Pratiques de prescription de chimiothérapie adjuvante et facteurs associés pour les cancers du côlon de stade II et III Réseau de Cancérologie de Midi-Pyrénées Sébastien Lamy, Rosine Guimbaud, Isabelle Cirilo-Cassaigne, Pascal Chevreau, Edvie Oum Sack, Jérôme Goddard, Véronique Bousser, Eric Bauvin, Stéphanie Hoppe, Pascale Grosclaude et le groupe des cliniciens membres du comité de pilotage des régions Aquitaine et Midi Pyrénées Poitiers - 02 Octobre 2014 5ème Congrès National des Réseaux de Cancérologie

 Homogénéité des pratiques ? Contexte Missions des réseaux régionaux de cancérologie : recueil des données relatives à l'activité de soins cancérologiques évaluation de la qualité des pratiques en cancérologie Le cancer colorectal : pathologie fréquente (42 152 nouveaux cas estimés en 2012 en France métropolitaine (23 226 hommes et 18 926 femmes)) recommandations : - stade III  chimiothérapie adjuvante recommandée - stade II  chimiothérapie adjuvante contre indiquée sauf cas particuliers prise en charge multiple dans divers établissements  Homogénéité des pratiques ?

Objectifs Objectif principal: Etudier les pratiques de prescription de chimiothérapie adjuvante du cancer du côlon en Midi-Pyrénées et en Aquitaine chez les patients en stade II et III Objectif secondaire : Etudier les facteurs associés au nombre de ganglions analysés

Méthode (I) Le projet EvaCCoR (temps de recueil financé par l’Inca) Etude interrégionale Aquitaine/Midi-Pyrénées entrant dans le cadre de la mission d’amélioration et d’homogénéisation de la qualité des soins en cancérologie Validation de 47 indicateurs de mesure de la qualité de la prise en charge Méthode de consensus de type Delphi en 2 tours avec des cliniciens Tirage au sort de 2000 nouveaux patients (1000 par région) présentés en RCP avec un diagnostic de cancer colorectal en 2010 Stratification sur le département de la RCP 1079 patients inclus en Midi-Pyrénées 995 en Aquitaine

Méthode (II) A partir des données des réseaux régionaux de cancérologie Caractéristiques des patients : âge, genre, niveau socio-économique (proxy= indice écologique de défavorisation (European Deprivation Index)) Caractéristiques de la tumeur: stade, grade, perforation, envahissement vasculaire, envahissement nerveux, contingent colloïde Caractéristiques de la prise en charge: structure de diagnostic, structure de chirurgie, nombre de ganglions analysés, prescription de chimiothérapie adjuvante

Analyse Description de l’échantillon Etude des facteurs associés aux situations « hors recommandations »: Facteurs associés à l’absence de chimiothérapie adjuvante chez les patients de stade III Facteurs associés à la présence de chimiothérapie adjuvante chez les patients de stade II Description du nombre de ganglions analysés et étude des facteurs associés à l’analyse de moins de 12 ganglions

RESULTATS Description de l’échantillon (I) Au total 430 stade II et 364 stade III sur les 1502 patients atteints du cancer du côlon sur les 2 régions Information sur la chimiothérapie adjuvante pour 768 patients (≈ 97% de l’échantillon total) region Aquitaine Midi-Pyrénées Total n % stade II 185 43 245 57 430 stade III 181 50 183 364 366 46 428 54 794

RESULTATS Description de l’échantillon (II) Tableau 1: Description de l’échantillon analysé Prescription de chimiothérapie adjuvante ? non oui total n % ligne % colonne Région Aquitaine 190 55 157 45 347 Midi-Pyrénées 246 58 175 42 421 Sexe Homme 203 53 177 47 380 49 Femme 233 60 155 40 388 51 Âge 0-54 ans 10 22 35 78 6 55-59 ans 14 31 69 60-64 ans 50 72 9 65-69 ans 28 38 62 73 70-74 ans 43 39 68 61 111 75-79 ans 80 56 63 44 143 19 80-84 ans 238 86 33 138 36 Indice de comorbidité de Charlson 186 197 383 1 112 181 24 ≥2 66 32 204 26 Niveau socio-économique Très favorisé 54 52 48 103 Favorisé 76 130 18 Intermédiaire 105 85 27 Défavorisé 90 46 166 23 Très défavorisé 81 Stade II 332 79 88 21 420 III 104 30 244 70 348

