé que dans la population générale Taux de suicide 10 à 13% Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

PRONOSTIC 25% peuvent être considéré comme guéris 25% des cas sont légers et permettent une adaptation sociale 50% ont une évolution défavorable Adaptation très partielle 25% Inadaptation avec institutionnalisation 15% Formes terminales démentielles 10% Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

TRAITEMENT (1) PRISE EN CHARGE GLOBALE Projet de soins au long cours, pluridisciplinaire Chimiothérapie Psychothérapie Sociothérapie Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

TRAITEMENT (2) CHIMIOTHERAPIE (2) Neuroleptique Au long cours posologie efficace, avec la dose la plus faible possible Neuroleptique d ’action prolongée en fonction de l ’observance Epidémiologie, clinique (phase de début, phase d’état, évolution et pronostic, différentes formes cliniques), hypothèse étiologiques, traitements

Neurochimie: la dopamine Synthèse

Neurochimie: la dopamine Les 4 voies dopaminergiques

Neurochimie: la dopamine La voie mésolimbique

Neurochimie: la dopamine La voie mésocorticale

Neurochimie: la dopamine La voie nigrostriée

Neurochimie: la dopamine La voie tubéro-infundibulaire

Hypothèse neurodéveloppementale

Hypothèse neurodéveloppementale

Hypothèse neurodégénérative

conclusion