LA VACCINATION ANTI-HPV 2014 Université de Bordeaux - École du Val-de-Grâce LA VACCINATION ANTI-HPV A MADAGASCAR Présenté par Dr. Patricia RASOAMIHANTA

Introduction : Plan Cancer cervical Papillomavirus humain Le sujet de ce mémoire est la vaccination anti-papillomavirus humain pour la prévention du cancer cervical utérin à Madagascar. Plan Cancer cervical Papillomavirus humain Lien de causalité entre les deux Situation à Madagascar en termes de prévalence du HPV et du cancer cervical Les efforts actuellement entrepris pour introduire un programme de vaccination anti-HPV dans ce pays

Le cancer du col de l'utérus 2ème cancer le plus répandu chez la femme dans le monde Nouveaux cas diagnostiqués année = 500,000 Decès : 250 000 par an.

Le cancer du col de l'utérus Incidence du cancer du col : Pays développés = 2,5 et 4 pour 100 000 Pays en développement = 13,6 pour 100 000 Responsable de 452 000 nouveaux cas / an et 241 000 morts /an dans les PED Cause majeure de morbidité et de mortalité (particulièrement en Afrique).

Le cancer du col de l'utérus Corrélation très claire entre le taux de survie et le PIB Taux de survie à 5 ans au cancer cervical utérin en fonction du PIB par habitant

Le papillomavirus humain Famille : Papillomaviridae Virus nus, à ADN bicaténaire circulaire Capside isocaédrique à symétrie cubique de Ø 55 nm avec 72 capsomères Classés selon leur séquence nucléotidique génomique

Le papillomavirus humain Plus de 100 types de HPV sont identifiés Se contracte au début vie sexuelle Pic de prévalence : 20-25 ans Peut s'éliminer en raison de l'immunité naturelle (90 % des femmes immunocompétentes éliminent l'infection à HPV 16 dans les 5 ans sans aucun traitement)

Lien entre papillomavirus humain et cancer cervical 1er cause nécessaire de cancer humain décrite EPITHELIUM CERVICAL (keratynocytes basaux) micro- abraison HPV Si infection persistante : Surexpression Onco-proteine E6 et E7 Génome viral + Génome de l'hôte

Lien entre papillomavirus humain et cancer cervical E6 Degradation des gènes p 53 Instabilité génetique et Accumulation de l'ADN muté Multiplication cellulaire incontrolable

Lien entre papillomavirus humain et cancer cervical E7 Degrade la forme active du retinoblastome Progression cellulaire dans phase S à la phase replication non regulée Developpement de néoplasie cervicale

HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73,82 = carcinogènes ou à haut risque HPV 26, 53, et 66 = probablement carcinogènes HPV 16 et 18  evitables par la vaccination haut risque de progression des lésions

responsables d'environ 70% des cancers du col de l’utérus HPV 16 - 18 responsables d'environ 70% des cancers du col de l’utérus 45 à 70 % des dysplasies de haut grade du col de l'utérus (CIN 2/3) 25% des dysplasies de bas grade du col de l'utérus (CIN 1) 70% des dysplasies de haut grade de la vulve (VIN 2/3) et du vagin (VaIN 2/3)

Les vaccins anti-HPV 2 types de vaccins : 2007 : recommandation par l'OMS 2014 : vaccin anti-HPV fait partie des programmes de vaccination nationaux de 66 pays 2 types de vaccins : GARDASIL® Sanofi Pasteur: adjuvé, quadrivalent , contre les types 6, 11, 16 et 18 Sujets âgés de 9 à 13 ans inclus : en 2 doses (0,5 ml à 0, 6 mois) en 3 doses (0,5 ml à 0, 2, 6 mois) âgés de 14 ans et plus :

CERVARIX®  GSK : adjuvé, bivalent, contre les types 16 et 18 de 9 à 14 ans inclus : en 2 doses(0,5 ml à 0, 6 mois) âgé de 15 ans et plus : en 3 doses (0,5 ml à 0, 2, 6 mois)