RESULTATS Description de l’échantillon (II) Tableau 1: Description de l’échantillon analysé Prescription de chimiothérapie adjuvante ? non oui total n % ligne % colonne Région Aquitaine 190 55 157 45 347 Midi-Pyrénées 246 58 175 42 421 Sexe Homme 203 53 177 47 380 49 Femme 233 60 155 40 388 51 Âge 0-54 ans 10 22 35 78 6 55-59 ans 14 31 69 60-64 ans 50 72 9 65-69 ans 28 38 62 73 70-74 ans 43 39 68 61 111 75-79 ans 80 56 63 44 143 19 80-84 ans 238 86 33 138 36 Indice de comorbidité de Charlson 186 197 383 1 112 181 24 ≥2 66 32 204 26 Niveau socio-économique Très favorisé 54 52 48 103 Favorisé 76 130 18 Intermédiaire 105 85 27 Défavorisé 90 46 166 23 Très défavorisé 81 Stade II 332 79 88 21 420 III 104 30 244 70 348

RESULTATS Non-prescription de chimiothérapie adjuvante chez les stades III Tableau 2: facteurs associés à la non-prescription de chimiothérapie adjuvante chez les patients atteints de cancer du côlon de stade III (n=343) - modèle logistique multivarié (Odds Ratios [Intervalle de confiance 95%]) OR P-value [IC 95%] Âge 0-54 ans 1 55-59 ans 1.5 0.722 [0.2; 12.6] 60-64 ans 1.0 0.977 [0.1; 7.4] 65-69 ans 0.4 0.465 [0.0; 4.9] 70-74 ans 0.634 [0.3; 9.3] 75-79 ans 3.8 0.133 [0.7; 21.4] 80 ans et plus 37.9 0.000 [7.2; 201.1] Indice de comorbidité de Charlson CCI 0 CCI 1 2.7 0.014 [1.2; 6.0] CCI 2 et + 1.6 0.223 [0.8; 3.3] Structure de chirurgie public universitaire privé 0.1 0.001 0.5] public non universitaire 0.2 0.003 Envahissement vasculaire non oui 0.987 [0.5; 2.0] nsp 3.1 0.015 7.5] P-values globales: page <0.001, p comorbidité=0.047, p structure de chirurgie= 0.006, p envahissement vasculaire =0.023 Résultats du modèle multivarié final (pas à pas descendant) initialement ajusté sur l’âge, le sexe, les comorbidité (index de Charlson), la structure de chirurgie, les circonstances de diagnostic et la présence d’un envahissement vasculaire

RESULTATS Non-prescription de chimiothérapie adjuvante chez les stades III Tableau 2: facteurs associés à la non-prescription de chimiothérapie adjuvante chez les patients atteints de cancer du côlon de stade III (n=343) - modèle logistique multivarié (Odds Ratios [Intervalle de confiance 95%]) OR P-value [IC 95%] Âge 0-54 ans 1 55-59 ans 1.5 0.722 [0.2; 12.6] 60-64 ans 1.0 0.977 [0.1; 7.4] 65-69 ans 0.4 0.465 [0.0; 4.9] 70-74 ans 0.634 [0.3; 9.3] 75-79 ans 3.8 0.133 [0.7; 21.4] 80 ans et plus 37.9 0.000 [7.2; 201.1] Indice de comorbidité de Charlson CCI 0 CCI 1 2.7 0.014 [1.2; 6.0] CCI 2 et + 1.6 0.223 [0.8; 3.3] Structure de chirurgie public universitaire privé 0.1 0.001 0.5] public non universitaire 0.2 0.003 Envahissement vasculaire non oui 0.987 [0.5; 2.0] nsp 3.1 0.015 7.5] P-values globales: page <0.001, p comorbidité=0.047, p structure de chirurgie= 0.006, p envahissement vasculaire =0.023 Résultats du modèle multivarié final (pas à pas descendant) initialement ajusté sur l’âge, le sexe, les comorbidité (index de Charlson), la structure de chirurgie, les circonstances de diagnostic et la présence d’un envahissement vasculaire La probabilité de ne pas recevoir de chimiothérapie adjuvante chez les stades III: augmente avec l’âge et les comorbidités diminue dans les établissements hors CHU par rapport au CHU

