PHYSIOPATHOGÉNIE PHYSIOPATHOGÉNIE DU G.P.A.O. n n n n n n n n n Eric SELLEM (Lyon) PHYSIOPATHOGÉNIE PHYSIOPATHOGÉNIE DU G.P.A.O. n n n n n n n n n Eric.

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1 PHYSIOPATHOGÉNIE PHYSIOPATHOGÉNIE DU G.P.A.O. n n n n n n n n n Eric SELLEM (Lyon) PHYSIOPATHOGÉNIE PHYSIOPATHOGÉNIE DU G.P.A.O. n n n n n n n n n Eric SELLEM (Lyon)

2 Comment expliquer l'altération glaucomateuse de la papille ?... impressions cliniques... impressions cliniques Comment expliquer l'altération glaucomateuse de la papille ?... impressions cliniques... impressions cliniques

3 n PIO ? n ischémie ? n autres ? n PIO ? n ischémie ? n autres ?

4 Les arguments en faveur de la responsabilité de la PIO dans le glaucome Les arguments en faveur de la responsabilité de la PIO dans le glaucome

5 4 les données épidémiologiques épidémiologiques 4 les effets bienfaisants de la baisse de la PIO de la baisse de la PIO 4 les glaucomes secondaires secondaires

6 Dans les GPN asymétriques, le champ visuel le plus altéré est généralement du côté de la plus forte PIO

7 Asymétrie de la PIO > 1 mmHg D > G D = G D < G Asymétrie des déficits périmétriques D > G D = G D < G 4 3 O 14 8 2O O 1 9 Crichton et Drance, 1989

8 Comment agit la PIO pour détruire les neurones ? n compression directe n déformation de la lame criblée n compression vasculaire

9 PIO

10 Les arguments en faveur de la responsabilité initiale de l'ischémie dans le glaucome Les arguments en faveur de la responsabilité initiale de l'ischémie dans le glaucome

11 n les formes vasospastiques n l 'association à l'hypotension artérielle chronique artérielle chronique n les antécédents de crise hémodynamique aiguë hémodynamique aiguë n les troubles de la viscosité et de l'agrégabilité sanguines et de l'agrégabilité sanguines

12 1049 patients 1049 patients sans facteurs de risque avec facteur(s) de risque sans affection déclarée avec affection(s) déclarée(s) 116 (11%) 876 (83,5%) 116 (11%) 876 (83,5%) données manquantes données manquantes 57 (5,5%) 57 (5,5%) 1049 patients 1049 patients sans facteurs de risque avec facteur(s) de risque sans affection déclarée avec affection(s) déclarée(s) 116 (11%) 876 (83,5%) 116 (11%) 876 (83,5%) données manquantes données manquantes 57 (5,5%) 57 (5,5%) E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

13 Facteurs de risque ou affections vasculaires déclarées n 1 seul 283 (27%) n 2 associés 259 (24,7%) n 3 associés 175 (16,7%) n 4 associés 106 (10,1%) n de 5 à 9 53 ( 5% ) E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

14 Facteurs de risque n diabète sucré 109 (10,7%) n hypercholestérolémie 327 (32,2%) n tabagisme 146 (14,3%) n stress 190 (19%) E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

15 Prévalence en France n diabète sucré 2 à 10% n hypercholestérolémie 20% n tabagisme 15 à 40% n stress inconnue E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

16 Affections vasculaires déclarées n migraines 22,9 % n algies v. de la face 3,3 % n extrêmités froides 32,0 % n synd. de Raynaud 11,9 % n livedo réticulaire 6,6 % n acrocyanose 1,1 % n angor de repos 7,8 % n HTA 32,6 % n hypotension ortho. 18,1 % E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

17 Prévalence en France n migraines 12% n algies v. de la face inconnue n extrêmités froides inconnue n synd. de Raynaud 10 % n livedo réticulaire inconnue n acrocyanose inconnue n angor de repos inconnue n HTA 10 à 20% n hypotension ortho. inconnue E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

18 n les anomalies angiographiques n les hémorragies papillaires n les perturbations du débit sanguin du débit sanguin oculaire oculaire

19 n la pression de perfusion est forte (≈70 mmHg) dans est forte (≈70 mmHg) dans l'artère ophtalmique l'artère ophtalmique n il existe une "autorégulation" de la perfusion de la papille de la perfusion de la papille

20 Chez certains glaucomateux, cette autorégulation pourrait être perturbée

21 n dégénérescence des astrocytes (improbable) des astrocytes (improbable) n faiblesse innée, ou désorganisation acquise désorganisation acquise de la lame criblée de la lame criblée Autres hypothèses :

22 n collagènes types I,III,IV,V et VI n fibres élastiques n tissu glial (astrocytes)

23 DESTRUCTION OPTIQUE DESTRUCTION OPTIQUE PRESSION INTRA-OCULAIRE PRESSION INTRA-OCULAIRE ISCHÉMIE ALTÉRATION DU TISSU DE SOUTIEN

24 Données récentes : n la génétique n l'apoptose n les médiateurs cellulaires Données récentes : n la génétique n l'apoptose n les médiateurs cellulaires

25 n 1- la génétique

26 GPAO juvénile (autosomique dominant) gène GLC1A t protéine TIGR t expression presque absolue dans: le trabeculum le corps ciliaire la sclère

27 n 2 - l'apoptose

28 La nécrose ("assassinat") n cause extérieure n surcharge hydrique n éclatement + disparition n inflammation

29 L'apoptose ("suicide") n à partir du code génétique de la cellule elle-même de la cellule elle-même n contraction + disparition n pas d'inflammation

30 DANS LE GLAUCOME blocage du flux axoplasmique t blocage des facteurs de croissance issus du GGL tapoptose

31 n 3 - les médiateurs cellulaires cellulaires

32 n oxyde nitrique (NO) n endothéline n oxyde nitrique (NO) n endothéline

33 n l'oxyde nitrique (NO) - vasodilatateur - vasodilatateur - défaut de la production - défaut de la production endothéliale dans le glaucome ? endothéliale dans le glaucome ? n l'oxyde nitrique (NO) - vasodilatateur - vasodilatateur - défaut de la production - défaut de la production endothéliale dans le glaucome ? endothéliale dans le glaucome ?

34 n l'endothéline - vasoconstrictrice +++ - vasoconstrictrice +++ - hypersensibilité des - hypersensibilité des cellules musculaires lisses cellules musculaires lisses dans le glaucome ? dans le glaucome ? n l'endothéline - vasoconstrictrice +++ - vasoconstrictrice +++ - hypersensibilité des - hypersensibilité des cellules musculaires lisses cellules musculaires lisses dans le glaucome ? dans le glaucome ?

35 Actions sur le trabeculum n le NO entraîne une relaxation trabéculaire trabéculaire + baisse de la PIO + baisse de la PIO n l'endothéline entraîne une contraction trabéculaire une contraction trabéculaire + augmentation de la PIO + augmentation de la PIO Actions sur le trabeculum n le NO entraîne une relaxation trabéculaire trabéculaire + baisse de la PIO + baisse de la PIO n l'endothéline entraîne une contraction trabéculaire une contraction trabéculaire + augmentation de la PIO + augmentation de la PIO

36

37 mais... en grande quantité, en grande quantité, le NO peut conduire à l'apoptose le NO peut conduire à l'apoptose mais... en grande quantité, en grande quantité, le NO peut conduire à l'apoptose le NO peut conduire à l'apoptose

38 N-méthyl-D-aspartate (NMDA) acides aminés excitateurs apoptose N.O. N.O. Na + Na + Ca 2+ Ca 2+

39 apoptose glutamate PIO NO NO endothéline TIGR ischémie Ca 2+ Ca 2+ NMDA tissus de soutien autorégulation du flux sanguin oculaire

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