IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques IFSI Sainte Marie Pôle Pharmacie Antibiotiques Généralités et Bon Usage Florence LIEUTIER-COLAS Pharmacien CHU Nice F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours Définition et mode d’action / résistance Familles d’antibiotiques Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? Quelles actions au niveau national ? Quelles actions au CHU de Nice ? F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours Définition et mode d’action / résistance Familles d’antibiotiques Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? Quelles actions au niveau national ? Quelles actions au CHU de Nice ? F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Historique 1877: Pasteur et Joubert observent qu’un microorganisme (MO) se multiplie mal dans un liquide envahi de moisissures 1897: Ernest Duchesne observe que les palefreniers, pour éviter que les plaies de leurs chevaux ne s’infectent, les enduisent de moisissures recouvrant les cuirs placés dans des endroits chauds, humides et sombres des écuries. Il décrit ainsi l’inhibition de la croissance des MO par une moisissure: un pénicillium F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Historique Découverte de la pénicilline G par A. Fleming en 1928 F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Historique 1940: Chain obtient une forme stable et utilisable in vivo (essai sur des souris) de la pénicilline. Elaboration du premier antibiotique. 1942: production industrielle de la pénicilline qui sera utilisée et bénéfique pendant la deuxième guerre mondiale F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Définition des antibiotiques Substance chimique élaborée par des MO capable d’inhiber la multiplication (action bactériostatique) ou de tuer (action bactéricide) les bactéries sans nuire à l’organisme qui les héberge Différence avec les antiseptiques (AS) Les AS sont des substances chimiques qui agissent de façon non spécifique en quelques minutes F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Choix d’une antibiothérapie Elle n’est utilisée que dans les circonstances où l’on est en droit d’attendre un bénéfice, c’est-à-dire dans le cas d’une infection bactérienne déclarée et identifiée F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Notions générales sur les bactéries Moyen de classification bacilles cocci F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Spectre / antibiogramme Le spectre est l’ensemble des bactéries sensibles à l’action d’un antibiotique donné Déterminé expérimentalement par l ’antibiogramme Permet de définir les AB vis-à-vis desquels la souche bactérienne isolée est sensible De guider la prescription De surveiller la survenue et l’évolution des résistances acquises Nécessaire de pratiquer les prélèvements bactériologiques nécessaires, de façon impérative avant le début de l’antibiothérapie F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Mode d’action Bactériostatique: ralentit la X des bactéries Bactéricide: mort des bactéries F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Mode d’action des antibiotiques Ils agissent à un niveau précis des structures bactériennes Inhibition de synthèse de la paroi bactérienne (ex. vancomycine, fosfomycine, pénicillines) Membrane cytoplasmique (ex. polymicines) Action sur l’ARN ribosomal: inhibition de la synthèse des protéines (ex. macrolides, tétracyclines, aminosides) Action sur l’ADN bactérien par inhibition de synthèse (ex Quinolones) F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Résistance des antibiotiques Depuis l’introduction des AB en thérapeutique, émergence très rapide de nombreuses souches bactériennes devenues insensibles à un ou plusieurs AB Un des problèmes les plus aigus de la thérapeutique en ville et surtout à l’hôpital Le nombre d’antibiotiques efficaces se restreint Problème de santé publique F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Résistance aux antibiotiques Résistance naturelle Elle existe d’emblée si le germe n’appartient pas au spectre de l’AB Ex. les BGN sont naturellement R aux macrolides par imperméabilité membranaire F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Résistance aux antibiotiques Résistance acquise due à l’emploi abusif d’AB: plus d’effet sur des germes antérieurement sensibles résistance due à l’apparition de germes mutants dus aux trt AB lui-même Résultat d’une prise de trop courte durée de l’AB Ou d’une automédication répétitive Résistance croisée dans une même famille (ex R à toutes les pénicillines) F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