RESULTATS Prescription de chimiothérapie adjuvante chez les stades II Tableau 3: facteurs associés à la prescription de chimiothérapie adjuvante chez les patients atteints de cancer du côlon de stade II (n=412) - modèle logistique multivarié (Odds Ratios [Intervalle de confiance 95%]) OR P-value [IC 95%] Âge 0-54 ans 1 55-59 ans 0.3 0.111 [0.1; 1.3] 60-64 ans 0.6 0.383 [0.2; 2.0] 65-69 ans 0.2 0.028 0.9] 70-74 ans 0.021 0.8] 75-79 ans 0.002 [0.0; 0.5] 80 ans et plus 0.0 0.000 0.1] Circonstance de diagnostic Hors urgence Urgence 11.2 [4.7; 26.5] Perforation Non Oui 10.9 [3.2; 37.5] Envahissement vasculaire 2.4 0.024 [1.1; 5.3] Nsp 1.4 0.533 [0.5; 3.8] Envahissement nerveux 3.4 0.012 [1.3; 8.8] 1.3 0.497 [0.6; 3.1] P-values globales: page <0.001, p envahissement vasc. =0.078, p envahissement nerveux = 0.042 Résultats du modèle multivarié final (pas à pas descendant) initialement ajusté sur l’âge, le sexe, les comorbidités (index de Charlson), les circonstances de diagnostic (hors urgence/urgence), la présence d’une perforation, la présence d’un envahissement vasculaire, la présence d’un envahissement nerveux, le nombre de ganglions analysés (± 12)

RESULTATS Prescription de chimiothérapie adjuvante chez les stades II Tableau 3: facteurs associés à la prescription de chimiothérapie adjuvante chez les patients atteints de cancer du côlon de stade II (n=412) - modèle logistique multivarié (Odds Ratios [Intervalle de confiance 95%]) OR P-value [IC 95%] Âge 0-54 ans 1 55-59 ans 0.3 0.111 [0.1; 1.3] 60-64 ans 0.6 0.383 [0.2; 2.0] 65-69 ans 0.2 0.028 0.9] 70-74 ans 0.021 0.8] 75-79 ans 0.002 [0.0; 0.5] 80 ans et plus 0.0 0.000 0.1] Circonstance de diagnostic Hors urgence Urgence 11.2 [4.7; 26.5] Perforation Non Oui 10.9 [3.2; 37.5] Envahissement vasculaire 2.4 0.024 [1.1; 5.3] Nsp 1.4 0.533 [0.5; 3.8] Envahissement nerveux 3.4 0.012 [1.3; 8.8] 1.3 0.497 [0.6; 3.1] P-values globales: page <0.001, p envahissement vasc. =0.078, p envahissement nerveux = 0.042 Résultats du modèle multivarié final (pas à pas descendant) initialement ajusté sur l’âge, le sexe, les comorbidités (index de Charlson), les circonstances de diagnostic (hors urgence/urgence), la présence d’une perforation, la présence d’un envahissement vasculaire, la présence d’un envahissement nerveux, le nombre de ganglions analysés (± 12) La probabilité de recevoir une chimiothérapie adjuvante chez les stades II: diminue avec l’âge augmente en présence de diagnostic en urgence, de perforation et d’envahissement vasculaire ou nerveux

RESULTATS Facteurs associés au nombre de ganglions analysés (I) Figure 1 Proportion de stade III parmi les patients atteints de cancer du côlon en fonction du nombre de ganglions analysés (n=794)

RESULTATS Facteurs associés au nombre de ganglions analysés (II) Tableau 4: Facteurs associés au nombre de ganglions analysés chez des patients atteints de cancer du côlon de stade II ou III dans les 2 régions (n=733) – modèle de régression linéaire (coefficients β [intervalles de confiance 95%]) Coefficient de régression p [IC 95%] Âge 0-54 ans réf 55-59 ans -6.1 0.007 [-10.5; -1.6] 60-64 ans -8.2 0.000 [-12.2; -4.2] 65-69 ans -8.7 [-12.8; -4.6] 70-74 ans -11.0 [-14.7; -7.2] 75-79 ans -10.2 [-13.9; -6.6] 80 ans et plus -9.7 [-13.2; -6.3] Région Aquitaine Midi-Pyrénées -1.9 0.014 [-3.4; -0.4] Niveau socio-économique Très favorisé Favorisé -3.4 0.013 [-6.1; -0.7] Intermédaire -1.8 0.152 [-4.3; 0.7] Défavorisé -2.7 0.037 [-5.3; -0.2] Très défavorisé 0.0 0.998 [-2.7; 2.7] Établissement de chirurgie Public universitaire Privé -6.8 [-9.8; -3.8] Public non universitaire -4.3 0.006 [-7.4; -1.2] Résultats du modèle final (pas à pas descendant) initialement ajustés sur l’âge, le sexe, la région, les comorbidité (index de Charlson), le niveau socio-économique (proxy), la structure de diagnostic et de chirurgie et les circonstance de diagnostic

