INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES Virginie Gaume Interne de médecine générale Cours IFSI avril 2008

INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES LES GRANDS PRINCIPES

GENERALITES L’OMS : « infections sexuellement transmissibles » (IST) au lieu de MST car formes asymptomatiques fréquentes. 250 millions de cas / an dans le monde Changement de visage : formes subaigües => fréquence et gravité des complications fonctionnelles (stérilité tubaire) ou vitales (SIDA) Nombreux micro-organismes 2 groupes: Maladies vénériennes: syphilis, gonococcie, chlamydioses… Maladies non vénériennes: infections à germes banals ou mycoses

FACTEURS DE RISQUE Sexe féminin Précocité du 1er rapport sexuel Les 2 1ères décennies de la vie sexuelle Multiplicité des partenaires sexuels Antécédent d’IST Infection par le VIH Niveau socio-économique faible

SIGNES REVELATEURS (1) Signes d’infection génitale basse => homme: Écoulement urétral, brûlures urétrales, Balanite, balanoposthite => femme: Leucorrhée, prurit, douleur spontanée, cervicite => chez les 2: Ulcération génitale, adénopathies inguinales, végétations vénériennes

SIGNES REVELATEURS (2) Signes associés parfois trompeurs => homme: Hématospermie, phimosis, complication loco-régionale (prostatite, épididymite, orchite) => femme: Dyspareunie, œdème vulvaire, complication loco-régionale (endométrite, salpingite, pelvipéritonite) => chez les 2: Syndrome urétral (brûlure mictionnelle, dysurie, pollakiurie, leucocyturie entre 10³ et 10.5/ml), => attention: Lésions buccales ou ano-rectales

TRAITEMENT Spécifique: adapté au micro-organisme Non spécifique: Prélèvement avant toute thérapeutique anti-infectieuse (génital, bucco-pharyngé et anal) Traitement du ou des partenaires Abstinence sexuelle ou rapports sexuels protégés jusqu’à vérification de la guérison Recherche d’IST associées par sérologies : syphilis, hépatite B et infection à VIH.

PREVENTION PRIMAIRE: Abstinence, diminution du nombre des partenaires Fidélité réciproque Préservatif (protection la plus efficace mais non fiable à 100%) SECONDAIRE: Dépistage et traitement précoce des sujets infectés et partenaires Prise en compte des IST associées Dialogue entre le praticien et le patient sur les partenaires sexuels pour remonter la chaîne de contamination. =>La prise en charge correcte des IST diminue la transmission sexuelle du VIH.

INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES LES VIRUS

HERPES GENITAL (1) VIROLOGIE : CLINIQUE : due à herpes simplex de type 2 ( ou 1) CLINIQUE : Incubation: 3 à 7 jours (mais parfois très tardive) transmission: par contact direct cutanéo-muqueux (baiser, salive, relations sexuelles, passage de l’enfant dans la filière génitale), possible à partir d’un sujet asymptomatique Primo-infection: dure 2 à 6 semaines, survient à l’âge des 1ers rapports sexuels, symptomatique 1 fois sur 3. Signes généraux (fièvre, myalgies) vésicules cutanées groupées en bouquet sur fond érythémateux au niveau du col, de la vulve ou du vagin chez la femme, au niveau du fourreau ou du gland chez l’homme,évoluant vers des ulcérations puis croûtes, cicatrisation en plusieurs semaines Prurit, brûlures Adénopathies inguinales Peut se compliquer de dysurie voire rétention aigüe d’urine. Contagion :14 jours Récurrence: dure 6 à 7 jours Facteurs favorisants: fièvre, menstruations, soleil, infections, fatigue, stress Prodromes 24 à 48 h avant: paresthésies, brûlures, prurit Contagion: 7 jours Formes cliniques graves: Encéphalite herpétique Herpès néo-natal Herpès de l’immunodéprimé => Attention chez la femme enceinte+++

HERPES GENITAL (2) DIAGNOSTIC : TRAITEMENT: Clinique essentiellement mais… Prélèvement systématique: le + précoce possible, sur lésions ulcérées acheminé rapidement au labo (1 jour à +4°C) Techniques: isolement de l’ADN viral par PCR, méthodes d’immunofluorescence… TRAITEMENT: Valaciclovir per os: 2 cp à 500 mg en 1 ou 2 prises pendant 10 jours en cas de primo-infection et 5 jours en cas de récurrence +/-ttt local par crème dermique: 5 applications par jour pendant 10 jours.

