Surcoût des évènements indésirables associés aux soins à l’hôpital Premières estimations à partir de neuf indicateurs de sécurité des patients C. Nestrigues, Z. Or (Irdes) Questions d’économies de la santé - n° 171 - Décembre 2011 Biblio du 03/01/2012 C. Savalle

Contexte Qualité et sécurité des soins : attention croissante à l’hôpital rapport en 1999 de l’Institut de médecine : 100 000 décès pour événement indésirable associé aux soins (EIS) près de 29 milliards de dollars par an développement d’indicateurs de sécurité à partir des bases de données médico-administratives validés au niveau international testés dans de nombreux pays de l’OCDE pour identifier les EIS

EIS - définition Evénement défavorable pour le patient Consécutif aux stratégies et actes de diagnostic et de traitement Ne relevant pas d’une évolution naturelle de la maladie Problèmes posés par les EIS : sécurité et qualité des soins pour les patients économique

En France Enquête Eneis 2009 : sur les effets indésirables graves (EIG) 5,1 à 7,3 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation 275 000 à 395 000 EIG par an 24 à 65% seraient évitables hospitalisations prolongées : Md = 6,5 jours pas d’autres éléments économiques pas d’estimation des coûts des EIS à l’échelle nationale

Objectif Premières estimations nationales du coût de prise en charge de certains évènements indésirables associés aux soins à l’hôpital en France à partir de deux bases de données hospitalières : l’ENCC de 2007 le PMSI-MCO

Méthodes Indicateurs de sécurité des patients : développés par l’Agency for Health Care Research and Quality 15 indicateurs internationaux couvrant 5 grands domaines notion d’EIS présentant un caractère évitable évènements indésirables repérés par des algorithmes identification de la population à risque critères d’inclusion ou d’exclusion Exemple : septicémie associée aux soins

Méthodes Indicateurs = aide pour identifier les évènements indésirables qui nécessitent une attention particulière Etude pilote et projet Clarté en France pertinence et intérêt des indicateurs testent 13 indicateurs et les affinent 9 indicateurs ont été retenus 4 exclus car trop faibles effectifs identifiés dans la base ENCC

Méthodes ENCC : base qui identifie les coûts des séjours de manière comparable dans les établissements publics et privés coûts complets des séjours PMSI : activité court séjour de tous les établissements description des caractéristiques des patients Appariement ENCC/PMSI pour récupérer les info médicales et individuelles d’un séjour

Méthodes

Méthodes Estimation des coûts : à partir de la base ENCC analyse par stratification multi-variables coûts des séjours hospitaliers extrêmement hétérogènes groupes comparables relativement fins 4 variables de contrôle : GHM du séjour/âge du patient (6 classes)/sexe/statut juridique de l’établissement (3 catégories) coût marginal (surcoût) et allongement de la durée : appariement de chaque séjour avec EIS à un séjour sans EIS comparaison dans une strate donnée des séjours avec et sans EIS coût de prise en charge pondéré par le nombre de séjour dans chaque strate = surcoût moyen

Méthodes Estimation des coûts (suite) : coûts appliqués aux données exhaustives du PMSI si pas de strate correspondante : coût moyen PEC calculé sur la base des strates renseignées, affecté aux strates non renseignées problème si taux d’appariement faible entre les 2 bases pour un indicateur recours à une méthode de modélisation

Résultats ENCC : 15 107 séjours avec EIS 0,5% des séjours ENCC PMSI : 98 288 séjours avec EIS 0,5% des séjours PMSI Répartition relativement homogène des différents indicateurs

Résultats Fortes disparités de surcoûts entres les EIS Forte variabilité des coûts pour un même EIS : surcoût des infections : < 9 000 - > 20 000 Surcoût moyen corrélé à l’allongement de la durée de séjour l’intensité des soins fournis infection / désordres physiologiques

Résultats

Résultats Coût global de PEC des 9 EIS estimé par le PMSI Surcoût d’un EIS dépend à la fois de sa prévalence et de son coût moyen PSI 18/19 : faible coût total malgré taux de prévalence élevé car faible coût moyen 4 EIS représentent 90% du surcoût total Résultats confirmés par des modèles linéaires généralisés (coût total = 733 millions d’euros) différence du fait de l’appariement PMSI/ENCC

Discussion EIS = significative du coût et de la durée de séjour à l’hôpital Résultats en accord avec d’autres études Comparaisons internationales possibles slt pour les durées de séjour résultats en cohérence avec des études dans d’autres pays

Discussion Différences de fréquence des EIS entre les deux bases de données différence de caractéristiques des patients de la base ENCC / à la base nationale ENCC = établissements volontaires

Discussion Défaillances dans organisation et processus de soins = survenue évènements indésirables coûteux Contexte actuel de contraintes budgétaires améliorer la qualité des soins et renforcer le rapport coût-efficience des établissements ? coûts des différentes stratégies visant à améliorer la sécurité des soins ? repérer les domaines prioritaires et développer les arguments économiques pour cibler les ressources visant à l’amélioration de la sécurité des patients

Limites Faux positif : EIS non évitables pris en compte surestimation des coûts ? Mais, en faveur d’une sous-estimation des coûts : EIS retenus = définition et identification font consensus au niveau international et validés en France EIS non pris en compte faute de standardisation Fiabilité des indicateurs de sécurité liée au codage sous-estimation du taux d’EIS

Limites Séjours classé dans GHM avec comorbidité ou complication coût des séjours « référence » gonflés sous-estimation de certains surcoûts Estimation des coûts partielle estimation du coût direct de prise en charge, du point de vue de l’hôpital nécessité de prendre en compte les coûts indirects résultant de la prise en charge après l’hospitalisation

Conclusion Les indicateurs de sécurité des patients sont intéressants pour suivre et comparer les EIS et évaluer leurs conséquences économiques et médicales