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Résistance aux antibiotiques Pour éviter au maximum les résistances Pratiquer un antibiogramme avant tout traitement (quand cela est possible) Respecter la durée de l’antibiothérapie Éviter l’automédication F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Intérêt des associations d’AB Monothérapie suffisante dans la plupart des infections courantes Associations pour Effet synergique Limiter les risques d’émergence de mutants résistants Élargir le spectre d’action si infection polymicrobienne ou non documentée F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Indications des associations d’AB Selon le germe causal: mycobactéries, Pseudomonas, BGN MR Selon le site de l’infection: endocardite, infection neuro-méningée post-chirurgicale, infection ostéo-articulaire, addomino-pelvienne, infection respiratoire grave non documentée Selon le terrain ss-jacent: état critique, neutropénie, infection nosocomiale Selon l’AB: rifampicine, fosfomycine, acide fusidique et fluoroquinolone dans les infections nosocomiales ou ostéo-articulaires chroniques F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Indications des antibiotiques À but curatif: quand il y a traitement d’une infection (existence de germes) À but prophylactique: pour prévenir les infections Avant et/ou après une intervention chirurgicale Chez les patients immunodéprimés F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Administration par voie orale Comprimés, gélules, sachets, sirops Médicaments et repas Interactions avec autres médicaments Pansements digestifs Calcium , magnésium F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Préparation des voies injectables IV, IVD, IVL, perfusion Préparation des perfusions Choix du liquide de perfusion Association avec autres AB ou autres médicaments Voie IM PA douloureux Rythme d’administration À respecter impérativement F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Examens biologiques Antibiogramme CMI, CMB Dosage antibiotique F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Examen biologique CMI Plus faible conc d’AB pour laquelle il n'y a pas de croissance visible de la souche bactérienne étudiée, les conditions de culture étant standardisées. F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

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Classification des Antibiotiques Regroupés en famille Points communs: Structure chimique Spectre – mode d’action Pharmacocinétique Effets II - Interactions F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Classification des Antibiotiques Nombre de molécules élevé => nécessité de regroupement Parenté structurale & mode d'action semblable modalité d'action spectre d'action Antibiotiques "orphelins" acide fusidique, fosfomycine, triméthoprime F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Principales familles d’antibiotiques Béta-lactamines Aminosides Macrolides Glycopeptides Oxazolidinones Tétracyclines Sulfamides Fluoroquinolones Imidazolés Divers F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Famille des betalactamines Structure de base: cycle b-lactame Action bactéricide Synergie avec les aminosides Risque d’allergie: interrogatoire précis du patient nécessaire IM douloureuses: adjonction de lidocaïne F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Classification des B Lactamines Pénicillines G Pénicillines M Pénicillines A Aminopénicillines Carboxypénicillines Uréidopénicillines Céphalosporines Carbapénèmes Monobactams F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Pénicillines: structure chimique Chef de file : pénicilline G Dérivé ac amino 6 pénicillanique Cycle bétalactame accolé à cycle pentagonal thiazolidine F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Pénicillines G Spectre restreint: cocci voie parentérale sauf V PENICILLINE G Péni V ORACILLINE Pénicilline retard EXTENCILLINE SIGMACILLINA importée F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Pénicillines M Groupe de la méticilline Voie orale et inj élargissement du spectre vers Staphylocoques producteur de pénicillinases oxacilline BRISTOPEN cloxacilline ORBENINE F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Pénicillines A ou aminopénicillines Voie orale et inj élargissement spectre vers BGN, mais pas d’action sur la staphylocoque amoxicilline CLAMOXYL F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Carboxypénicillines Formes inj IM, IV élargissement spectre des aminopénicillines: Pseudomonas aeruginosa et entérobactéries productrices de céphalosporinases de bas niveau ticarcilline TICARPEN F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Uréidopénicillines Formes inj élargissement spectre BGN et Pseudomonas Pipéracilline PIPERILLINE F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Pénicillines + Inhibiteur ßlactamase A associer à une ß lactamine Acide clavulanique + amoxicilline AUGMENTIN + ticarcilline CLAVENTIN Tazobactam + pipéracilline TAZOCILLINE F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Céphalosporines 1ère G Large spectre, active sur staphylo et sur certaines BGN Céfazoline IV IM Indication en antibioprophylaxie chirurgicale F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Céphalosporines 2ème G Spectre élargi vers les Gram(-) Cefuroxime ZINNAT Cefoxitine MEFOXIN F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Céphalosporines 3ème G Spectre encore plus large vers les Gram(-), et les souches hospitalières résistantes, peu actif sur staphylo Cefotaxime CLAFORAN IV/IM Ceftriaxone ROCEPHINE IV/IM Ceftazidine FORTUM IV/IM F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Céphalosporines 3ème G Utilisable par voie orale Cefixime OROKEN Cefpodoxime ORELOX F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Céphalosporines à spectre étendu Spectre d’action très étendu: entérobactéries, streptocoques, pneumocoques, et à un degré moindre staphylo méti-S, pseudomonas aeruginosa Cefepime AXEPIM F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Carbapénèmes Large spectre antibactérien Formes injectables Risques rénaux et neurologiques Produits Imipenem TIENAM Ertapenème INVANZ Meropénème MERONEM Doripénème DORIBAX F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Monobactams Structure: monocycle (azetidinone) Un seul représentant: Aztréonam AZACTAM spectre BGN bonne stabilité aux b-lactamases F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Aminosides Chef de file: streptomycine Dérivés dé-oxystreptamine R 4-6 Netilmicine NETROMICINE Gentamycine GENTALLINE Tobramycine NEBCINE Amikacine AMIKLIN Dérivés de la streptidine streptomycine F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Aminosides: points communs Bactéricidie rapide Effet post-antibiotique Spectre large: Gram(+): staphylo en association BGN Marge thérapeutique étroite F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Aminosides: points communs Pas d’absorption digestive, d’où nécessité d’utiliser la voie parentérale Les cp servent uniquement aux trt locaux (infections digestives, décontamination digestive) Administration parentérale 1 ou 2 injections IM ou perf Toxicité notable: Ototoxicité : risque de surdité Nephrotoxicité Adaptation des doses chez l’IR Éviter les associations avec des trt néphrotoxiques CI chez la femme enceinte F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Toxicité rénale Lésions des cellules tubulaires proximales Réversible Enzymurie, protéinurie, leucocyturie Gentamycine = tobramycine > netilmicine > amikacine 10% des traitements Facteurs favorisants F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Toxicité cochléo-vestibulaire Incidence de 3 à 14% Atteinte des cellules ciliées de l’oreille interne Atteinte irréversible Dose cumulative et durée du traitement plus importante que les concentrations sériques Facteurs de risque : insuffisance rénale, traitement antérieurs par AG, autres médicaments oto-toxique Premiers signes cliniques: vertiges, sensation de plénitude dans les oreilles Perte dans les aigus asymptomatique Surveillance en cas de traitement long et/ou facteurs de risque F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Dose unique journalière ou Dose multiJ David N. Gilbert. Editorial Response. Clinical Infectious Diseases 1997; 24:816-9, Principles and practice of Infectious Diseases 5th ed,Mandell G ed. DUJ est aussi efficace que DMJ Peut diminuer mais non éliminer le risque de néphrotoxicité et ototoxicité Ne doit pas être utilisé chez les patients avec endocardite à entérocoque Nécessite des études supplémentaires dans populations particulières: grossesse, mucoviscidose, nouveaux nés N’aggrave pas la fonction neuromusculaire même chez patients ventilés Meilleur coût efficacité que DMJ F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

