Lisa GREEN DESC Réanimation Médicale 7 Février 2011, Grenoble ANGUILLULOSE MALIGNE Lisa GREEN DESC Réanimation Médicale 7 Février 2011, Grenoble

Strongyloïdes stercoralis Nématode Humidité et chaleur Endémique dans les zones tropicales et sub-tropicales, quelques régions tempérées Cas importés : immigrés ou voyageurs (>20ans, même courts) Prévalence de 5 à 10% en zone endémique 55 à 100 millions de personnes

Cycle biologique Larve infestante (strongyloïde) ou non (rhabditoïde) Cycle de vie libre (sol souillé) : Cycle long sexué : adultes mâles et femelles, ponte d’œufs, Cycle court asexué : « direct » si conditions défavorables Cycle parasitaire Cycle d’auto-infestation (court et asexué)

Cycle parasitaire Passage transcutané des larves strongyloïdes (peau saine, pieds) Voie sanguine (ou lymphatique) Paroi alvéolaire, trachée, déglutition Femelles parthogénétiques (pondeuses) dans la muqueuse duodéno-jéjunale, œufs puis larves rhabditoïdes dans les selles (27 jours)

Auto-infestation Cycle court interne : larves devenues infestantes Pénètrent muqueuse intestinale ou marge anale Durée : plusieurs dizaines d’années 1/100 à 1/1000 dans l’anguillulose commune (portage chronique, contrôlé par l’immunité) « Emballement » dans l’anguillulose maligne

Anguillulose commune Signes cutanés (invasion) : larva currens pathognomonique Signes pulmonaires (migration), syndrome de Löffler Signes digestifs (état) : diarrhée chronique, alternance constipation, nausées, douleurs abdo paroxystiques (duodénite) 50% des cas asymptomatique Hyperéosinophilie fluctuante (75% cas) Parasito des selles (à répéter, technique concentrée)

Anguillulose maligne Strongyloïdes Hyperinfection Syndrome 2,5% des cas « Emballement » de l’auto-infestation et perte de la spécificité tissulaire (dissémination larvaire) Mortalité 50-86% Lim et al, CMAJ 2004

Réponses immunologiques Marcos et al, Curr Infect Dis Rep, 2010

Facteurs de risque Corticothérapie (64%) Segarra, Ann Pharmacol, 2007 Immunosuppresseurs (greffés) HTLV-1 (Th1>Th2) Hémopathies malignes (lymphomes) Hypo-gamma-globulinémie OH chronique Dénutrition sévère Urémie Diabète Grossesse Rarement SIDA (Th2>Th1), plutôt lors IRIS ou de son ttt (corticothérapie) Marcos et al, Curr Infect Dis Rep, 2010

Clinique AEG, +/- fièvre-frissons Diarrhée profuse, malabsorbtion, iléus, entérite ulcérative, saignement digestif (perforation) Atteinte SNC (méningite, infarctus cérébral, abcès, granulome) PNP, hémorragie alvéolaire, SDRA

Clinique Anasarque avec hypoalbuminémie Glomérulonéphrite et syndrome néphrotique Anémie (atteinte MO) Arthrite Bactériémie/choc septique à germes digestifs (BGN, Strepto Bovis) MODS

Diagnostic Hyperéosinophilie souvent absente Examen parasitologique des selles : Immédiat, facile Pullulation larvaire Aspiration trachéale, crachats, aspiration duodénale (Entérotest) ou biopsie duodénale, biopsie cutanée, … Sérologie sanguine, peu utile (différé, FN)

Antihelminthiques Ivermectine : Albendazole : 200 µg/kg/j en prise unique, 12 mg en général Effets secondaires (prurit, fatigue, céphalées) Albendazole : 15 mg/kg/j ou 800 mg pendant 3 jours Thiabendazole : 50 mg/kg/j pendant 3 jours Effets secondaires (céphalées, nausées, vomissements, vertiges) 2nde cure souvent nécessaire (immunocompétents) E Caumes, Thérapeutique Dermatologique, 2001

Traitement curatif

Anguillulose commune Datry et al, Trans R Soc Trop Med Hyg, 1994 : 60 patients, randomisée ouverte Albendazole 400mg/j pdt 3j vs Ivermectine 200µg/kg 38% vs 83% Gann et al, J Inf Dis 1994 : 55 patients, randomisés Ivermectine 200µg/kg vs Ivermectine 2 doses 200 µg/kg vs Thiabendazole 50mg/kg/j pdt 3j Pas de diff signif en terme de résultats mais tolérance meilleure pour Ivermectine

