Changer la pratique obstétricale Prise en charge des complications lors de la grossesse et de l’accouchement EmOC Learning Resource Package

Pratique obstétricale Taux de mortalité maternelle par pays, en Amérique latine, en Asie et en Afrique 2000 1600 Amérique latine Asie Afrique 1200 Décès maternels pour 100 000 naissances vivantes 800 400 AbouZahr et Wardlaw 2001. Pratique obstétricale

Mortalité maternelle : ampleur du problème 180–200 millions de grossesses par an 75 millions de grossesses non souhaitées¹ 50 millions d’avortements provoqués² 20 millions d’avortements à risques (tel que ci-dessus) 600 000 décès maternels (1 par mn) 1 décès maternel = 30 morbidités maternelles For each woman who dies during pregnancy, 30 women suffer complications. Initiatives should include: Family planning Management of complications of abortion Management of complications of pregnancy and childbirth 1 Sadik 1997. 2 OMS 1998. Pratique obstétricale EmOC Learning Resource Package

Mortalité du nouveau-né : ampleur du problème 3 millions de décès de nouveau-nés (première semaine de la vie) 3 millions de mort-nés Pratique obstétricale EmOC Learning Resource Package

Causes du décès maternel Infection 14,9% Hémorragie 24,8% Causes indirectes 19,8% Autres causes directes 7,9% Avortement à risques 12,9% Travail dystocique 6,9% Eclampsie Pratique obstétricale

Interventions pour réduire la mortalité maternelle Examen historique Accoucheuses traditionnelles Soins prénatals Dépistage des risques Approche actuelle Prestataire qualifié lors de l’accouchement Soins obstétricaux d’urgence (SOU) Review of the past interventions: Traditional birth attendants and antenatal care still play a role, but the role needs clarification. Pratique obstétricale EmOC Learning Resource Package

Interventions : services prénatals Services prénatals mis en place aux Etats-Unis, en Australie, en Ecosse entre 1910 et 1915 Nouveau concept – dépistage des femmes en bonne santé pour détecter les signes d’alerte Lors des années 30, un nombre important de services de soins prénatals (1 200) ont ouvert au Royaume-Uni Aucune réduction de la mortalité maternelle Mais, très utilisés en tant que stratégie de réduction de la mortalité maternelle dans les années 80 et au début des années 90 Les soins prénatals sont-ils importants ? OUI !! Dépistage précoce des problèmes et préparation à la naissance Wide use of antenatal care in UK, US and Australia. Still, maternal mortality in US was 700/100.000 in 1940s. Pratique obstétricale EmOC Learning Resource Package

Interventions : dépistage des risques Inconvénients Très difficiles à prédire Coûte cher—les femmes attendent dans des maternités Si l’on ne détecte pas de risque, confère une fausse sécurité Conclusion : on ne peut pas identifier celles exposées au risque de mortalité maternelle—chaque grossesse comporte des risques Risk screening is another intervention that has been used. It is problematic because only about 10–15% of women who are thought to be “at risk” for a complication actually go on to have a problem. And most women who do develop complications have no risk factors. If “risk factors” are ruled out, the patient and provider develop a false sense of security, and are then not prepared when complications arise. All women, therefore, should be considered at risk. Pratique obstétricale EmOC Learning Resource Package

Pourquoi changer l’orientation des services prénatals ? Chaque grossesse comporte des risques Il est quasi-impossible de prévoir quelles sont les femmes qui connaîtront des complications pouvant mettre leur vie en danger L’évaluation des risques prénatals n’a pas permis de réduire la mortalité maternelle La plupart des gestes prénatals n’arrivent pas à prévenir les complications Pratique obstétricale

L’approche risque n’est pas efficace Un nombre important de femmes classées “à hauts risques” n’ont jamais de complications La plupart des femmes qui connaissent des complications n’avaient pas de facteurs-risques et étaient classées comme “à faibles risques.” Pratique obstétricale

Implication de l’approche risque Les femmes classées comme “à faibles risques” ont un faux sens de sécurité Les femmes classées comme “à risques élevés” traversent des interventions inutiles et chères Des systèmes de santé obérés par la prise en charge inutile des mères “à hauts risques” avec la diminution qui s’ensuit dans les ressources pour faire face aux véritables urgences Pratique obstétricale

Interventions : Accoucheuses traditionnelles Avantages Vivent dans la communauté Sont recherchées par les femmes Peu de technologie Enseignent l’accouchement avec mesures d’hygiène Inconvénients Compétences techniques limitées Risquent de garder les femmes à l’écart d’interventions salvatrices à cause de fausse assurance Pratique obstétricale EmOC Learning Resource Package