OPTIMISATION DE LA POSOLOGIE L’objectif est d’obtenir sans délai, donc dès la 1ère dose, un pic de concentration sérique élevé, garant de l’efficacité. Si traitement court (3 à 5 jours) contrôle de la valeur du 1er ou 2ème pic (efficacité) de la valeur d’une vallée si fonction rénale altérée ou conditions hémodynamiques instables (toxicité) Si traitement long (illégitime en dehors de l’endocardite) contrôle régulier de la valeur de la vallée F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Macrolides Structure Chef de file: érythromycine Macrolides C 14 Erythromycine Clarithromycine ZECLAR Macrolides C 15 Azithromycine ZITHROMAX Macrolides C 16 Roxythromycine RULID Spiramycine ROVAMYCINE Josamycine JOSACINE F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Macrolides : propriétés communes Activité microbiologique bactériostatique Spectre étroit gram+, anaérobies et intracellulaires Inactif BGN et entérobactéries Résistances croisées entre les AB de la famille Voie orale (sauf érythromycine et spiramycine) Bonne diffusion tissulaire et intracellulaire Élimination biliaire Toxicité faible Effets secondaires Intolérance digestive C14 Interactions médicamenteuses C14 Bien toléré (enfant et femme enceinte) F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Apparentés aux Macrolides Streptogramines ou synergistines pristinamycine PYOSTACINE cp Quinupristine + dalfopristine SYNERCID IV Indications: infections à Staphylocoques (sauf les méningites), notamment les infections cutanées e des tissus mous, ostéoarticulaires, pleuro-pulmonaires Infections génitales et stomatologiques Alternative aux pénicillines F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Apparentés aux Macrolides Lincosanides clindamycine DALACINE PO, IM, IV Lincomycine LINCOCINE PO, IM, IV Indications: infections sévères à germes sensibles (sauf les méningites, infections rénales et urinaires), notamment les infections à anaérobies ou flore mixte et à staphylocoques Toxoplasmose, paludisme en association F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Glycopeptides caractéristiques communes Structure glucidique associée à des AA Propriétés: bactéricide Spectre étroit :cocci G+ G-, anaérobies Toxicité Rénale et auditive Risques de veinites Manifestations d’hypersensibilité Voie parentérale F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Glycopeptides Les produits Vancomycine VANCOCINE Téicoplanine TARGOCID Emergence actuelle de SA résistants aux glycopeptides GISA F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Oxazolidinones Un représentant unique Linézolide ZYVOXID Spectre: entérocoques (même vanco-R), streptocoques (même péni-R), staphylocoques (même méti-R), anaérobies G(+) Administration injectable et orale F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Cyclines : structure Chef de file:Tétracycline Noyau naphtacène-carboxamide Doxycycline VIBRAMYCINE cp 100 mg Activité antibactérienne Très large spectre: bactéries G(+) et G(-), mycoplasmes, Chlamydiae, Rickettsies Pénétration intra-cellulaire Bactériostatique Antagonisme avec bétalactamines et aminosides F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Cyclines : points communs Toxicité Troubles digestifs Déséquilibre de la flore, candidose dans 10% des cas Coloration des dents CI chez la femme enceinte et enfants de moins de 8 ans Photosensibilisation Toxicité rénale tétracyclines périmées Toxicité hépatique F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Sulfamides: triméthoprime + sulfamides Action bactériostatique Cotrimoxazole BACTRIM IV, PO Indications: Infections urinaires hautes et basses Tr curatif et préventif de la pneumocystose Indications potentielles devant être confirmées: infections à staphylocoques, méningites à Listeria monocytogenes F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Quinolones à spectre large 2ème génération A-Ciprofloxacine CIFLOX Norfloxacine NOROXINE Péfloxacine PEFLACINE Ofloxacine OFLOCET lévofloxacine TAVANIC Moxifloxacine IZILOX F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Quinolones Caractéristiques générales Propriétés Bactéricidie Inhibition ADN gyrase Spectre d’action Cocci (+) (staphylo) et (-) (gonocoque) BGN Légionelles, chlamydiae, mycoplasmes Pyocianique pour ciprofloxacine Voies d’administration orales et inj F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Quinolones Caractéristiques générales Indications Première génération: infections urinaires 2ème génération: infections à germes sensibles, intérêt de la très bonne diffusion dans l’os, dans la prostate F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Quinolones Caractéristiques générales Effets secondaires Photosensibilisation et éruption cutanée Arthralgies, myalgies, tendinites Gastralgies, nausées Troubles neurosensoriels: céphalées, vertiges, troubles psychiques Contre Indications Grossesse (hypertension intracranienne du nourrisson) allaitement Enfant moins de 