RESULTATS Facteurs associés au nombre de ganglions analysés (II) Tableau 4: Facteurs associés au nombre de ganglions analysés chez des patients atteints de cancer du côlon de stade II ou III dans les 2 régions (n=733) – modèle de régression linéaire (coefficients β [intervalles de confiance 95%]) Coefficient de régression p [IC 95%] Âge 0-54 ans réf 55-59 ans -6.1 0.007 [-10.5; -1.6] 60-64 ans -8.2 0.000 [-12.2; -4.2] 65-69 ans -8.7 [-12.8; -4.6] 70-74 ans -11.0 [-14.7; -7.2] 75-79 ans -10.2 [-13.9; -6.6] 80 ans et plus -9.7 [-13.2; -6.3] Région Aquitaine Midi-Pyrénées -1.9 0.014 [-3.4; -0.4] Niveau socio-économique Très favorisé Favorisé -3.4 0.013 [-6.1; -0.7] Intermédaire -1.8 0.152 [-4.3; 0.7] Défavorisé -2.7 0.037 [-5.3; -0.2] Très défavorisé 0.0 0.998 [-2.7; 2.7] Établissement de chirurgie Public universitaire Privé -6.8 [-9.8; -3.8] Public non universitaire -4.3 0.006 [-7.4; -1.2] Résultats du modèle final (pas à pas descendant) initialement ajustés sur l’âge, le sexe, la région, les comorbidité (index de Charlson), le niveau socio-économique (proxy), la structure de diagnostic et de chirurgie et les circonstance de diagnostic Chez les patients classés en stade II ou en stade III, le nombre moyen de ganglions analysés: diminue avec l’âge, le niveau socio-économique, le fait d’être opéré hors CHU, et en fonction de la région

DISCUSSION La prescription et la non-prescription de chimiothérapie adjuvante, respectivement chez les patients stade II et III, associées à des critères classiques Rôle de l’âge +++, des circonstances de diagnostic, de la présence d’une perforation, de la présence d’un envahissement vasculaire ou nerveux, des comorbidités Rôle de la structure de chirurgie 119 patients de stade II en dehors des recommandations (environ 29%) Traitement adjuvant si 12 ganglions analysés, en présence de facteur de mauvais pronostic c’est-à-dire une perforation, contingent colloïde (>50%), envahissement nerveux et/ou vasculaire Environ 1 patient stade II sur 5 a eu moins de 12 ganglions analysés (83/430)  Rôle de l’âge et de la structure de chirurgie  Effet niveau du niveau socio-économique  Effet région + - Données de terrain Représentativité de la traçabilité Dépendance vis-à-vis de la traçabilité (ex: 58% de données non précisées pour la perforation)

DISCUSSION La prescription et la non-prescription de chimiothérapie adjuvante, respectivement chez les patients stade II et III, étaient associées à des critères classiques. Rôle de l’âge +++, des circonstances de diagnostic, de la présence d’une perforation, de la présence d’un envahissement vasculaire ou nerveux, des comorbidités Rôle de la structure de chirurgie 119 patients de stade II en dehors des recommandations (environ 29%) Traitement adjuvant si 12 ganglions analysés, en présence de facteur de mauvais pronostic c’est-à-dire une perforation, contingent colloïde (>50%), envahissement nerveux et/ou vasculaire Environ 1 patient stade II sur 5 a eu moins de 12 ganglions analysés (83/430)  Rôle de l’âge et de la structure de chirurgie  Effet niveau du niveau socio-économique  Effet région

MERCI Réseau de Cancérologie de Midi-Pyrénées