HERPES GENITAL

HERPES GENITAL

HERPES GENITAL Primo-infection

PAPILLOMAVIRUS (1) VIROLOGIE ET PATHOGENIE: DIAGNOSTIC: Papillomavirus humains (HPV) => verrues, condylomes et certains cancers >100 types, dont 1 douzaine infectant la sphère génitale (types 16 et 18 => cancer du col utérin) HPV 6 et 11 => condylomes , IST les + fréquentes, 2 fois + que herpès génital Incubation: 1 mois à 1 an Souvent asymptomatique Pic de prévalence: 20-30 ans, dans les 2 1eres années d’activité sexuelle Facteurs favorisants: tabac, précocité des rapports sexuels, multiplicité des partenaires, et contraception orale Guérison spontanée en 1 à 3 ans fréquente 3 à 10 % : évolution pré-cancéreuse puis cancéreuse (lente, environ 15 ans) DIAGNOSTIC: Clinique si condylomes Frottis cervico-vaginaux (FCV) de dépistage Colposcopie avec biopsie si nécessaire

PAPILLOMAVIRUS (2) TRAITEMENT du condylome ou lésions pré-cancéreuses: Local par cryothérapie, laser, électrocoagulation, excision chirurgicale VACCINATION: 2 vaccins: Vaccin HPV à 4 valences (6,11,16,18) = gardasil (3 injections IM à 0-2-6 mois) Vaccin HPV à 2 valences (16, 18) = cervarix (0-1-6 mois) recommandations: aux jeunes filles de 14 ans jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’ont pas eu de rapport sexuel celles dont l’activité sexuelle date de moins d’un an Poursuivre FCV de dépistage tous les 3 ans

CONDYLOME Crètes de coq

CONDYLOME Condylome vulvo-périnéal

INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES LES BACTERIES

LES URETRITES (1) CLINIQUE: MICRO-ORGANISMES: Écoulement purulent, balanite, syndrome urétral chez l’homme Cervicite, leucorrhées chez la femme voire asymptomatique Complications: chez l’homme: rétrécissement urétral, prostatite, épididymite chez la femme : infections génitales hautes => risque de stérilité et de GEU MICRO-ORGANISMES: Mycoplasme Gonocoque Chlamydia

LES URETRITES (2) Gonococcie : (= blennorragie) grave par sa contagiosité et ses complications mais rarissime en France épidémiologie: touche plus les hommes, 2ème cause d’urétrite Bactériologie: Neisseiria gonorrhoae Incubation: 2 à 7 jours Formes cliniques: conjonctivite du nouveau-né, arthrites, septicémie Diagnostic: prélèvement au niveau du méat et de l’urètre chez l’homme le matin avant émission d’urine et toilette, de l’endocol et des glandes de Skène et Bartholin chez la femme + prélèvements extra-génitaux Traitement: ceftriaxone 250 mg en IM en dose unique associé au ttt de chlamydiose Informer des complications Et autres mesures associées+++

LES URETRITES (3) Chlamydiose: Mycoplasme: Épidémiologie: la + fréquente (50 à 60% des urétrites) Transmission quasi-exclusivement sexuelle, très contagieuse Bactériologie: chlamydia trachomatis Incubation : 10 à 15 jours Diagnostic : PCR sur urines du 1er jet et sur prélèvement urétral Traitement : azithromycine 1 g PO en dose unique ou doxocycline 100 mg x2/j PO pdt 7 jours et autres mesures associées +++ Mycoplasme: Bactériologie : ureaplasma urealyticum Diagnostic : culture quantitative des prélèvements génitaux Traitement : azithromycine 1 g en dose unique ou fluoroquinolones ou cyclines PO pdt 2 semaines

