Infections à staphylocoque

Un peu d’histoire… 1880: découverte de germes dans un pus par Pasteur 1883: nom de « Staphylocoque » donné par Ogston (grains: kokkos; grappe de raisin: staphylê ) 1884: cultures pures par Rosenbach, séparation en deux groupes: colonies blanches et dorées

Infections à staphylocoques Agent causal Staphylococcus : cocci à Gram positif en amas (grappe de raisin ou tétrades) - très résistant dans le milieu extérieur - on distingue :  coagulase POSITIVE : S. aureus (S. doré)  coagulase NEGATIVE : S. blanc : S. epidermidis, S. saprophyticus, S. hominis, S. haemolyticus …

S. aureus (S. doré) S. coagulase négative ( S. blanc)

Mise en évidence de la coagulase libre 0,5 ml de culture bactérienne en bouillon cœur cervelle de 18h + 0,5 ml de plasma citraté de lapin 3 à 4 heures à 35°C CAILLOT ?

Réservoir - environnement : air, eau, sol, aliments, mobilier, matériels - vit à l ’état commensal sur la peau et les muqueuses des hommes et des animaux  réservoir principal du staphylocoque : homme lui-même : - homme malade, porteur de lésions - homme sain qui héberge la bactérie au niveau des fosses nasales, de l ’intestin, de la peau (mains, creux axillaire, périnée) et de la gorge. Rq : 80 % de porteurs sains dans le personnel soignant !!

Niches écologiques S. aureus S. epidermidis S. capitis S. epidermidis S. haemolyticus S. hominis S. aureus S. auricularis S. epidermidis S. hominis S. epidermidis S. saprophyticus

Habitat et épidémiologie Habitat préférentiel de SAU: muqueuse nasale En dehors de tout contact hospitalier 20% - 60% - 20% Porteurs permanents Porteurs transitoires Non Porteurs

Transmission - directe : inter-humaine à partir des lésions ouvertes, par contact, par dissémination manu portée. - indirecte :  objets contaminés (en milieu hospitalier : vêtements, literies, objets usuels, matériel médical)  aliments

Pathogénie - porte d ’entrée : cutanée (le plus souvent) : plaie (même minime), excoriation, point de pénétration d ’un cathéter, brûlures, dermatose… - facteurs de virulence et de pathogénicité de S. aureus : > toxines (hémolysines, leucocidine, entérotoxine, toxine du syndrome du choc toxique TSST-1, toxine épidermolytique) > enzymes (coagulase rôle dans les thrombophlébites; fibrinolysine  embols septiques  métastases à l ’origine de foyers II) - aptitude à adhérer aux épithéliums et structures inertes (corps étranger, prothèse), et production d ’un biofilm

Clinique des infections à S. aureus 1. Infections cutanées, sous-cutanées et muqueuses - épidermiques : impétigo, dermatose bulleuse - follicule pilo-sébacé : folliculite (abcès de la gaine du poil) qui peut aboutir à la nécrose de tout l ’appareil pilo-sébacé et donner un furoncle ou de l ’anthrax (conglomérats de furoncles) évoluant vers un abcès, une lymphangite ou une bactériémie. - tissu sous-cutané : abcès, panaris, cellulite.. 2. Infections de la sphère ORL - sinusite, otite, angine...

3. Autres localisations - vasculaire : lymphangite, phlébite - pleuro-pulmonaire : abcès bulleux - ostéoarticulaire (traumatologie, chirurgie orthopédique) - cardiaque : endocardites : > sur valves natives : dues à une infection sur cathéter veineux, sur fistule artérioveineuse, chez les toxicomanes (IV) > sur valves prothétiques (S. epidermidis) - cérébro-méningées : abcès du cerveau, méningite - génito- urinaire : pyélonéphrite chez le diabétique

4. Septicémies à S. aureus  passage du staphylocoque dans le sang à partir d ’un foyer primaire compliqué de thrombophlébite. - graves, risques de métastases septiques 5. Toxi-infections alimentaires - dues à l ’ingestion d ’entérotoxine préformée dans l ’aliment - troubles d ’apparition précoce (moins de 3 h) : vomissements, diarrhées, déshydratation, absence de fièvre - évolution bénigne sauf chez le nourrisson et le sujet âgé (déshydratation)

6. Entérocolite staphylococcique post-antibiotique - exceptionnelle - due à la prolifération de staphylocoque antibiorésistant et producteur d ’entérotoxine (ces bactéries doivent être recherchées dans les selles). 7. Syndrome de choc toxique staphylococcique - décrit en 1978 aux Etats- Unis, chez les femmes en période menstruelle utilisant des tampons périodiques - due à la toxine TSST-1 du S. aureus - fièvre, hypotension, érythrodermie suivie d ’une desquamation scarlatiniforme au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds et atteinte pluriviscérale.

