Intubation trachéale difficile en milieu préhospitalier Quoi de neuf en 2001? Philippe Carre Service d'anesthésie réanimation chirurgicale 2 CHU Pontchaillou 35033 Rennes Cedex9 E mail: philippe.carre@chu-rennes.fr

Intubation difficile: définitions pour un opérateur entraîné, la laryngoscopie directe nécessite ASA 1) >2 tentatives avec la même lame 2) changement de lame ou matériel supplémentaire (ex:guide) 3) technique ou matériel alternatifs SFAR 1)> 10 minutes 2)> 2 laryngoscopies en position modifiée de Jackson +/- Sellick

Intubation difficile: épidémiologie Fréquence 0,5 à 2% chirurgie générale < 0,5% pédiatrie 3 à 7% obstétrique 10 à 20% ORL 10 à 20% médecine préhospitalière Première cause de mortalité et morbidité anesthésiques Complications 2/3 décès ou séquelles neurologiques graves 15à 30% ITD non dépistées avant l ’anesthésie

Intubation difficile en préhospitalier Définition >10 minutes ou plus de 2 laryngoscopies (SFAR) Fréquence 10% Echec 0,5% Causes multiples mauvaise accessibilité à la tête isolement caractère urgent du contrôle des voies aériennes estomac plein caractère imprévu de l ’ITD niveau de formation hétérogène des équipes de secours Après 3 tentatives, la ventilation devient difficile+++

Critères prédictifs d ’ITD en urgence Critères spécifiques à l’urgence traumatisme cervical, traumatisme facial, traumatisme crânien brûlures des voies aériennes hémoptysie abondante épiglottite et corps étranger incarcération et ensevelissement Critères non spécifiques Cou court et large, grossesse>6 mois, obésité pathologie ORL préexistante (tumeur, goitre, radiothérapie cervicale…) Mallampati >2 +distance thyromentonnière<6,5cm+ ouverture de bouche < 3,5cm

Abord trachéal en urgence préhospitalière Décision d’intubation  Préoxygénation Manœuvre de Sellick Induction séquence rapide Intubation orotrachéale oxygénation,vérification Abord trachéal en urgence préhospitalière

ECHEC DE L’INTUBATION EN URGENCE PREHOSPITALIERE Ventilation au masque en O2 pur   Succès Echec   Masque Laryngé Combitube ou Dispositif supralaryngé  Fastrach Intubation rétrograde O2 Transtrachéal    Cathlon 14G+/- Manujet Cricothyrotomie Trachéotomie

Contrôle de la bonne position de la sonde trachéale 1) visualisation laryngoscopie +++ fibroscopie bronchique +++ 2) capnographie 6 cycles ventilatoires +++ 3) test à la seringue pas de résistance à l ’aspiration avec une seringue >50 ml à embout conique directement insérée sur la sonde (connecteur ôté)++ 4) auscultation pulmonaire et épigastrique systématique

Intubation impossible  Technique vigile Ouverture de bouche < 2cm Rachis cervical bloqué en flexion Dysmorphie faciale sévère de l’enfant ATCD d’échec d’intubation

Cahier des charges pour une technique appropriée à l ’ITD en urgence Oxygénation toujours possible Prévention de l ’inhalation Contrôle des voies aériennes rapide Facile à maîtriser Morbidité faible Compatible avec traumatisme rachidien Matériel peu coûteux, peu encombrant, entretien facile

Les petits moyens Toujours préoxygéner et oxygéner en O2 pur Position de reniflement Opérateur en décubitus latéral gauche (SAMU) BURP Manche court Lame droite Traction linguale avec pince de Magill Intubation rétromolaire Mandrin Eschmann Sonde gastrique

Position de reniflement Alignement de l ’axe oro-pharyngo-trachéal

Intubation d ’un patient gisant au sol en adoptant la position décubitus latéral gauche par l’opérateur

