Gradient social, inégalités, pauvreté, … Quel abord sans les CLS de Seine-Saint-Denis ? Une journée de réflexion pour l’action 22 juin 2012

Plan de la présentation Eléments méthodologiques sur la stratégie et la typologie des actions/interventions visant à réduire les ISS ? Balance entre approche centrée sur groupes défavorisés versus gradient de santé dans les CLS ? Rôle pour l’abord par les groupes sociaux défavorisés? Pour le gradient ? Quelle articulation abord social/ abord territorial? Quelles données pour interroger le gradient social dans les CLS ?

Stratégies de lutte contre les ISS Santé des plus pauvres Ecarts de santé Gradient de santé Action limitée à ce groupe; Augmenter le niveau de santé de façon absolue; Limite: la santé des autres groupes évolue plus vite Même cible; Augmenter le niveau de santé plus rapidement que dans les autres groupes Cible toutes les states sociales; Taux de changement du niveau de santé diminue progressivement des plus pauvres aux plus favorisés Source: Graham H, Kelly MP, health inequalities: concepts, frameworks and policy, 2004.

Typologie des actions/interventions TYPE D’APPROCHE NIVEAU D’INTERVENTION IndividuelcommunautaireConditions de vie / accès services Politiques publiques Groupe défavorisé Écart sélective Renforcer connaissances, compétences, (éducation pour la santé, campagne d’information, empowerment, etc.) Lutter contre l’isolement et l’absence de pouvoir des communautés (Créer du support mutuel, cohésion sociale, capacité d’agir groupe, etc) Gradient Universel Améliorer les conditions de vie, de travail, d’accès aux soins, alimentation saine, éducation, logement Politique agricole, éducation, fiscale, transports, etc. Source: Whitehead M, A typology of actions to tackle social inequalities in health, J Epidem Comm health, 2007.

Typologie des actions dans les CLS du 93 TYPE D’APPROCHE NIVEAU D’INTERVENTION IndividuelCommunautaireConditions de vie/accès aux services Politiques publiques Groupes défavorisés ++++ Actions d’information, de Renfort de compétences, par actions individuelles ou collectives (santé mentale, nutrition activité physique, ++ Empowerment (dépistage cancer, actions nutrition, Précarité énergétique, santé générale, etc.) ++ Rénovation habitat dégradé Dépistage, accès aux soins et aux droits; vaccination, Education GradientAccès aux soins, Rénovation habitat ?

Place des actions sur le gradient de santé dans les CLS Quasi absence d’actions sur le gradient de santé – Pas de mention de la notion de gradient dans les objectifs des contrats plutôt « des actions ciblant spécifiquement et prioritairement les groupes d’habitants ou les quartiers spontanément éloignés de la prévention ou de l’accès aux soins. » – Actions plus souvent centrées sur des groupes vulnérables – Beaucoup d’actions focalisées sur le renfort des individus ou des communautés, accès aux soins mais quasi absence sur des déterminants sociaux collectifs : accès alimentation saine, équipement sportifs, etc. – Des actions non pensées en terme de gradient qui peuvent avoir néanmoins un effet sur le gradient de santé (accès aux soins, rénovation habitat)

Groupe social défavorisé / gradient? objectif de réduction des ISS 8 Commune CLS plus pauvres objectif de réduction des ISS Autres Communes CLS Région IDF FFNI Plus riches FFNI CLS riches Groupe social défavorisé 2/3 population :Quel gradient ? Amener toute la population au niveau de santé des plus riches Pertinence du groupe social défavorisé et de l’action gradient objectifs quantifiés avec les indicateurs départementaux riches Action sur le gradient social responsabilité ARS / Préfet

Rôle pour l’abord par les groupes sociaux défavorisés? Semble peu pertinent dans les communes CLS les plus pauvres du 93 L’abord par les groupes sociaux défavorisés a du sens dans les communes ou le gradient socio- économique est plus important Alors passer d’une action visant à améliorer la situation /un déterminant de santé ou la santé dans l’absolu à une action visant à réduire l’écart avec les groupes plus favorisés (objectifs quantifiés des actions)

Rôle pour l’abord par le gradient? Le gradient n’existe pas dans la vraie vie ! Mais viser une population définie sur un territoire Permet de cibler un problème de santé publique (obésité, santé mentale, cancer,…) Mettre en œuvre une action « graduée » : effort plus intense pour les groupes les plus éloignés Permet l’élaboration d’actions complexes : du niveau individuel au milieu de vie (déterminants sociaux et environnementaux), intersectorielles Apporte efficience, efficacité, cohésion sociale

Quelles données pour interroger le gradient social dans les CLS ? I Le gradient social de santé se mesure en distribuant un évènement de santé sur un des indicateurs de position sociale (éducation, revenu, catégorie socioprofessionnelle, logement). L’objectif est de mesurer le gradient à un temps 0 et de le réévaluer après une intervention. Il ne permet pas de définir le type d’intervention. Le choix de l’indicateur est lié à l’évènement de santé étudié ou au déterminant de santé visé et à la population étudiée.

Quelles données pour interroger le gradient social dans les CLS ? II EnfanceJeune adulteAdulte actifretraité Education des parents Composition familiale CSP parents Revenu foyer Condit logement Education CSP Actif/non actif Revenu Condit logement Richesse pauvreté Source: Galobardes B et al. Indicators of socioeconomic position, JECH, Revenu foyer Condit logement Richesse pauvreté On dispose des indicateurs de position sociale au niveau de la population des communes On dispose de données de mortalité, peu de données morbidité, de données de consommation On ne dispose pas de croisements données sociales et morbidité/mortalité ou consommation

Discussion /Conclusion Beaucoup d’actions sur le renfort des individus et des communautés et sur l’accès aux soins, peu d’actions au niveau de l’ensemble de la population sur les déterminants collectifs les plus efficaces pour lutter contre les ISS Le gradient social est une construction de l’épidémiologie sociale, ce n’est pas un mode d’action, mais un élément de connaissance pour décider d’une intervention et suivre son efficacité Groupe social défavorisé/gradient (action sur l’ensemble de la population avec renforts) : peut pertinent quand le groupe social « plus favorisé » reste pauvre relativement à la population des autres communes Les actions territorialisées sont moins fréquente que celles sur l’ensemble de la commune et plus souvent dans les communes les plus favorisées Questions qui permettent de définir une intervention visant les ISS : – Qu’est ce qui explique que ce problème augmente en fréquence quand on descend dans les strates sociales ? – Comment et pourquoi l’intervention va agir sur la cause du problème ? Quelle va être son efficacité ?