15 ans (troubles articulaires) Déficit en G6PD F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Imidazolés Action bactéricide Métronidazole FLAGYL IV PO Indications infections à bactéries anaérobies sensibles dans toutes leurs localisations, infections dentaires Prophylaxie des infections à anaérobies en chirurgie Amibiase, trichomonase F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Antibiotiques divers Acide fusidique FUCIDINE IV, PO Action bactériostatique Indications: infections à staphylocoques F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Antibiotiques divers Fosfomycine FOSFOCINE Antibiotique bactéricide à spectre large Perfusion IV lente À réserver à des infections sévères dues à des germes multirésistants mais sensibles à la fosfomycine, notamment les infections à staphylocoques méti-R Liste 1 Réservé aux hôpitaux F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Antibiotiques divers Rifampicine RIFADINE RIMACTAN Voie injectable et orale Action bactéricide Indications: Tuberculose et chimioprophylaxie antituberculeuse secondaire Brucellose, légionellose, infections sévères à staphylocoques ou à autres germes multirésistants ( toujours en association) F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Règles de prescription AB Choix de l’AB en fonction Bactérie responsable Lieu de l’infection Terrain du patient CI Toxicité du produit coût Choix de la posologie État du malade Germe Choix voie administration VO Infection gravité moyenne Trt prolongé INJ si malade ne peut avaler AB actif que par cette voie Inf graves, agir rapidement Durée de traitement F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Surveillance Surveillance des personnes sous AB dépister et prévenir les incidents et accidents évaluer l ’efficacité du traitement F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Accidents d ’intolérance Hypersensibilité très fréquents avec Blactamines, sulfamides. En cas de réintroduction d ’une molécule chez un patient ayant déjà un antécédent allergique avec la même molécule accidents pouvant être immédiats, spectaculaires et souvent graves: choc anaphylactique avec chute de tension, dyspnée, sensation de malaise: urgence vitale manifestations cutanéo-muqueuses avec urticaire généralisé, œdème de Quincke: urgence vitale F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Prévention et dépistage Interrogatoire systématique avant le début du trt sur des réactions antéieures connues, sur un terrain allergique surveillance des personnes pendant les heures qui suivent l ’administration, à la recherche d ’un signe évocateur (TA, polus, urticaire, œdème) les accidents peuvent secondaires et apparaître entre le 3ème et 12ème jour réactions cutanées érythème pigmenté (TC + exposition au soleil) F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Accidents toxiques Accidents rénaux Aminosides et glycopeptides signes cliniques: diminution de la diurèse signes biologiques:  urée et créatinine contrôle: ionogramme sanguin F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Accidents toxiques Accidents neuro-sensoriels troubles cochléo-vestibulaires aminosides signes cliniques:hypoacousie contrôle: dosage des aminosides (AMIKLIN) convulsions pénicilline fortes doses F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Accidents hépatiques Tétracyclines et rifampicine Contrôle biologique: dosage des transaminases (ASAT, ALAT) et bilirubine F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Troubles ioniques ou métaboliques Hypocalcémie, hypokaliémie, et apport sodé augmenté Surveillance clinique: TA, pouls, conscience Contrôle biologique: ionogramme sanguin F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Accidents digestifs liés à l’activité antibactérienne des AB Intolérance locale: effet direct sur la muqueuse digestive: anorexie, nausées, vomissements, gastralgies Diarrhées dues à la destruction de la flore saprophyte Prévention: yaourts, ultralevure Surinfection mycosique (Candida albicans) dues à la modification de la flore saprophyte locale et d’une carence en vitamine B Apparition d’un muguet buccal, mycose génitale Colite pseudomembraneuse Plus rarement, la destruction de la flore intestinale entraine une entérocolite de pronostic grave due au développement d’un germe anaérobie strict (Clostridium difficile) F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Evaluer l’efficacité du traitement Signes cliniques généraux: fièvre et signes accompagnateurs Signes cliniques locaux: douleurs, inflammation, aspect pansement, radiologie pulmonaire, etc Signes cliniques spécifiques de la pathologie Signes biologiques F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours Définition et mode d’action / résistance Familles d’antibiotiques Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? Quelles actions au niveau national ? Quelles actions au CHU de Nice ? F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

