Opérationalisation d’un RBF: expérience du Rwanda Results Based Financing Workshop June 23-27, 2008 Kigali Rwanda

I. Contexte (avant PBF) : Reconstruction après le génocide (situation d’urgence, ONG). Soins gratuits …Volonté de revenir à une stratégie de développement conduite par le gouvernement. Ré-introduction du paiement par les usagers. 1999: indicateurs d’utilisation se dégradent. 2001: Butare: nécessité d’abandonner les primes fixes au personnel + observation d’une grande variabilité dans la performance des centres de santé

Chronologie de PBF au Rwanda

Expériences pilotes ( ) Conduite par le niveau provincial. Projets avec ONG internationales. Interventions de santé prioritaires: vaccination, CPN, accouchements assistés, PF, soins curatifs. Récipiendaires: centres de santé (+ équipe- district). Paiement à l’acte. Ex. 500 frw pour un enfant complètement vacciné X quantité rapportée par le centre de santé.

Passage à l’échelle

Passage à l’échelle et à une politique nationale 2005: Gvt décide le passage à l’échelle à l’ensemble du pays; besoin d’une coordination forte; décision de mettre en place un groupe technique (CAAC) pour mettre en oeuvre la stratégie; Plan stratégique du MSP. 2006: de l’harmonisation à la création d’un modèle national; le PBF est intégré dans le budget du Gvt; Développement d’un support ICT; extension aux hôpitaux.

Comment le Rwanda à coordonner ses partenaires (alignement des règles de paiement)? 1.Gvt: –Paie les outputs via le budget récurrent –Depuis 2007, une ligne budgétaire pour financer les activités du comité de pilotage au niveau du district 2.Le système administratif du PBF permet que l’argent du Gvt et des partenaires passe par un seul et même circuit: directement sur les comptes des structures de santé. E.g. MSH – USG contractant- paie les activités VIH PBF sur le même compte que le gouvernement. Même outils de gestion, même base de donnée. Autres partenaires font de même.

Comment le Rwanda à coordonner ses partenaires pour établir le lien entre paiement et résultats? Un défi: l’argent VIH/SIDA. 3. Evaluation attentive de la problématique des incitants liés au VIH: solution trouvée: protéger les services SSP en liant le paiement SIDA et activités SSP par une prise en compte de la qualité générale des services. Forfait de l’acte * Quantité * % Qualité = Paiement; 4. Le fond global se joint aux autres partenaires pour les sites qu’ils supportent (R7); 5. => Une approche nationale, un seul cadre institutionnel, mêmes coûts unitaires, et un système administratif qui aligne le tout

Paiement au résultats: prendre la qualité en compte Mensuellement le volume produit par le centre de santé est évalué (SSP & VIH); Trimestriellement la qualité de 13 services du CS est appréciée (185 indicateurs!) ; Quantité * forfait de l’acte * % Index de qualité = paiement

Cadre institutionnel

Arrangement contractuel Des contrats ont été établis à tous les niveaux : (i) entre les maires et le comité de pilotage districtal (contrat multilatéral); (ii) entre l’administration locale et les comités de gestion des centres de santé et (iii) dans certains cas entre le comité de gestion du CS et chaque travailleurs individuel.

Coordination administrative & management Un système basé sur internet avec entrée des données et accès au niveau décentralisé; Module de paiement semi-automatisé lié à la base de donnée centrale; ce qui facilite le paiement par le Minecofin et les partenaires (MSH; BTC; FHI et FG); La base de donnée centrale permet de suivre les tendances et de prédire les risques financiers.

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Evaluation et monitoring Contrôles internes par les centres de santé et le district (quantité et qualité) est parfois complété par des contrôles externes. Protocoles existent pour la vérification. Un challenge / risque: pas de contrôle systématique au niveau communautaire.

Combien de personnes? La charge de travaille pour une agence technique unique dans un niveau central “compressé” CAAC: 1 coordinateur + 2 pleins temps. Un rôle clé pour les partenaires (tant dans la CAAC que sur le terrain) Une approche d’équipe étendue a été mise en place pour les couvrir les 23 districts, et inclure les points focaux PBF, 8 ONGs et une agence bilatérale

Résulats 1.Augmentation dans le volume de services 2.Augmentation dans la qualité des services. 3.Augmentation de la productivité du personnel 4.Enthousiasme et motivation.

Volume des services (après 27 mois de scale up) PBF IndicatorJanuary 2006 average/month/ health center ( 258 health centers on average) March 2008 average/month/ health center (286 health centers on average) Percentage increase (linear/log R2) Institutional Deliveries % (log 0.75) New Curative Consultations 9851,48951% (log 0.19) ANC: second dose of Tetanus Toxid % (log 0.63) Family Planning new users % (linear 0.88) Family Planning users at the end of the month % (linear 0.98)

Résultats utilisation planning familial à la fin du mois

PF Injections et méthodes orales dans les centres de santé % augmentation dans la prévalence après 24 mois; (augmentation moyenne absoluede 3.89% à 10.63%) January 2006 through December 2007

Autres améliorations En 16 mois de PBF, la qualité a augmenté en moyenne de 7% sur les 13 services. Forte augmentation de la productivité du personnel. Alors que tous les prestataires apprécient le revenu additionnel, ils voient aussi un avantage clair que de meilleurs services apportent, en tirent une grande fierté, notamment du fait que c’est eux-mêmes et leurs idées et non le sommet qui ont généré ce progrès.

Résumé: quelques défis rencontrés Argent VIH/SIDA! Construire un consensus sur les indicateurs Les acteurs existants avec leurs modèles originaux ont résisté au changement. Coordination des partenaires et des activités sur le terrain.

Leçons apprises Commencez avec les activités faciles, introduisez la complexité progressivement. Vous aurez besoin de structure de coordination orientée vers l’opérationnel. Nécissité de créer un pool de formateurs. Leadership et volonté politique! Une augmentation massive de la quantité tout en maintenant ou même améliorant la qualité des services est possible. Il existe des synergies à saisir: mutuelles et PBF.