Les dépistages visuels Formation Continue Orthoptistes Jeudi 14 décembre 2011 Docteur Christophe Bezanson (UNAFORMEC)

Les 3 stades de la prévention La prévention primaire comprend tous les actes destinés à diminuer l'incidence d'une maladie dans une population, donc réduire le risque d'apparition de cas nouveaux.  mesures de prévention individuelle (hygiène corporelle, alimentation, activité physique et sportive, vaccinations…) et collective (distribution d'eau potable, élimination des déchets, salubrité de l'alimentation, vaccinations, hygiène de l'habitat et du milieu de travail, ..) La prévention secondaire comprend tous les actes destinés à diminuer la prévalence d'une maladie dans une population, donc à réduire la durée d'évolution de la maladie.  dépistage précoce et le traitement des premières atteintes. La prévention tertiaire comprend tous les actes destinés à diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans une population. Eviter la récidive ou l’aggravation du mal  Dont la réadaptation cherchant à favoriser la réinsertion professionnelle et sociale.

Les institutions de prévention (Offres d‘informations et de recommandations) ANAES: Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé HAS: Haute Autorité de Santé INPES: Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé AFSSET: Agence Française de Sécurité Sanitaire de l’Environnement et du Travail

ANAES (2002) • l’amblyopie une fois constituée n’est réversible sous traitement que pendant une période déterminée, avant 3 à 6 ans. Bilan visuel des 8 premiers jours de vie Bilan visuel âge préverbal entre 9 et 15 mois Bilan visuel âge verbal entre 2,5 et 4 ans Un programme national de dépistage n’est pas recommandé (en 2002)

Société Française de Pédiatrie (1) Lors du suivi médical, il est important de: Identifier les facteurs de risques de troubles visuels Repérer les signes d’appel qui peuvent être signalés par la famille Rechercher activement ces signes d’appel Examiner l’enfant dans des conditions optimales Pratiquer des tests simples de dépistage

Société Française de Pédiatrie (2) Un certain nombre de tests sont faciles à mettre en œuvre par le médecin qui examine régulièrement l’enfant sur le plan général. Le but est de dépister des anomalies, dont la prise en charge précoce améliore le pronostic. En cas d’anomalie détectée ou de doute, l’enfant est adressé au spécialiste. Obtenir l’adhésion des parents pour le suivi régulier. Importance de la collaboration parents, professionnels santé, PMI et médecine scolaire

Société Française de Pédiatrie (3) Quand recourir à l’orthoptiste (sur prescription médicale) ? Difficulté ou manque d’expérience pour la réalisation des tests de dépistage des troubles visuels Doutes sur l’existence d’un strabisme, en l’absence d’ophtalmologiste

Le jeune enfant (Revue Prescrire-1) L’amblyopie est une anomalie du développement de la vision chez les enfants. Souvent unilatérale, par défaut de maturation du cortex cérébral responsable de la vision. Environ 3 % des enfants de moins de 15 ans sont atteints d’amblyopie. Facteurs favorisant une amblyopie: hypermétropie ou astigmatisme important surtout en cas de forte différence entre les 2 yeux, naissance prématurée, poids de naissance < 1,5 kg , troubles cérébraux, malformations, antécédents familiaux de troubles importants de la réfraction Dépistage de l'amblyopie parfois difficile car la mesure de la vision est difficile avant l’âge de 3 ans L’amblyopie semble avoir peu de conséquences sur la qualité de vie dans l’enfance. Mais le strabisme, souvent associé, est parfois à l’origine d’une mauvaise estime de soi, de perturbations relationnelles, voire de restrictions socioprofessionnelles à l’âge adulte. Le traitement est à entreprendre de préférence avant l’âge de 3 ans, afin d’éviter la survenue d’altérations irréversibles de la vision

Dépistage chez l’enfant (Prescire-2) Strabisme: Recherche à partir de 2 ans Amblyopie: Faible performance des tests d’acuité visuelle avant 3 ans. Nombreux faux-positifs! Importance de la compréhension de l’enfant Réfraction: examen spécialisé sous collyre atropinique Conclusion: recherche des causes organiques en 1er !

Le glaucome (1) (HAS 2006) Hypertonies oculaires: 1 à 4 % population Glaucome: 1 à 2% (PIO >21 mmHg) Moins de 10% des hypertonies conduiront à un glaucome Diagnostic: mesure tension intra-oculaire Le glaucome évolue malgré le traitement Idéal= dépistage de 1500 à 4000 personnes/an/ophtalmologiste  réserver le dépistage aux patients à risque ?

Le glaucome (2) Tests diagnostiques: Stratégies de dépistage Tonométrie ( glaucome à pression normale ou élevée) Examen de la tête du nerf otique (ophtalmoscopie) Périmétrie cinétique ou statique Gonioscopie (angle ouvert ou fermé) Stratégies de dépistage L’hypertonie oculaire Altération du champ visuel Prédisposition au glaucome

Rétinopathie diabétique (1)(HAS 2010) But: Prévenir la déficience visuelle par l’identification précoce et la mise en place d’une intervention adaptée. RD: complication oculaire d’une maladie chronique à prise en charge globale Prévalence du diabète : 4% en France Prévalence RD: 8 à 30 % des diabétiques Importance coordination MG/ OPH/ Diabétologue CAPI : dosages HbA1c et FO

Rétinopathie diabétique (2) Rythme du dépistage: DNID équilibrés sans HTA: 2 ans Diabète mal équilibré et/ou HTA: 1 an Femme enceinte diabétique : 3 mois

Rétinopathie diabétique (3) Moyens de dépistage Le dépistage de la RD repose sur l’observation du fond d’œil. Complété par Biomicroscopie (lampe à fente) Rétinographies en couleurs et lecture différée Si test positif, examen complet par OPH Rétinographies: diabétiques sans RD connue et de moins de 70 ans

DMLA (1) (HAS 2010) DMLA à partir de 50 ans 1ère cause de malvoyance à partir de 50 ans Prévalence: 2% à 60ans, 15% après 80 ans France 2006: 20,7% de plus de 60 ans Forme exsudative ou forme atrophique Bilan de santé quinquennal : grille d’Amsler !

DMLA (2) Tests fonctionnels Examen biomicroscopique (FO) par OPH Echelles ETDRS : étude de l‘évolution de la maladie Echelle de Snellen Examen biomicroscopique (FO) par OPH Angiographie à la fluorescéine Echographie Tomographie en cohérence optique

En conclusion Le dépistage généralisé des troubles visuels n’est pas la référence en 2011 Le dépistage doit être intégré à une démarche diagnostique ET thérapeutique continue Importance de la prévention primaire et secondaire (diabète, tension, …) Développer l’information auprès des médecins et des patients ? Place de l’orthoptiste dans cette prévention?

Ressources documentaires Revue Prescrire: Prévenir l’amblyopie irréversible – mai 2011 ANAES: Dépistage précoce chez l’enfant –2002 Société Française de Pédiatrie: Dépistage des troubles visuels chez l’enfant – 2009 HAS : Dépistage et diagnostic du glaucome – 2006 HAS: Dépistage de la rétinopathie diabétique – 2010 HAS: DMLA liée à l’âge – 2010 Assurance Maladie: Le CAPI - 2010