Réduction de la mortalité maternelle Sri Lanka, 1940–1985 Améliorations du système de santé : Introduction du système des établissements de santé Expansion des compétences obstétricales Utilisation moindre de l’accouchement à domicile et des accouchements avec assistance non qualifiée Expansion de la planification familiale Midwifery skills: Provision of emergency obstetric care. Untrained birth attendants are unable to provide emergency obstetric care. Pratique obstétricale EmOC Learning Resource Package

Réduction de la mortalité maternelle Sri Lanka, 1940–1985 85% des naissances avec assistance d’un personnel qualifié Pratique obstétricale EmOC Learning Resource Package

Mortalité maternelle : Royaume-Uni, 1840–1960 Other interventions can make a difference, but not as substantial as skilled providers. For example, in this graph, the implementation of antenatal care did not reduce maternal mortality in the UK. Improvements came only with skilled providers who could provide surgical intervention if needed, and who had access to and could use appropriate antibiotics and blood products. Nevertheless, antenatal care remains an important intervention in maternal care because it provides an opportunity to detect problems and to be prepared to handle them. Améliorations en nutrition, assainissement Soins prénatals Antibiotiques, banques de sang, améliorations chirurgicales Pratique obstétricale EmOC Learning Resource Package

Taux de mortalité maternelle pour 100 000 naissances vivantes Relation entre assistance qualifiée à l’accouchement et TMM pour les pays avec TMM<500  Pays n=123 Taux de mortalité maternelle pour 100 000 naissances vivantes % assistance qualifiée lors de l'accouchement Source : site Web de l’Initiative de la Maternité Sans Risques et Mortalité maternelle en 1995 : Estimations de l’OMS, de l’UNICEF, du FNUAP 2001. Pratique obstétricale

Taux de mortalité maternelle pour 100 000 naissances vivantes Relation entre assistance qualifiée à l’accouchement et TMM pour les pays avec TMM<500  Pays n=47 Taux de mortalité maternelle pour 100 000 naissances vivantes % assistance qualifiée lors de l'accouchement Source : site Web de l’Initiative de la Maternité Sans Risques et Mortalité maternelle en 1995 : Estimations de l’OMS, de l’UNICEF, du FNUAP 2001. Pratique obstétricale

Pratique obstétricale Des services de maternité de bonne qualité permettent de sauver la vie des nouveau-nés AbouZahr et Wardlaw 2001. Pratique obstétricale

Pratique obstétricale Soins pendant la grossesse et l’accouchement en Asie, en Afrique et en Amérique latine (pays choisis) Pratique obstétricale

Pratique obstétricale Médecine factuelle  Utilisation systématique, scientifique et explicite des meilleures données probantes actuelles pour prendre les décisions concernant les soins des patientes prises individuellement Pratique obstétricale

Interventions : Prestataire qualifié lors de l’accouchement Dispose de la formation, gamme de connaissances Reconnaît de suite les signes de complications Observe la femme, suit le nouveau-né Exécute des interventions fondamentales essentielles Oriente la mère et le nouveau-né vers des niveaux de soins plus élevés si les complications demandent des interventions plus poussées Fait preuve de patience et d’empathie A skilled provider should have a good range of skills, be able to identify problems, recognize complications early, be able to perform essential basic interventions and make referrals to appropriate levels of care when necessary. OMS 1999 Pratique obstétricale EmOC Learning Resource Package

Interventions : Prestataire qualifié lors de l'accouchement (suite) Intervention qui s’est avérée efficace Malaisie : services de maternité de base, 320  157 Cuba : priorité nationale, 118  31 Chine : accouchement institutionnel, 1 500  50 Malaisie et Indonésie : Compétences obstétricales (2 ans) versus éducation en soins infirmiers et soins obstétricaux (4 ans) Pratique obstétricale EmOC Learning Resource Package

Solutions pour la survie maternelle et du nouveau-né Cerner le problème : décès maternel et du nouveau-né Adopter la solution : survie maternelle et du nouveau-né Retard dans la décision d’aller consulter les services de santé Manque de connaissance des complications Acceptation du décès maternel Faible statut des femmes Barrières socioculturelles freinant la consultation des services de santé Retard pour arriver jusqu’aux services Montagnes, îles, rivières – mauvaise organisation Retard pour recevoir les soins Fournitures, personnel, finances Personnel mal formé avec attitude punitive Participation communautaire et mobilisation sociale Services axés sur les mères Education communautaire Soins centrés dans la communauté Prestataire qualifié à chaque naissance SOU Programmes communautaires novateurs Normes de soins améliorées Formuler des directives Formation avant l’emploi Stratégies d’amélioration de la performance Audits périodiques, audits des décès évités de justesse Pratique obstétricale

Changer les pratiques établies Expérience Opinion d’expert Données probantes Attentes Pratique obstétricale