Anguillulose commune Marty et al, Am J Trop Med Hyg, 1996 : 301 patients, randomisés Albendazole 400mg/j pdt 3j vs Ivermectine 200µg/kg 45% vs 82,9% (p<0,0001) Zaha et al, Internal Medicine, 2000 : 125 cas non compliqués 2 doses d’Ivermectine de 6mg à 15j d’intervalle Efficacité 97,3% à 2 ans

Anguillulose commune Igual-Adeli et al, Expert Opin Pharmacother 2004 : 88 patients non randomisés Ivermectine 6mg vs Ivermectine 6mg x 2 vs Thiabendazole 25mg/kg/12h pdt 2j Ivermectine 2 doses (100%) > thiabendazole (81%) > ivermectine simple dose (77%)

Anguillulose maligne EBM : extrapolation, case reports ou cohortes Ivermectine PO, 200 µg/kg/j pdt 2j, répété à 2 et 4 semaines Thiabendazole, 2g/j pdt 3j puis 1g/j pendant 30j ou + (jusqu’à guérison) Marcos et al, Curr Infect Dis Rep, 2010 Associations ivermectine/thiabendazole ou ivermectine/albendazole ? Lim et al, CMAJ, 2004

Anguillulose maligne Absorption orale diminuée ou impossible dans SHS (iléus, hypoalbuminémie) Dosage d’ivermectinémie (11,4 – 49,6 ng/dL) Ivermectine SC : Formules vétérinaires, Doses de 6mg bi-hebdomadaires Chiodini et al, Lancet, 2000 Suputtamongkol et al, Int J Antimicrob Agents, 2008 : 42 patients, étude randomisée ouverte, albendazole 800mg/j pdt 7j vs 200µg/kg ivermectine SC, 38,1% vs 76,2% (ITT)

Anguillulose maligne Antibiothérapie probabiliste associée (germes digestifs) Suivi de l’efficacité : contrôler la guérison Éosinophilie Sérologie (diminution lente, sur 6 mois) Examen parasitologique des selles (périodes muettes) Si échec : rechercher co-infection HTLV-1 Plumelle et al, Rev Med Interne, 1996 Le traitement curatif arrive souvent trop tard !

Prévention +++

Avant Corticothérapie/Immunosuppresseurs Interrogatoire +++ : Originaires d’une zone endémique ou voyageurs à risque Signes cliniques d’infestation Parasito des selles 3j différents, si possible avant traitement, préciser recherche d’anguillules (enrichissement) Sérologie indiscutable (bonne Se mais faible Sp) Prophylaxie antihelminthique systématique ? Prévention de la contamination (port de chaussures)

Traitement préventif Portugal et al, Haematologica, 2002 : Étude contrôlée, double aveugle, contre placebo 72 patients Patho hémato auto-immunes ou néoplasiques 3 parasito des selles nég avant corticottt Thiabendazole 200µg/kg pdt 2j puis mensuel vs placebo Incidence d’anguillulose 7% Différence non significative

Traitement préventif Leang et al, Trop Doct, 2005 : Étude rétrospective 122 syndromes néphrotiques sous corticottt Albendazole 400mg/j vs 800mg/j pdt 5j 6 cas anguillulose vs 1 (OR 14,9)

Ivermectine Molécule de choix Efficacité, meilleure tolérance Utilisation répétée et sûre dans d’autres maladies parasitaires comme la gale Moindre coût 200µg/kg/j pdt 2j, répété à 15j Keiser et al, Clin Microbiol Rev, 2004 Tous les 3 mois si immunosuppression prolongée ? Davis et al, Common Dis Intell, 2003

Conclusion Anguillulose maligne rare, clinique polymorphe Mortalité importante Diagnostic parasitologique facile (pullulation larvaire) Prévention primordiale Traitement curatif arrive trop tard ! Ivermectine 200 µg/kg, associations si échec

Bibliographie Remerciements Dr Rabodonirina (MCU-PH Parasitologie, Hôpital Croix Rousse, Lyon) Nicolas X, Anguillule et anguillulose, EMC 8-514-A-60, 2004 Marcos L et al, Update on Strongyloidiasis in the Immunocompromised Host, Curr Infect Dis Rep, 2010 Hughes R et al, Delayed Diagnosis of Disseminated Strongyloidiasis, Intensive Care Med, 2001 Santiago M et al, Prevention of Strongyloides Hyperinfection Syndrome : A rheumatological point of view, Eur J Int Med, 2009 Seggara-Newnham M, Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Strongyloides stercoralis Infection,Ann Pharmacother, 2007