Troubles de l'érection Prise en charge andrologique

Définition Incapacité persistante pour l'homme d'obtenir une érection de qualité et de durée adéquate pour permettre des rapports sexuels satisfaisants Définition du National Institute of Health (1993) Autres motifs très fréquents de consultation - éjaculation prématurée ou retardée - absence d'orgasme - diminution de la libido

Epidémiologie Pathologie très fréquente : 11% des adultes en France 150 millions d’hommes concernés dans le monde avec doublement prévu en 2005 Augmente avec l'âge 5% avant 40 ans 25% après 60 ans

Epidémiologie Pathologie très fréquente : 11% des adultes en France Augmente avec l'âge 30-39 ans 40-49 ans 4% 8% 60 ans et 25% plus 14% 50-59 ans

Conséquences Perturbations psychologiques souvent importantes Anxiété Angoisse Auto-dépréciation Perte de confiance en soi Dépression Cercle vicieux

« Les corps érectiles : baignoire ou éponge ? » Aristote: « l ’organe mâle est formé de tendons et de cartilage, ce qui lui permet de se contracter ou de s ’allonger et de se gonfler d ’air » 1863 : Eckart : l ’érection est un réflexe nécéssitant une artériodilatation active et une rétention veineuse = concept de l ’éponge passive.

1980 : « Concept de l ’éponge active » Corps caverneux . Espaces vasculaires (aréoles) . Masse de fibres musculaires lisses . Squelette conjonctif Rôle capital des fibres musculaires lisses (injection intracaverneuse de Papavérine par Virag 1982)

Physiologie Recherches initiales : mécanismes périphériques de l’érection - Evénement hémodynamique final : tumescence du pénis Afflux de sang dans les corps caverneux par : - Tonus parasympathique activé : relaxation des cellules musculaires lisses des parois des cavités sinusoïdes - Levée du tonus sympathique basal : dilatation des artères hélicines nées des 2 artères profondes de la verge Augmentation de la pression locale empêchant le retour veineux

Pour obtenir une érection :  Intégrité des fibres musculaires lisses L ’érection est la conséquence d ’une myorelaxation

Structure anatomique Corps caverneux : organe érectile à haute pression (rigidité, durée de l ’érection) Corps spongieux : organe érectile à basse pression (turgescence)

Squelette conjonctif : albuginée Solidité (pression CC : 1000 mm Hg) Rigidité Muscle lisse . 50% corps caverneux chez l ’adulte jeune . 25% chez le sujet âgé Aréoles vasculaires : cellules endothéliales = réservoir sanguin (connexion entre artères et veines)

Muscle strié annexé aux corps érectiles Compriment la racine des corps caverneux Rôle dans la rigidification Activité auto-entretenue (Biofeed-Back)

Vascularisation Artérielle Artères honteuses internes artères du bulbe et de l ’urètre artères caverneuses et dorsale de la verge Artères hélicines . Veineuse Veines dorsales superficielles et profondes de la verge Plexus de Santorini Veines honteuses internes

Contrôle nerveux Système nerveux central Moelle épinière Ensemble de nerfs périphériques

Le système nerveux contrôle la plupart des mécanismes locaux inhibant ou provoquant l ’érection

Innervation de la verge Double . Autonome (ortho et parasympathique) . Somatique (sensitive et motrice) Moelle Ganglions paravertébraux Plexus pelvien Fibres végétatives Nerfs caverneux (N moteur de l ’erection) Pénétration dans le tissu érectile Contrôle somatique sensibilité du gland (nerf dorsal de la verge) et contrôle des fibres musculaires striées (muscles ischio et bulbo caverneux) (nerfs périnéaux)

Innervation végétative Parasympathique S2 - S3 - S4 nerfs érecteurs pelviens nerfs caverneux érections réflexes Sympathique D11 - D12 - L1 - L2 nerfs honteux érections psychogènes

Synergie entre les 2 systèmes nerveux Flaccidité : Tonus a-adrénergique orthosympathique inhibiteur par contraction des FML Erection : activation parasympathique et inhibition sympathique

Commande nerveuse centrale Effet placebo dans 30 % des thérapeutiques Erection du sommeil paradoxal Erection secondaire aux fantasmes... les structures supra-spinales modulent l ’activité des centres médullaires de l’érection

Physiologie Mécanismes neurobiochimiques - Interactions complexes entre nerfs, muscles et vaisseaux médiées par une cascade de réactions biochimiques Libération d’acétylcholine Production de monoxyde d ’azote et de prostaglandines Augmentation des taux intracellulaires de GMPc et d’AMPc Diminution du taux de Ca++ intracellulaire Relaxation des cellules musculaires lisses des parois des cavités sinusoïdes

Baisse du Calcium libre intracellulaire Voie monoxyde d ’azote (NO-GMPc) Voie AMPc (VIP) Hyperpolarisation cellulaire Activation des mécanismes enzymatiques (proteine kinase) qui entraînent Diminue l ’entrée du Ca++ du compartiment extra cell. Baisse du Calcium libre intracellulaire Myorelaxation

NO GMPc Ach AMPc En réponse à une stimulation sexuelle... Cellule endothéliale Terminaison nerveuse Parasympathique Proérectiles sympathique Fibre musculaire lisse En réponse à une stimulation sexuelle... GMPc NO Ach Baisse Ca++ Myorelaxation Ca2+ Myorelaxation NA NPY + AMPc VIP

Retenez Contrôle de l ’érection - mécanismes vasculaires et tissulaires - contrôle neuropsychique - contrôle hormonal Myorelaxation FML ERECTION Myocontraction FML Détumescence - flaccidité Rigidification FM striés (contrôle somatique) Contrôle du système nerveux végétatif par le système nerveux central Rôle des neuromédiateurs endothéliaux.

Etiologies (1) Atteinte cérébrale Psychogène Atteinte médullare Parkinson AVC Atteinte médullare Traumatisme SEP Atteinte vasculaire HTA Diabète Athérosclérose Chirurgie pelvienne ou vasculaire Atteinte hormonale Atteinte tissulaire Vieillissement Traumatisme La Peyronie Priapisme Atteinte du SN périphérique Chirurgie Traumatisme Diabète

Etiologies (2) Psychogène+++ Organiques Artérielle Incompétence veineuse Neurologique Iatrogène Hormonale Mixtes+ 6% Organique 23% Mixte Psychogène 68%

1ère consultation (1) Engager le dialogue / Etablir une relation de confiance Interrogatoire médical +++ Antécédents et prises médicamenteuses Symptomatologie de la plainte libido initiation de l'érection (stimulation manuelle & fantasme) maintien de l'érection qualité maximum Habitudes sexuelles

Questionnaire (1) Présentez vous une des maladies suivantes? HTA ou maladie cardio-vasculaire Maladie urologique ou rénale Maladie hormonale ou neurologique Diabète Alcoolisme Avez-vous des antécédents familiaux d'une de ces maladies ? Avez-vous eu un traumatisme, une intervention ou une radiothérapie sur le pelvis, les organes génitaux ou la région rectale ?

Questionnaire (2) Prenez-vous un des médicaments suivants? Anti-hypertenseur Sédatif Hypolipémiant (fibrates) Anti-dépresseur Hormonal (anti-androgènes) Anti ulcéreux Suivez-vous un régime ? Quelle est votre consommation d'alcool, de tabac ? Prenez-vous des drogues ?

Questionnaire (3) Avez-vous des problèmes pour : Obtenir l'érection ? Maintenir l'érection ? Avez-vous des érections matinales ou nocturnes spontanées ? Obtenez-vous des érections par d'autres moyens (fantasmes,stimulation visuelle, masturbation ?) Avez-vous des problèmes pour éjaculer ou jouir ? Avez-vous une éjaculation normale ? Existe t-il une déformation de la verge en érection ?

Questionnaire (4) Y a t-il avec votre partenaire une attirance sexuelle réciproque? des problèmes relationnels? Avez-vous le sentiment d'être rejeté par l'autre? Parlez-vous de vos problèmes sexuels avec votre partenaire? Votre partenaire désire t-elle participer à la thérapeutique? prend-elle plaisir aux rapports? est-elle sexuellement demandeuse?

Questionnaire (5) Votre problème au départ est selon vous lié au stress (travail, situation familiale)? à votre situation professionnelle, financière? à l'abus de tabac, d'alcool ou de drogue? à une nouvelle partenaire? Existe t-il d'autres facteurs déclenchants? Vous sentez-vous déprimé pour des raisons autres que vos difficultés sexuelles? Etes-vous résigné à ne plus avoir d'activité sexuelle?

1ère Consultation (2) Caractère sexuel secondaire Organes génitaux externes : Testicule Verge TR Prostate Tonus du sphincter Pouls périphériques, péniens Ex. Neuro. du périnée Sensibilité, réflexes

Bilan paraclinique (1) Bilan hormonal Testostéronémie Hémoglobine glycosylée PSA FSH PRL

? Bilan paraclinique (2) Test de stimulation visuel Pléthysmographie nocturne Pharmaco-doppler Cavernographie Potentiels évoqués Artériographie Biopsie des corps caverneux Tests pharmacologiques (IIC)+++

Traitement + Psychothérapie Sevrage (causes iatrogènes)+ Traitement médicamenteux oral Injections intra caverneuses Vacuum Chirurgie + Psychothérapie

Traitement oral Androgènes Vasodilatateurs artériels Veinotoniques Alpha -Bloquants "Aphrodisiaques«  Et les nouvelles médications d’action périphérique ou centrale….

Les différentes molécules et leur point d’impact Sildénafil (VIAGRA®) - Voie orale - Inhibiteur compétitif de la phosphodiestérase 5 (PDE 5) - Empêche la dégradation du GMPc - Favorise le maintien de la relaxation des fibres musculaires lisses : action facilitatrice - contre indication absolue en association avec dérivés nitrés. APOMORPHINE (UPRIMA®, IXENSE®) - Agoniste dopaminergique - Inducteur central de l ’érection - Voie sublinguale, 20 Mn avant rapport, possible toutes les 8 heures - pas de contre indication d ’association avec les dérivés nitrés, mais précautions d ’emploi.

Les différentes molécules et leur point d’impact Alprostadil - Administrable par injection intracaverneuse (Edex®) et plus récemment par voie intra-urétrale (Muse®) - Analogue synthétique de la PGE1 naturelle - Activateur de la synthèse d’AMPc - Induit la relaxation musculaire lisse Moxisylyte - Administrable par injection intracaverneuse (Icavex®) - Alpha-bloquant adrénergique agissant au niveau des récepteurs alpha-1 adrénergiques périphériques - Myorelaxant des cellules musculaires lisses des corps caverneux

Injection intra uretrale : Muse *

Injection Intra Caverneuse (1) Drogue vasoactive -> érection 30' à 2h Apprentissage +++ Auto-injection (autoinjecteur) 1 à 3 ml Maximum 3 IIC par semaine

Injection Intra Caverneuse (2) Papaverine - AMM discutable + Coût < 10 Fr - Fibrose et priapisme + Efficacité Alpha bloquants : (ICAVEX° & ERECNOS°) - Facilitateur + Non douloureux - Coût < 100 Fr / IIC PGE1 (CAVERJECT° & EDEX°) - Coût > 100 Fr / IIC + Efficacité - Fibrose + Maniement Mélange - Coût et maniement + Efficacité

- + Vacuum Système aspiratif -> érection Manuel ou électrique Garrot élastique - + Simple Couple stable Inépuisable 2500 Fr à 5000 Fr Erection en bâton de cloche Verge froide

Vacuum

Traitements chirurgicaux Ligatures des veines de drainage 6 à 12 mois d'efficacité kinésithérapie veinotonique

Revascularisation Artérialisation de la Veine Dorsale Profonde

Prothèse d'érection Implants souples semi-rigides Prothèse hydraulique

En pratique Les étapes de la démarche diagnostique Evaluation initiale - Recueil de l’histoire médicale, sexuelle et psychosociale du patient - Examen médical ciblé : cardiovasculaire, génito-urinaire, neurologique - Signes cliniques d’hypogonadisme Avec déficience avérée en testostérone - Explorations complémentaires en fonction du contexte Glycémie, dosages hormonaux, consultation psychiatrique ou entretien psycho-thérapeutique Examens neurophysiologiques (EMG des corps caverneux, périnéal...)

En pratique Action sur les facteurs de risque identifiés - Habitudes de vie néfastes Tabagisme, alcoolisme, autres toxicomanies - Facteurs psychosociaux délétères - Dépression - Prise de médicaments retentissant sur l’érection Antihypertenseurs, psychotropes - Correction si nécessaire d’un déficit hormonal

En pratique Les grandes lignes de la hiérarchie thérapeutique - Thérapies psycho-sexuelles en première intention ou en complément - Traitements par voie orale : 1re intention après thérapies psycho-sexuelles Apomorphine (Uprima® , Ixense ®) ou Sildénafil (Viagra®) - Traitements locaux : 2e intention Administration par voie intra-urétrale (Muse®) ou injection intra-caverneuse (Edex ®) - Vacuum - Traitements chirurgicaux