Diagnostic 1. Direct +++ - les prélèvements doivent être pratiqué AVANT toute antibiothérapie et dans des conditions d’asepsie rigoureuse. - hémocultures, LCR, urines, pus, biopsie, aspiration bronchique, écouvillonnage. - la présence de staphylocoque aureus ( et à plus forte raison de staphylocoque coagulase négative) n ’est pas obligatoirement synonyme d ’infection.  examen direct microscopique après coloration de Gram : cocci Gram positif en amas (tétrades, grappe de raisin) = indication diagnostic importante mais la certitude n ’est obtenue qu’après la culture.

 culture facile (milieux standards, milieu sélectif), colonie de couleur jaune.  identification : tests positifs pour S. aureus - COAGULASE - agglutination au latex - DNase ces tests sont négatifs pour les staphylocoques blancs  antibiogramme (étude de la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques) est indispensable. 2. Indirect : sérologie = dosage des anticorps antistaphylolysines et antiacide téichoïque - peut être intéressant dans certaines situations mais ne remplace pas la culture.

Traitement - antibiogramme indispensable, car la sensibilité des souches aux antibiotiques est en constante évolution. ( méthode en milieu liquide, méthode en milieu gélosé avec disque ou bandelette imprégnée d ’antibiotique) - > 95 % des souches sont résistantes à la pénicilline G - staphylocoque d ’origine communautaire : 90 % sont sensible à la méticilline (ou oxacilline) = méti S - staphylocoque d ’origine hospitalière : 20 à 60 % sont résistant à la méticilline (ou oxacilline) = méti R cette résistance peut s ’accompagner d ’une résistance à toutes les céphalosporines et aux fluoroquinolones, aux macrolides et aux aminosides

- la vancomycine, la téicoplanine , la rifampicine, l ’acide fusidique et la fosfomycine restent actifs (le plus souvent). Indications du traitement  staphylococcies superficielles : pas obligatoirement d ’antibiotique (panaris et abcès doivent être incisés)  staphylococcies profondes : choix de l ’antibiotique fonction de : - la sensibilité du germe - des propriétés de diffusion de l ’antibiotique au niveau du siège de l ’infection - de la gravité de l ’infection

Prophylaxie des staphylococcies - prévention des toxi-infections alimentaires collectives : stricte application des règles d ’hygiène professionnelle (hygiène des mains, des tenues, des locaux …) - recherche et éradication des gîtes staphylococciques chez les porteurs - traitement des lésions pouvant représenter une porte d ’entrée pour des infections plus graves - antibioprophylaxie per-opératoire (en chirurgie orthopédique et cardio-vasculaire) : - recherche et éradication de tout foyer staphylococcique les jours précédent l ’intervention - antibiotique antistaphylococcique pdt 24 h

- respecter les règles d ’hygiène hospitalière : lavages des mains, désinfection soigneuse lors de tout geste invasif (pose de cathéter …)

Infections à staphylocoques à coagulase négative (staphylocoques blancs) = bactéries opportunistes responsables d ’infections nosocomiales ou iatrogènes - dans certains secteurs chirurgicaux : chirurgie cardio-vasculaire, neurologique, orthopédique - touchent les sujets au terrain particulièrement fragilisé : cancérologie, néonatalogie, SIDA … - sont souvent la conséquence des techniques de perfusion ou de la mise en place de matériel étranger

Clinique - infections développées sur cathéter (phlébite, cellulite, lymphangite), cathéter de dialyse (bactériémie, péritonite) - endocardite post-opératoire (matériel) - infections neuro-méningées (néonatale, post-opératoire) - ostéo-arthrites post-opératoires essentiellement après prothèse totale de hanche, de genou - bactériémies chez les immunodéprimés (hémopathie, transplanté) après les infections précédentes - infections oculaires post-opératoires - infections urinaires basses chez la jeune femme

Diagnostic Ce sont des hôtes habituels de la peau et des muqueuses. Pour affirmer ces infections, il est nécessaire d ’avoir des critères rigoureux : présence des germes - dans 2 hémocultures faites à 24 h d ’intervalle - au niveau de la porte d ’entrée, des cathéters, du matériel retiré lors d ’une intervention Traitement Comme pour les staphylocoques dorés, mais ils sont souvent plus résistants.