Alors, qu’est-ce qui a changé ? Evolutions de la recherche clinique Développements au niveau de la méthodologie Méta-analyse Reconnaissance des biais dans les examens traditionnels et opinions d’expert Pléthore de littérature médicale Documents méthodologiques Bases de données électroniques Pratique obstétricale

Niveaux d’information et classement des recommandations Pratique obstétricale

Pratique obstétricale Traitement Prévention Méthode de diagnostic A Patiente avec caractéristiques Souhaitées Autre traitement, prévention ou méthode de diagnostic versus placebo B Pratique obstétricale

Pratique obstétricale Résultat final Groupe A Nombre ou % sans morbidité Nombre ou % sans effets secondaires Nombre ou % sans morbidité Nombre ou % sans effets secondaires Groupe B Pratique obstétricale

Pratique obstétricale Interprétation des résultats Supplémentation en calcium pour prévenir l’hypertension gestationnelle Calcium 57 / 579 9,8% Placebo 87 / 588 14,8% RR = 0,67 (0,49–0,91) Réduction de la prévalence de 33% (effet variable entre 51% - 9%) Pratique obstétricale

Pratique obstétricale Expression graphique Risque relatif Effet protecteur Effet nuisible .1 .2 1 5 10 Pratique obstétricale

Pratique obstétricale Suivi fœtal prénatal 4 études, 1 579 patientes Risque relatif (IC 95%) Taux de césariennes Dépistage des anormalités cardiaques fœtales Apgar Signes d’anormalités neurologiques Interventions périnatales Mortalité périnatale .05 .2 1 5 20 Pratique obstétricale

Version céphalique externe Plus de 37 semaines 6 études 712 femmes Risque relatif (IC 95%) Accouchements par le siège Césariennes Apgar < 7 à 1 mn Apgar < 7 à 5 mn Veine ombilicale pH < 7,20 Hospitalisation du nouveau-né Mortalité périnatale .1 .2 1 5 10 Pratique obstétricale

Formes bénéfiques de soins Prise en charge active du troisième stade du travail (diminution des pertes de sang après l’accouchement) Traitement antibiotique de la bactérie asymptomatique lors de la grossesse (prévient la pyélonéphrite et réduit l’incidence de l’accouchement prématuré) Prophylaxie antibiotique pour les femmes subissant une césarienne (diminue la morbidité infectieuse post-opératoire) Pratique obstétricale

Formes bénéfiques de soins (suite) Version céphalique externe à terme (diminue l’incidence de l’accouchement par le siège et diminue les taux de césarienne) Traitement avec du sulfate de magnésium pour les femmes souffrant d’éclampsie (plus efficace que le diazépam) pour prévenir les convulsions Supplémentation en iode au sein de la population dans les zones souffrant de graves carences en iode (prévient le crétinisme et le décès du nouveau-né suite à la carence en iode) Supplémentation régulière avec du fer et de l’acide folique (diminue l’incidence de l’anémie maternelle lors de la naissance et à 6 semaines du post-partum) Pratique obstétricale

Prise en charge de l’hypertension pendant la grossesse Option de traitement Statut des données scientifiques Rester alitée (à la maison ou à l’hôpital) Rien ne le vient le prouver Médicament anti-hypertenseur pour hypertension légère (bêtabloquants et méthyldopa). A fait ses preuves. Evite de faire augmenter encore davantage la tension artérielle. Diminue le nombre d’hospitalisations, d’avortements provoqués et d’urgences. Utilisation d’agents antiplaquettes (aspirine) pour prévenir la prééclampsie et le retard de croissance intra-utérin (RCIU). Les premiers résultats semblent prometteurs mais des études plus importantes ne le sont pas. Anticonvulsivants pour prévenir l’éclampsie. Aucun avantage d’après les faits actuels. Des études multicentriques sont en cours. Diurétiques. Rien ne prouve clairement leur effet bénéfique. Peuvent être nuisibles. Pratique obstétricale

Sulfate de magnésium versus diazépam : récidive des convulsions Pas de convulsions Sulfate de magnésium 71 547 618 Diazépam 160 458 RR 0,45 IC 95% 0,35-0,58 Magnesium sulfate reduced convulsions by 55% compared to diazepam. Aucune différence au niveau de la morbidité maternelle et légère diminution de la mortalité maternelle Duley et Henderson-Smart 2000 Pratique obstétricale EmOC Learning Resource Package

Prise charge active versus physiologique : hémorragie du post-partum Prise en charge active Prise en charge physiologique RP et IC 95% Essai Bristol 50/846 (5,9%) 152/849 (17,9%) 3,13 (2,3–4.2) Essai Hinchingbrooke 51/748 (6,8%) 126/764 (16,5%) 2,42 (1,78–3.3) Prendiville et al 1988 , Rogers et al 1998. Pratique obstétricale