MANDRINS Matériel Technique pour le mandrin d ’Eschmann Principe amélioration du cathétérisme de la trachée en cas de mauvaise visualisation de la glotte Matériel mandrins rigides  traumatismes de la trachée et du larynx mandrins semi-rigides  intubation par technique de Seldinger guide de Shroeder Technique pour le mandrin d ’Eschmann lubrifier le mandrin et la sonde, introduire le mandrin sous laryngoscopie directe, glisser la sonde sur le mandrin, rotation antihoraire de 90° au niveau des cordes vocales Clic trachéal et blocage dans les petites bronches Indication: systématique aux USA en première intention en cas d’ITD prévisible+++

Le mandrin de Eschmann

Mandrin de Eschmann Technique Deux signes sont à rechercher pour une utilisation optimale 1/ La sensation de ressaut du guide quand son extrémité glisse sur les anneaux trachéaux. Il faut donc que la concavité de l'extrémité du guide, soit antérieure pendant sa progression dans la trachée. 2/ Le test de " butée " du guide : on ne peut pas introduire complètement le guide dans la trachée, car il va buter sur une des bronches souches (le test doit être prudent, sans forcer). La butée se fait entre 20 et 40 cm (distance moyenne 31,9 cm). Si le mandrin est dans l'œsophage, on peut par contre l'introduire entièrement sans difficulté jusqu'à son extrémité distale.

Mandrin d ’Eschmann Astuces techniques 1/ La pince de Magill peut aider le passage du guide dans la trachée 2/ L'introduction de la sonde sur le guide se fait sous laryngoscopie pour faciliter son glissement dans la trachée 3/ Si le glissement de la sonde sur le guide est gêné ou impossible, il faut retirer la sonde de 1 à 3 cm, la faire pivoter de 90°, puis l'avancer à nouveau, le guide étant immobilisé. Une sonde d'intubation de plus petit diamètre peut résoudre également ce problème, qui est dû le plus souvent au bec de la sonde d'intubation qui accroche un arythénoïde ou une corde vocale. 4/ L'oxygénation passive à 2-3 l/' à travers un guide creux permet d'allonger le temps d'apnée pendant la laryngoscopie

INTUBATION NASALE A L ’AVEUGLE Inconvénient ventilation spontanée obligatoire mobilisation du rachis épistaxis, traumatisme laryngé et pharyngé 50 % échec Technique le gonflage du ballonnet avec 15 ml facilite l ’insertion à l ’aveugle quand la sonde est dans l ’hypopharynx Technique non retenue pour l ’ITD par la conférence d ’experts SFAR 1996

Le Laryngoscope de McCoy

LARYNGOSCOPES SPECIAUX Principe amélioration de la vision glottique Laryngoscope de Mc Coy le pouce appuie sur un levier situé sur le manche relèvement de l ’extrémité distale de la lame élévation de l ’épiglotte Indication: rachis cervical bloqué Laryngoscope à fibres optiques (Bullard) Avantage: pas d ’alignement de l ’ axe oro-pharyngo-trachéal Inconvénient: traumatique (dents) apprentissage Indication: traumatisme facial, cervical

La canule COPA

La Copa Principe canule oropharyngée avec ballonnet Matériel canule + ballonnet distal + raccord de branchement 3 tailles adulte (N°9, N°10,N°11) 1 taille pédiatrique Technique lubrification au KY, introduction ballonnet dégonflé mise en place identique à la canule de Guédel gonflage du ballonnetsoulèvement du larynx  LVA Indications ventilation sans protection des VA en anesthésie technique d ’attente en urgence Contre-indications estomac plein état vigile Complications toux, hoquet, spasme laryngé, vomissements (sédation trop légère) Evaluation aucune en médecine d ’urgence ventilation comparable au masque laryngé