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SARM : rôle des antibiotiques ? SARM et fluoroquinolones : hôpital entier, données longitudinales - CHU de Caen - Restriction - interdiction des FQ (jan 2001 - jan 2002) - Surveillance mensuelle du SARM (importés + acquis) - Modélisation par séries chronologiques Charbonneau P et al, ICAAC 2003 F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques En France les nouvelles molécules sont souvent délivrées en ville F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Pourquoi en France?? Facilité de l’accès aux soins Banalisation de l’utilisation des antibiotiques Mode de garde des enfants Dispensation par tout généraliste Manque d’incitations réglementaires Faible niveau d’éducation à la santé Observance médiocre et auto-médication F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Réflexion nationale et internationale 30% antibiothérapie inutile 30% inappropriée Campagnes « ville » « Antibio quand il faut » « Les antibiotiques c’est pas automatique »  Le plan antibiotique : moins mieux F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

“Le mauvais usage” des antibiotiques (1) I. Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? “Le mauvais usage” des antibiotiques (1) Traitement inutile absence d’indication associations injustifiées Absence de prélèvement avant traitement Non prise en compte de l'écologie locale Choix de molécule inapproprié spectre insuffisant (non-anticipation de résistance ou épidémiologie) alternative de traitement par spectre plus étroit (moins coûteux) F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