LE CHANCRE MOU BACTERIOLOGIE : haemophilus ducreyi EPIDEMIOLOGIE : plutôt dans les régions tropicales INCUBATION : 3 à 7 jours CLINIQUE : Ulcération typique à bords nets, douloureuse, non indurée, à fond sale Souvent multiples Adénite inguinale DIAGNOSTIC : culture d’un prélèvement par grattage des berges de la lésion TRAITEMENT : azithromycine 1 g PO ou ceftriaxone 250 mg IM en dose unique Repos au lit Ponctions du ganglion

Chancre mou

SYPHILIS (1) Épidémiologie : Bactériologie : Transmission vénérienne (95% des cas) Recrudescence importante depuis 2000 chez sujets infectés par le VIH Formes latentes à cause de l’utilisation des antibiotiques Rechercher une syphilis latente chez la femme enceinte au 1er trimestre Y penser devant toute ulcération génitale ou éruption cutanée de l’adulte surtout au niveau des paumes et plantes des pieds Bactériologie : Treponema pallidum Contagion pendant la 1ere année d’évolution

SYPHILIS (2) Clinique : évolution chronique en 3 phases Syphilis primaire : Incubation: 3 semaines chancre : ulcération superficielle sans relief au point d’inoculation, à contours réguliers, à base indurée, indolore, à fond propre, lisse, rosé, unique. Adénopathie satellite indolore unique Cicatrisation spontanée en 3 à 5 semaines, en 1 à 3 semaines si ttt Syphilis secondaire : dissémination septicémique 6 semaines après le chancre si non traité Éruption cutanée polymorphe : 1ères lésions: roséole, prédominant sur le tronc, non prurigineuse 2èmes lésions: syphilides, papules squameuses, rouges-sombres sur le tronc et paumes et plantes des pieds Évolution: persistance pendant 6 mois et récurrences possibles pdt un an Syphilis tertiaire : manifestations viscérales diverses, peut apparaître 30 ans après le contage

SYPHILIS (3) Formes cliniques : Diagnostic : Traitement : Syphilis congénitale : fœtus contaminé dans la 2ème moitié de la grossesse par voie transplacentaire, responsable de malformations et mort in utero. Diagnostic : Prélèvement de sérosités du chancre Sérologies TPHA-VDRL Traitement : Pénicilline G en IM : 1 injection si syphilis primaire, 3 injections à 1 semaine d’intervalle si syphilis secondaire Dépistage et traitement des partenaires

SYPHILIS Chancre de petite lèvre Chancre de grande lèvre

INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES LES INFECTIONS NON VENERIENNES

TRICHOMONASE PARASITOLOGIE: CLINIQUE: Trichomonas vaginalis Transmission directe vénérienne et indirecte par l’intermédiaire d’un linge de toilette CLINIQUE: Chez la femme: Vaginite subaigüe (leucorrhées blanchâtres spumeuses ou verdâtres, prurit vulvaire ou sensation de brûlure, dyspareunie), œdème de la muqueuse vaginale, examen très douloureux Cystites, salpingites. Chez l’homme: urétrite subaigüe DIAGNOSTIC: prélèvement vaginal et urétral TRAITEMENT: Métronidazole ou tinidazole per os 2 g en dose unique ou ovule de métronidazole matin et soir pendant 14 jours chez la femme enceinte. Acidifier le milieu vaginal

CANDIDOSE GENITALE GENERALITES: CLINIQUE: 75% des femmes présenteront au cours de la vie 1 ou plusieurs épisodes de candidose génitale Formes récidivantes : 25% des femmes, >4 épisodes/an Facteurs favorisants: contraception, grossesse, diabète, antibiothérapie CLINIQUE: Chez la femme: Vulve érythémateuse et oedémateuse, leucorrhées blanchâtres, caillebotées, brûlures, dyspareunie, prurit tenace Chez l’homme: Balanite ou balanoposthite, prurigineuse. DIAGNOSTIC: prélèvement local TRAITEMENT: Gynopévaryl LP 1 ovule et traitement local par éconazole crème 2 applications par jour pendant 5 jours Alcaliniser le milieu vaginal Traiter les facteurs favorisants Traitement des partenaires inutile sauf si symptomatiques

INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES Et les hépatites B, C et l’infection à VIH…