La situation à Madagascar Pays, île de l'Océan Indien au Sud Est de l'Afrique à 400 km des côtes du Mozambique, Superficie : 596 790 km2 Pop : 23 millions d'habitants et 42% a moins de 15ans 83% des malgaches vivent en milieu rural PIB/ hab = 471 USD (en France : 41 421 USD par habitant) 92,6% de la population Malgache vit avec moins de 2 dollars/ j Dépense de santé 4,1% du PIB (11,7% en France) Nb médecin 1,6 pour 10 000 habitants (34,5 en France)

Sexualité : 1er rapport sexuel : Hommes = 16,9 ans Femmes = 16,5 ans Sexualité plus précoce pour les jeunes ruraux: âge médian: hommes = 16,6 ans ; femmes = 16,1ans Précocité corrélée avec le niveau d'étude 39% des jeunes hommes et 26% des jeunes femmes = 2 partenaires sexuels ou + dans les 12 mois suivants leur 1er rapport sexuel.

Le cancer du col à Madagascar Pas de statistiques sur la prévalence du cancer du col de l'utérus au niveau National dans la Grande Île. 1996 à 2006 : 2ème cancer gynécologique après le cancer du sein : 17,7 à 18,67 % Le nombre de cas de cancer du col utérin : de 34 à 96 en l’espace de 10 ans Tranche d’âge la plus touchée 36 - 45 ans en 1996 46 - 55 ans en 2006 Une étude rétrospective sur la fréquence du cancer cervical à l'IPM 1992 - 2002 : cancers de l'utérus 26,2% (¾ des cas, invasifs), âge médian des patientes : 48,2 ans

Papilloma virus à Madagascar Travailleuses du sexe : HPV+ = 36,7% (cellule cervicale exfoliée) HPV les plus communs : HPV 52 (11,1%) HPV 31 et 39 (5,6% chacun) HPV 16 à 83 (3,3% chacun) Etude à Fianarantsoa : HPV + ( PCR) : MY09/MY11 primers = 2,51% GP5+/GP6+ primers = 2,27% spécimens HPV les plus communs : HPV 16 (51,16%) HPV 18 (34,88%)

Lutte contre le cancer utérin et la vaccination anti-HPV à Madagascar Pas de programme de vaccination anti HPV national Existence d'un programme pilote de demonstration de la vaccination anti HPV (depuis Novembre 2013, durée 2ans) Programme financé par GAVI Alliance et mis en œuvre par le gouvernement et l'OMS

Lutte contre le cancer utérin et la vaccination anti-HPV à Madagascar Type de vaccin choisi : cervarix Population cible : filles en CM2 et filles non scolarisées de 10 ans. Zone d'intervention du programme pilote : 2 districts:Toamasina 1 et Soavinandrina

Résultats du programme de démonstration Toamasina 1 % Soavinandriana Complètement vacciné 61 69 Partiellement vacciné 13 11 Non vacciné 26 20 - A ce jours environ 4 100 jeunes filles ont été complètement vaccinées (3 doses de vaccin) dans ces deux districts - coût de 72,4 USD par fille complètement vaccinée

Conclusion Cancer utérin = deuxième cancer gynécologique à Madagascar. Très peu de données disponibles sur la prévalence des infections à HPV et sur la fréquences des différents types Il existe un programme pilote de vaccination anti HPV à Madagascar Après 1 an de mise en œuvre → taux de couverture vaccinale complète pour le HPV 60 à 70% dans les districts pilotes Coût 72,4 USD par fille complètement vaccinée

Conclusion Trop tôt pour évaluer l'impact sur la prévalence des infection à HPV et la prévalence des lésions pré-cancéreuses Il sera intéressant d'effectuer une telle étude à l'issue de ce programme afin de pouvoir émettre des recommandations quant à son extension au niveau national

Merci pour votre attention !