Prise en charge active versus physiologique : résultats Prise en charge physiologique RP et IC 95% Durée du troisième stade (moyenne) Bristol 5 minutes 15 minutes Pas fait Hinchingbrooke 8 minutes Troisième stade >30 mn 25 (2,9%) 221 (26%) 6,42 (4,9–8,41) 25 (3,3%) 125 (16,4%) 4,9 (3,22–7,43) Transfusion de sang 18 (2,1%) 48 (5,6%) 2,56 (1,57–4,19) 4 (0,5%) 20 (2,6%) 4,9 (1,68–14,25) Thérapeutique ocytociques 54 (6,4%) 252 (29,7%) 4,83 (3,77–6,18) 24 (3,2%) 161 (21,1%) 6,25 (4,33–9,96) Pratique obstétricale

Formes de soins dont l’efficacité n’est pas connue Prophylaxie antibiotique pour avortement incomplet sans complications en vue de diminuer les complications liées à l’avortement Traitement par anticonvulsivants pour les femmes avec prééclampsie, prévention de l’éclampsie Mesures régulières de la hauteur symphysio-fundique pendant la grossesse pour aider à détecter le RCIU Application antiseptique ou antibiotique topique sur le cordon ombilical pour prévenir la septicémie et autres maladies chez le nouveau-né Pratique obstétricale

Formes de soins qui risquent d’être inefficaces Utilisation d’antibiotiques pour le travail prématuré avec membranes intactes pour prolonger la grossesse et réduire le risque d’une naissance prématurée Amniotomie précoce pendant le travail pour réduire le risque de césarienne Version céphalique externe avant le terme pour réduire l’incidence de l’accouchement par siège Ultrasons en début de grossesse pour diminuer la mortalité périnatale Pratique obstétricale

Formes de soins qui risquent d’être nuisibles Episiotomie routinière (comparé à l’utilisation restreinte de l’épisiotomie) pour prévenir les déchirures périnéales vaginales Diazoxide pour faire baisser rapidement la tension artérielle pendant la grossesse (associé à une grave hypotension) Extraction par forceps au lieu de la ventouse obstétricale lors de l’accouchement par voie basse avec assistance lorsque les deux peuvent être utilisées. L’accouchement par forceps est associé à une incidence accrue de traumatisme du tractus génital maternel Utilisation de diazépam ou phénytoïne pour prévenir d’autres convulsions chez des femmes souffrant d’éclampsie lorsque du sulfate de magnésium est disponible Pratique obstétricale

Pratiques de soins prénatals Pratiques non recommandées Approche à hauts risques Mesure prénatale routinière Taille maternelle pour dépister la disproportion céphalopelvienne Déterminer la position fœtale avant 36 semaines Vérifier la présence d’œdème à la cheville pour détecter la prééclampsie Rester alitée en cas de menace d’avortement, jumeaux sans complications, légère prééclampsie Version céphalique externe avant 37 semaines Pratiques recommandées Conseils pour la préparation à l’accouchement Planifier les préparations en cas de complications Apport complémentaire en fer et folate Vaccination antitétanique Fréquence moindre des visites prénatales par prestataire qualifié pour maintenir une santé normale et détecter les complications Dans certains groupes Apport complémentaire en iode dans les régions avec graves carences en iode Traitement préventif intermittent pour le paludisme Version céphalique externe à terme Pratique obstétricale

Série des soins essentiels Pratique obstétricale

Encourager une culture de soins de qualité Des soins de bonne qualité permettent d’économiser sur le temps et l’argent Partogramme Aspiration manuelle intra-utérine/soins après avortement Prise en charge active du troisième stade Responsabilité de l’équipe  Prestataires Superviseurs Communauté Pratique obstétricale

Pratique obstétricale Références AbouZahr C and T Wardlaw. 2001. Maternal Mortality in 1995: Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Organisation mondiale de la Santé (OMS): Genève. Duley L et D Henderson-Smart. 2000. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford. Maine D. 1999. What's So Special about Maternal Mortality?, in Safe Motherhood Initiatives: Critical Issues. Berer M et al (eds). Blackwell Science Limited: Londres. Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: Active versus physiological management of the third stage of labor. BMJ 297: 1295–1300. Pratique obstétricale

Pratique obstétricale Références (suite) Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 351 (9104): 693–699. Sadik N. 1997. Reproductive health/family planning and the health of infants, girls and women. Indian J Pediatr 64(6): 739–744. OMS. 1999. Care in Normal Birth: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. OMS: Genève. OMS 1998. Pospartum Care of the Mother and Newborn: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. OMS: Genève. Pratique obstétricale