Le FASTRACH

Masque Laryngé FASTRACH Principe ventilation sans intubation ou intubation à l’aveugle Matériel masque laryngé avec masque + tube rigide + poignée orifice proximal +connecteur à brancher sur ballon orifice distal +languette= releveur de l ’épiglotte 3 tailles: n°3 à partir de 30 kg, n°4 30 à 70 kg, n°5 > 70 kg Technique 1) positionnement du masque (ventilation) 2) intubation à travers le masque (sonde armée) 3) retrait du masque Indication alternative après échec d ’intubation traumatisme cervical (position neutre) Contre-indications ouverture de bouche< 20 mm obstacle oropharyngé ou supraglottique Limites inhalation possible à la pose du masque apprentissage indispensable

Le masque laryngé Proseal

MASQUE LARYNGE Avantages simple à insérer Inconvénients sédation ou coma profond mobilisation cervicale apprentissage pas de protection contre l ’inhalation échec fréquent de l ’intubation à travers le masque (70% chez l ’enfant) Indications ITD et ventilation difficile (>3 tentatives) Contre-indications estomac plein, obstruction des voies aériennes Evaluation intubation au mieux sous fibroscope Intérêt du masque Proseal?

LE COMBITUBE

Le Combitube Principe tube à double lumière ventilation avec protection des voies aériennes Matériel 1 tube borgne (bleu)et 1 tube trachéal (blanc) 2 ballonnets (100ml, 15ml) orifices pour ventilation en position oesophagienne 2 tailles 37F et 41F, usage unique Technique lubrification pas de mobilisation céphalique, pas de laryngoscopie positionnement médian, en bas, en arrière repères aux arcades dentaires gonflage des 2 ballonnets

Le Combitube Indications Arrêt cardiorespiratoire (AHA) Technique d ’attente après échec d’ intubation et ventilation au masque(SLRF) Pas de recommandations (SFAR) Contre-indications < 15 ans pathologie oesophagienne obstruction laryngée ou trachéale allergie au latex (gros ballonnet) état vigile petite ouverture de bouche Complications rupture d’oesophage

Le Combitube Evaluation 69% succès avec les paramedics 90% position oesophagienne pas d ’aspiration des secrétions trachéales simple rapide (<30s) pas de mobilisation du rachis protection satisfaisante des voies aériennes ventilation comparable à l ’intubation trachéale Conclusion: dispositif adapté à l ’urgence préhospitalière

Intubation rétrograde

INTUBATION RETROGRADE Principe INTUBATION RETROGRADE Principe intubation à l ’aveugle sur guide par voie sous glottique Matériel KTC (L:75 cm, Ø:2mm, aiguille: 13G) Kit de péridurale Kit Cook Technique ponction de la membrane cricothyroïdienne orientation céphalique 45°/ plan horizontal positionnement intratrachéal de l ’aiguille (aspiration d ’air) guide souple récupéré dans la bouche par pince de Magill glissement de la sonde IOT sur guide maintenu en traction (pince Kocher au point de ponction)

INTUBATION RETROGRADE Améliorations techniques ponction sous cricoïdienne œillet latéral de Murphy en cas de butée de la sonde IOT: relâcher + rotation anti horaire + mise en tension du guide de nouveau sonde gastrique introduite jusqu ’à la carène avant retrait du guide Indications traumatisme maxillo-facial traumatisme du rachis cervical Contre-indications hématome cervical obstacle glottique ou supraglottique pas de connaissance pratique de la technique Evaluation simple, rapide, apprentissage préalable indispensable INTUBATION RETROGRADE

Cricothyroidotomie

La cricothyroïdotomie Principe Abord de la membrane cricothyroïdienne Matériel Technique de Seldinger avec dilatateur Quicktrach® Melker Cook ® Technique Ponction de la membrane CT vide à la main Guide + dilatateur + canule de trachéo Indications Ventilation et intubation impossible ITD et menace vitale immédiate Contre-Indications Enfant<10 ans Complications Sténose sous glottique secondaire (1,6%) Lésions: cartilage laryngé, œsophage, Hémorragie, infection Evaluation 90% succès chez les paramedics