HEPATITE B (1) AGENT CAUSAL: EPIDEMIOLOGIE: TRANSMISSION: Virus de l’hépatite B Ag Hbs= porteurs chroniques,Ac anti Hbs= sujets ayant eu l’infection ou vaccinés EPIDEMIOLOGIE: zones: Basse endémie: Europe de l’Ouest, Amérique du Nord, Australie (3 à 5% Ac anti-Hbs,0,1 à à,5% Ag Hbs) Moyenne endémie: Europe de l’Est, bassin méditerranéen, Amérique du Sud (20 à 50% Ac anti-Hbs, 2 à 7% Ag Hbs) Forte endémie: Chine, Asie, Afrique Noire (70 à 95% Ac anti-Hbs, 8 à 15% Ag Hbs) TRANSMISSION: Par voie parentérale (sang et dérivés, toxicomanes…): forte contagiosité Par voie sexuelle et salivaire (brosse à dent) Mère-enfant (sérovaccination à la naissance du nouveau-né de mère infectée) => Maladie professionnelle chez le personnel soignant et vaccination obligatoire

HEPATITE B (2) CLINIQUE: PREVENTION: Dépend de la réaction immunitaire de l’hôte: Forme aigüe asymptomatique Hépatite fulminante Formes chroniques Incubation: 4 à 28 semaines Complications: cirrhose, cancer primitif du foie PREVENTION: Vaccination (injections à 0-1-6 mois): obligatoire pour le personnel de santé, fortement conseillée chez le nourrisson à M2 ou M3, nouveau-né de mère infectée dès la naissance…

HEPATITE C (1) AGENT CAUSAL: EPIDEMIOLOGIE: DIAGNOSTIC: Virus de l’hépatite C EPIDEMIOLOGIE: En France, <1% de sujets infectés dont 1/3 l’ignorant Même mode de contamination que l’hépatite B (mais contagiosité + forte) et surtout par voie sanguine +++ chez toxicomanes DIAGNOSTIC: Sérologie à confirmer par un 2ème test si 1er +

HEPATITE C (2) CLINIQUE: PREVENTION: Incubation de 15 à 90 jours Souvent asymptomatique donc inaperçue Hépatite aigüe guérie dans 15 à 35% des cas Évolution vers hépatite chronique : 65 à 85% des cas Mêmes complications que hépatite B PREVENTION: Pas de vaccination disponible Pas partager matériel de toilette Rapports sexuels protégés Désinfections des endoscopes Seringues à usage unique Dépistage du VHC chez les donneurs de sang

VIH (1) AGENT CAUSAL: EPIDEMIOLOGIE: Virus de l’immunodéficience humaine (VIH 1 mondial, VIH 2 ouest africain, d’évolution + lente) Diagnostic sérologique EPIDEMIOLOGIE: + grande pandémie humaine, mortelle en l’absence de ttt En France: 100 à 130000 personnes infectées, 7000 nouveaux cas / an Mode principal de contamination: voie sexuelle mais aussi sanguine et materno-foetale Sex ratio: 2 hommes pour 1 femme 80 % reçoivent un ttt antirétroviral

VIH CLINIQUE: PREVENTION: Incubation: 2 à 6 semaines Primo-infection: syndrome grippal avec parfois ulcérations génitales ou buccales, adénopathies et manifestations neurologiques Phase chronique: la + longue, manifestations cutanéo-muqueuses, hématologiques, générales SIDA (syndrome d’immunodéficience acquise): infections opportunistes PREVENTION: Dépistage dans toute situation à risque Rapports sexuels protégés Matériel à usage unique Dépistage des donneurs de sang Prévention secondaire : traitement d’urgence en cas d’AES

CONCLUSION Hétérogénéité des IST : micro-organismes, clinique, thérapeutique et complications diverses et vairées Savoir repérer les lésions Prélever toute lésion ou écoulement génital anormal Intérêt de la prévention+++ Mesures associées au traitement spécifique => La découverte d’une IST impose la recherche des autres

REFERENCES BIBLIIOGRAPHIQUES Traité de l’EMC, gynécologie Maladies infectieuses et tropicales, E. Pilly 2008, 21ème édition Cahier de l’infirmier, maladies infectieuses Gynécologie, pour le praticien, J. Lansac Gynécologie et Obstétrique, 7ème édition Masson

Merci de votre attention…