Anesthésie LocoRégionale et travail obstétrical bénéfices, risques T. Simonet CHU Caen

A.L.R. Techniques PériDurale: - Espace extra dural (épidural) - espace virtuel - pose, efficacité retardée - Cathéter : durée… possibilités, sécurité

ALR alternatives Rachi anesthésie >Espace sous arachnoïdien - précis - rapide - efficacité immédiate, limitée Rachi continue - durée - Pbs techniques… - asepsie…

A.L.R. Techniques Contre-indications: - troubles de l’hémostase (peri>rachi) - Sepsis (local) synd. septicémique - Refus… - Allergie produit anesthésique: rare Spécifiques, rachi A. - Hyper Tension Intra Crânienne, Arnold-Chiari - Angiome cérébral, Spina bifida Spécifiques, périD. - chirurgie rachis lombaire: inefficace - Tatouage Lombaire

A.L.R. Drogues Anesthésique Local: > action sur l’axone, diam dép: neuroveg<sensitif<moteur - délai d’action, durée, toxicité - efficacité dose dépendante: .volume: métamères .Concentration: analgésie anesthésie motricité

A.L.R. Drogues Risques, toxicité anest locaux: dose dep ou IV - cardiaques: troubles du rythme, troubles de conduction intra-cardiaque arrêt cardiaque - neuro: trouble visuels, auditifs, convulsions lésions directes: synd. queue de cheval, irritation radiculaire transitoire

A.L.R. Drogues Morphinique: > récepteur médullaire corne post - synergie anest local: . Analgésie . Délai action - liposoluble action rapide, limitée hydrosoluble action retardée

A.L.R. Drogues Risques dose dépendants: => microdose efficace . Prurit . Nausées, vomissements . Somnolence . Dépression respiratoire

A.L.R. Techniques Risques: - brèche vasculaire ( toxicité anest. Locaux) - brèche dure-mère /rachi anest totale - passage sous dural (claude bernard horner) - lésion radiculaire - hématome périmédullaire - infectieux: méningite, abcès

A.L.R. et travail choix technique Rachi Anesthésie: . Toute Fin de travail… confort et participation Péri-rachi: .Début de travail: rachi morphine ambulatoire + péri relais .Travail évolué: rachi rapidement efficace + péri relais et sécurité Péridurale: durée, sécurité

Anesthésie Générale de la parturiente Hypoxie Difficultés d’intubation Inhalation Hémodynamique (+comp cave) Troubles du rythme Effet on/off de l’anesthésie: douleur au réveil Anesthésie du foetus

A.L.R. indications obstétricales Manœuvres internes Extraction instrumentale, Manœuvres d’extraction + réduction des efforts expulsifs maternels: décollement rétine malformation vasculaire cérébrale Césarienne au cours du travail

A.L.R. indications médicales HTA, pré-eclampsie : équilibre tensionnel Pathologies du collagène: Marfan, Ehlers-Danlos Comitialité, tétanie, spasmophilie: CI hyperventilation Myasthénie: fatigue Drépanocytose : douleur et stress

A.L.R. indications anesthésiques Contre indication à 1 anesthésie générale Difficultés d’intubation Allergies anesthésiques; et apparenté, QT long congénital, myasthénie… Pathologie respiratoire: asthme, synd restrictif… Oedème angioneurotique: oedème intubation

néammoins Anesthésie générale: urgence urgente relachement musculaire confort de l’obstétricien agitation de la parturiente

A.L.R. conséquences sur le travail cochrane collaboration 2007: epidural versus non epidural or no analgesia in labor Tonus Muscles du plancher pelvien; présentations postérieures Durée 2ème  ’phase’  du travail (expulsion) +/- dilatation cervicale… Taux extractions instrumentales Consommation ocytociques: sécrétion endogène/ blocage afférences sacrées: Réflexe de Ferguson +/- durée du travail

A.L.R. conséquences sur le travail Blocage afférences sympathiques: Utérines: Catécholamines /douleur: Débit utéro-placentaire …Hypertonie utérine «b- »      effets dose et concentration dependants Rachi>péri

A.L.R. conséquences sur le travail hémodynamiques maternelles: Tension artérielle < 100mHg; ou 20% dose (vol, concentration), volémie initiale, + compression cave Moindre si travail utérin: - auto-transfusion lors des contractions débit cardiaque -> tt vasoconstricteur b+

A.L.R. conséquences sur le travail Conséquences fœtales: /htension : hypoxie, bradycardie, acidose, peu fréquentes, rapidement régressives, APGAR OK /équilibre acide-base: APGAR identiques pH /Allaitement: Morphiniques? ... !

A.L.R. conséquences sur le travail +/- Episiotomies Lésions périnéales; du sphincter anal mais extraction instr., 2è p. W aussi… +/- Lombalgies chroniques du post-partum - Douleurs résiduelles au point de ponction Température: W >4h; 0,07 à 0,15°/h … TNFa, D308 polymorphisme ? …bloc moteur, rétention urinaire…

Recommandations OMS 1997 A: Pratiques d’utilitée démontrée, qu’il convient d’encourager B: Pratiques à l’évidence nocives ou inefficaces, qu’il convient d’éliminer C: Pratiques pour lesquelles il n’existe pas de preuves suffisantes: utiliser avec précautions pdt que recherches se poursuivent D: Pratiques fréquement utilisées à tord … Analgésie péridurale …

Analgésie péridurale en Europe Données INSERM (2004-2006): Finlande: 45% Royaume uni: 28% Flandres: 62% Pays bas: 15% EJOG 2002 (1998): Paris: 70% Berlin: 20% Barcelone: 98% Amsterdam: 15% Liège: >80% Upsala (suède): 20% Dublin: 50% Perugia (Italie): 0% Athènes: 10%

A.L.R au cours du travail Confort et Sécurité Risques et effets adverses Indications réfléchies Technique et administration appropriées et optimisées en fonction du stade du travail, des pathologies associées

Bibliographie Anesthésie loco-régionale et obstétrique conférences de consensus de la SFAR: Anesthésie loco-régionale et obstétrique 39ème congrès du CARO: mai 2006 Epidural analgésia in labor: an evaluation of risks and benefits. Thorp J. A. BIRTH 23:2,june 1996. Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgésia. Lieberman E. Obstet Gynecol 2005; 105: 974-82. Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review. Eason E. Obstet Gynecol 2000; 95:464-71.