Catheter transtracheal de Ravussin

Manujetventilation par catheter transtracheal

Le Manujet

Manujet Principe: injection d’O2 à haute pression (effet Venturi)+ régulateur de pression Matériel: raccord O2 prise murale, raccord Luer Lock, adaptateur, 3 cathéters transtrachéaux (nouveau-né, enfant, adulte) Technique: branchement O2 mural réglage pression maximale d ’insufflation connexion cathéter transtrachéal Ex: Adulte Pmax:3 bars FR:12/mn Vol O2:24-30l/mn

Manujet Monitorage: oxymétrie pulsée canule oropharyngée pour l ’expiration Indication: ventilation transtrachéale après échec ITD ventilation sur guide échangeur creux Complications: barotraumatisme

Ventilation oxygénation transtrachéale Principe abord trachéal en urgence avec matériel simple Matériel Sonde IOT n° 7 + seringue 10 ml +cathlon 14 G Raccord sonde IOT n°7 + seringue 2 ml + cathlon 14 G Technique ponction à 45° vers le bas de la membrane cricothyroïdienne, le vide à la main avec cathlon 14 G Retrait de l ’aiguille à l ’aspiration de l ’air Connexion du cathéter à un des 2 systèmes de montage O2 15l/mn + Insufflations 5 à 6/mn  Manujet Canule oropharyngée pour l ’expiration Indication technique d ’oxygénation d ’attente et de sauvetage Complication barotraumatisme Ventilation oxygénation transtrachéale

Fibroscope Inconvénients matériel coûteux, fragile, long à décontaminer nécessitant un opérateur expérimenté Avantages respect de l ’axe tête cou tronc utilisable chez l ’enfant possible à l ’état vigile Indications traumatisme du rachis, maxillofacial, laryngotrachéal technique de référence pour l ’ITD prévue (SFAR 1996) Evaluation Fibroscope portable à pile Fibroscope autoclavable

Le Fibroxy -Masque -Oxygénation continue pendant la fibroscopie -3 tailles (1,3,5) Nouveau-né à adulte

INTUBATION NASALE A L ’AVEUGLE Inconvénient ventilation spontanée obligatoire mobilisation du rachis épistaxis, traumatisme laryngé et pharyngé 50 % échec Technique le gonflage du ballonnet avec 15 ml facilite l ’insertion à l ’aveugle quand la sonde est dans l ’hypopharynx Technique non retenue pour l ’ITD par la conférence d ’experts SFAR 1996

FORMATION AUX TECHNIQUES D’INTUBATION DIFFICILE

Courbe d ’apprentissage Fastrach versus Fibroscope % réussite Nombre de procédures

ANATOMIE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES

Ponction de la membrane cricothyroïdienne (espace sous glottique) Repères anatomiques: dépression entre cartilages thyroïde et cricoïde Matériel: cathlon 14 G, KT artériel, Tuhoy 18g, KT de Ravussin+ seringue 5 ml + xylocaïne 1% Technique: larynx maintenu entre 2 doigts ponction strictement médiane  : 15°/verticale profondeur: 1à 3 cm aspiration d ’air dans la seringue  position correcte

Ponction de la membrane cricothyroïdienne (Espace sous glottique) Indications: Multibloc laryngotrachéal Intubation rétrograde Cricothyroïdotomie Ventilation transtrachéale (manujet)

Intubation préhospitalière du traumatisé rachidien 3 impératifs maintien en ligne tête cou tronc  prévention de l ’inhalation  6 oxygénation  mains Moyens Mandrin systématique Masque laryngé Fastrach Intubation rétrograde Laryngoscope de McCoy Trachlight Ventilation transtrachéale Fibroscope

SUGGESTIONS PRATIQUES POUR LE SAMU 35 Algorithme clair  Ventilation facile? Matériel minimal 4 lames Mc Intosh, mandrin d ’ Eschmann cricothyroidotomie Boîte d ’ITD ? lame droite, manche court, mandrins, fastrach, masques laryngés, combitube set d ’IT rétrograde, manujet capnographe de transport? Réflexions après chaque cas positionnement, problèmes techniques, protocole de prise en charge