“Le mauvais usage” des antibiotiques (2) Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? “Le mauvais usage” des antibiotiques (2) Traitement mal conduit doses insuffisantes / trop élevées intervalles trop courts / trop longs voie d’administration inadaptée Risques toxiques non pris en compte Pas d'adaptation aux résultats bactériologiques Durée de traitement incorrecte F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Conséquences du mauvais usage Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? Conséquences du mauvais usage Sélection/émergence de résistance Risque accru de transmission croisée et diffusion de la résistance Risque accru d’infection ultérieure, de traitement plus complexe, à plus haut risque d’échec Accroissement de la morbidité, de la durée de séjour, de la charge de soins, des coûts d’hospitalisation Risque accru de mortalité par inadéquation de l’antibiothérapie initiale chez les patients fragilisés F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Réduire la prescription antibiotique Écologique Économique Réduction de iatrogénicité Traiter les seules infections bactériennes Traiter l’infection, pas la colonisation Ré-évaluer à 48h Savoir arrêter un traitement F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours Définition et mode d’action / résistance Familles d’antibiotiques Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? Quelles actions au niveau national ? Quelles actions au CHU de Nice ? F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques II. Actions nationales Recommandations pour le bon usage des antibiotiques à l’hôpital de l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM, 1996) 100 recommandations pour la lutte contre les infections nosocomiales du Comité Technique National des Infections Nosocomiales (CTIN, 1999) Propositions pour un plan national d’actions pour la maîtrise de la résistance aux antibiotiques de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS, 1999) 14ème Conférence de Consensus de la SPILF (Paris 06/03/02) Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins (Préserver l’intérêt collectif sans nuire à l’intérêt individuel du patient) ? Circulaire du 13 décembre 2004 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008 dans les établissements de santé F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques II. Actions nationales F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

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IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Evolution de l’incidence SARM et EBLSE dans les établissements de santé français Source : adapté de A. Carbonne, I. Arnaud, B. Coignard, N. Marty, C. Dumartin,et al. for the MDRB surveillance national steering group (BMR-Raisin). Multidrug Resistant Bacteria (MDRB) surveillance through a lab network in France: a 6-year experience. Raisin Network, 2002–2008. SHEA 2010, Atlanta (USA) F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours Définition et mode d’action / résistance Familles d’antibiotiques Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? Quelles actions au niveau national ? Quelles actions au CHU de Nice ? F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

Quels outils pour le Bon Usage à l’hôpital ? Ordonnance nominative pour toute prescription d’antibiotiques depuis janvier 2005 Référentiel « Antibiogarde » Infectiologues itinérants CIAB, CLAI, organisations pluridisciplinaire pour le bon usage des anti-infectieux Clinicom avec fiche spécifique « Infectio » Campagne CHUN de sensibilisation à la maîtrise de l’utilisation des antibiotiques Formation aux internes et aux seniors F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques I. Référentiel local : Antibiogarde F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

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IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques III. CIAB F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

CELLULE INTERVENTIONNELLE IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques 3. CIAI CELLULE INTERVENTIONNELLE ANTI-INFECTIEUX Pharmacologue Pharmacovigilance Mise à disposition de dosages médicamenteux Conseils d’expert Infectiologue itinérant Approche diagnostique et thérapeutique à la demande du prescripteur pharmacien microbiologiste Ou systématique Pharmacien - validation des prescriptions adéquation avec les données microbiologiques Alerte les autres acteurs Médecin, IDE Prescripteur et équipe médicale présent auprès du patient Hygiéniste Respect des règles d’hygiène, des protocoles BMR, suivi des ISO Microbiologiste mise à disposition de documentation microbiologique Alertes BMR - conseil et intervention d’expert F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Diffusion d’informations dans dossier informatisé patient F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

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Outils d’aide à l’administration des antibiotiques par voie orale Antibiotiques, repas et interactions médicamenteuses Rifampicine à prendre à jeun  de la résorption digestive des antibiotiques en cas de co-administration avec un pansement digestif (SMECTA) : respecter un intervalle de 2 heures minimum entre les prises orales Espacer les prises orales de fluoroquinolones (Ciflox, Oflocet, Tavanic) de la prise d’antiacides (Gelox), fer, zinc : espacer de 2 heures les prises. Sinon  de 30% de l’absorption digestive des antibiotiques. F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques - 10,3% entre 2002 et 2008 - 17,6% entre 2002 et 2008 - 23,4% entre 2003 et 2008 F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques IV. Bon Usage des antibiotiques : points essentiels http://www.plan-antibiotiques.sante.gouv.fr/  Mise en place d’outils d’aide à la prescription Référentiel local Prescription nominative  Mise en place d’une politique coordonnée indispensable Multidisciplinarité Interactivité Traçabilité et évaluation des actions F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques Bon Usage des antibiotiques Merci de votre attention F Lieutier IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques