Principaux concepts du processus de facturation-recouvrement Octobre 2008

Introduction L’architecture métier a pour objectif de fournir une vue claire et partagée des processus métiers qui sont couverts par le système d’information Pour décrire l’architecture métier, on formalise une cartographie des processus qui présente : les objets métiers utilisés le détail des activités qui composent les processus les rôles nécessaires pour exécuter ces processus les flux d’information échangés entre les acteurs Ce document présente les objets métiers utilisés dans le cadre du processus de facturation-recouvrement.

Qu'est ce qu’un objet métier ? On appelle «objet métier », la représentation d’une information signifiante d’un point de vue du métier (ex : facture) et des données qui lui sont associées Les objets métier permettent de structurer la modélisation des processus métiers et de l’architecture fonctionnelle Les traitements réalisés dans le cadre du processus de facturation-recouvrement permettent de transformer et mettre à jour les données portées par les objets métiers en fonction de règles de gestion

Processus de facturation-recouvrement Schéma global de représentation

Les objets « métier » du processus de facturation-recouvrement On distingue 10 notions clés dans le cadre du processus de facturation-recouvrement : le patient la venue l'établissement le mouvement l’unité responsable de la prise en charge le soin la prestation diverse la prestation facturable/base facturable le débiteur la facture Ces notions sont représentées de la façon suivante dans le suite du document : Objet ou ensemble d’objet

Les traitements du processus de facturation-recouvrement On distingue 4 types de traitement permettant de transformer les données portées par les objets « métier » : La collecte et la structuration des informations patient et d’activité médicale La détermination des prestations facturables La détermination des bases facturables La constitution des factures Ces traitements sont représentés de la façon suivante dans le suite du document : Traitement

Schéma général de représentation des notions clés  Le patient  Le patient Mouvement Venue dans un établissement de santé Mouvement Entrée Sortie Unité responsable PEC Mouvements Unité responsable PEC Soins Prestations diverses Soins Prestations diverses 1 Collecte et structuration des informations patient et d’activité médicale 2 Détermination des prestations facturables Prestation facturable 1 Prestation facturable 2 Prestation facturable 3 2 Détermination des bases facturables 3 Constitution des factures par débiteur Déclarations d’activité Facture 1 Facture 2 Facture 3 Débiteurs 1 Débiteurs 2 Débiteurs 3

Processus de facturation-recouvrement Description des objets « métier »

Les notions clés du processus de facturation L’objet « patient » Le patient Définition Personne prise en charge par un établissement de santé ou par un professionnel de santé. Condition de création Attribution d’un IPP à condition que le patient ne soit pas reconnu dans le système. Principales données (*) Identifiant patient : IPP Identité : nom de famille, nom d'usage, prénom(s), sexe Information de naissance : date de naissance /date de naissance lunaire, lieu de naissance, pays de naissance Domicile : type de domicile, adresse dont code postal, téléphone Tuteur légal : nom, prénom, adresse, téléphone Autorité parentale : régime d’exercice de l’autorité parentale, nom, prénom, adresse, téléphone des titulaires de l’autorité, Autres : Situation familiale, nationalité, Employeur : adresse, téléphone (*) les données d'identification du patient sont décrites et normées pour les travaux d'interopérabilité (cf. document disponible sur le site du GMSIH : IHE-cadre technique d'infrastructure-données HL7 pour ITI 

Les notions clés du processus de facturation L’objet « venue » La venue Définition La venue correspond à un passage continu du patient dans l’établissement de santé (y compris HAD). Le cas de permission de sortie fait partie du passage continu. La venue du patient dans l’établissement constitue l’enveloppe de facturation : un dossier de facturation est créé pour chaque venue (il sera la base du workflow de facturation : suivi des évènements, contrôles de complétude, de qualité et validations). Une venue comprend plusieurs mouvements : le premier mouvement étant l’entrée dans l'établissement, le dernier en étant la sortie. Chaque séquence de mouvement intermédiaire, découpe la venue en une suite de périodes stables contigües, auxquelles seront rapportés les actes réalisés pour le patient. Condition de création Le patient est admis dans l’établissement de santé La venue peut être créée de façon prévisionnelle dans le cas d’une pré admission. Principales données Patient : IPP Etablissement : n° FINESS Juridique / géographique Identifiant venue : dossier de facturation Période : Date et heure entrée ES / date et heure sortie ES Mouvements : date et heure d’entrée et de sortie /unité responsable prise en charge /mode d'entrée ou mode de sortie de l’ES / provenance ou destination Cf. IHE-profil PAM

L'établissement de santé Les notions clés du processus de facturation L’objet « établissement de santé » L'établissement de santé Définition Structure de prise en charge de soins privée ou publique, disposant d’au moins un lit ou une place Condition de création Autorisation réglementée Principales données Identifiant : FINESS juridique, géographique, raison sociale, adresse… Statut juridique : public, privé, PSPH Caractéristiques : catégorie, autorisations d'activité, disciplines, unités cliniques et médico-techniques

Les notions clés du processus de facturation L’objet « mouvement » Le mouvement Définition Evènement qui décrit un changement dans la situation de prise en charge du patient, dans le contexte de la venue : entrée ou sortie de l’établissement, changement de responsabilité d'UF, absence provisoire et retour. Deux mouvements consécutifs délimitent une période de situation stable en termes de responsabilités et de prise en charge. Condition de création Constatation d'un changement de situation de prise en charge du patient. Principales données Période : Date et heure d'entrée /date et heure de sortie Modalités : Mode d'entrée ou mode de sortie de l’ES ou de l’unité responsable de prise en charge / provenance ou destination (domicile, autre établissement, autre unité responsable)/ n° FINESS si transfert vers un autre établissement Identification : Patient, établissement, venue, unité responsable de prise en charge Cf. IHE-profil PAM

L’unité responsable de la prise en charge Les notions clés du processus de facturation L’objet « unité responsable de la prise en charge » L’unité responsable de la prise en charge Définition Unité qui prend en charge le patient, qui réalise et lui prescrit des soins. Les unités fonctionnelles (UF) sont les structures élémentaires de prise en charge des malades par une équipe soignante ou médico-technique, identifiées par leurs fonctions et leur organisation ainsi que les structures médico-techniques qui leur sont associées (art. L 6146-1, disposition antérieure). C'est la plus petite unité compatible avec les contraintes de gestion, présentant une activité médicale simultanément homogène sur les plans : géographique, responsabilité (médicale/soins) et pour un type d’activité donné (ex : hospitalisation complète/hospitalisation de jour). On désigne par unité médicale (UM) un ensemble individualisé de moyens assurant des soins à des malades hospitalisés, repéré par un code spécifique dans une nomenclature déterminée par l'établissement. Un changement d'unité de responsabilité donne lieu à un mouvement Condition de création Chaque établissement est tenu de créer son référentiel de structure. Principales données Identification : Code /Libellé/Autorisation/ Champ d’activité Cf. IHE-profil PAM

Les notions clés du processus de facturation L’objet « soins » Le soin Définition Prestation médicale, paramédicale ou médico-technique, ou produit de santé délivré à un patient dans le cadre d'une venue (actes, médicaments, examens, dispositifs médicaux…). Condition de création Réalisation de la prestation Principales données Nature de la prise en charge (séjour, urgences, consultation, séances) Diagnostics : Code, libellé, type de diagnostic (diagnostic principal, relié, associé) Actes : Code, quantité, coefficient, date/heure, Identifiant prescripteur + statut libéral/salarié, identifiant exécutant + statut libéral/salarié, honoraires et dépassements… Médicaments : Code UCD, identifiant prescripteur, date de prescription, quantité administrée, date, coefficient de fractionnement, nb UCD essais thérapeutiques… Produits et prestations : Code LPP, identifiant prescripteur, date prescription, date d'implantation, quantité posée… Déclaratifs médecin : situation du patient dans le parcours de soins, recours au secteur opératoire, actes en rapport avec ALD, accident du travail… Autres : Poids du nouveau né, IGSII…

Les notions clés du processus de facturation L’objet « prestations diverses » La prestation diverse Définition Prestations fournies au patient, à sa demande, qui ne correspondent pas à des soins. Condition de création Satisfaction de la prestation diverse. Principales données Type de prestation : Télévision, téléphone, chambre particulière, repas accompagnant, lit accompagnant Dates, quantité

La prestation facturable/base facturable Les notions clés du processus de facturation L’objet « prestation facturable / base facturable » La prestation facturable/base facturable Définition La prestation facturable désigne le plus petit élément facturable défini selon un corpus de règles spécifiques. La valorisation de la prestation facturable constitue sa base facturable. La liste des prestations est définie réglementairement. Elles sont liées au contexte de la venue. Condition de création Application des règles de facturation Principales données Code prestation / quantité/coefficient / Montant/ Dépassement d’honoraire … - Forfait ATU - Forfait FFM Acte et consultation externe Majorations Activité libérale - Forfait SE - Forfait PO - Rétrocession ,marge - Tarif journalier de prestation - Forfait journalier… GHS - Supplément EXH - Autres suppléments (REA…) Médicament en sus des GHS - DM en sus des GHS - Ecart indemnisable - GHT - Forfait dialyse - Séance - Forfait IVG - Prestation diverse - Forfait technique

Les notions clés du processus de facturation L’objet « débiteur » Le débiteur Définition Personne ou organisme prenant financièrement à sa charge tout ou partie des prestations facturables déterminées pour la venue du patient dans l'établissement de santé. On distingue de manière générale, trois types de débiteurs : - L’assurance maladie obligatoire (AMO) - L’assurance maladie complémentaire (AMC) - Le patient (ou son représentant Condition de création Par défaut, le patient (ou son représentant) Prise en charge par l'AMO selon règlementation en vigueur et sous réserve de droits ouverts à la date de référence Prise en charge par l'AMC selon réglementation en vigueur, sous réserve de droits ouverts à la date de référence et dans la limite du niveau de couverture défini par le contrat (ou d'accord de prise en charge) Principales données Patient/ouvrant droit : NIR/NIR temporaire pour les migrants, date de naissance et rang de naissance, n° adhérent AMC Identifiant du débiteur : Nom, adresse, n° organisme AMO, AMC… Niveau de prise en charge des dépenses par débiteur par prestation facturable

Les notions clés du processus de facturation L’objet « facture » La facture Définition La facture récapitule les prestations à recouvrer. Elle est établie en fonction des débiteurs en application des règles de facturation en vigueur. Elle peut être dématérialisée ou sous format papier. Condition de création Application des règles de facturation Principales données N° facture Destinataire Débiteurs Patient/ouvrant droit Prestations facturables valorisées, réparties par débiteur Pour les établissements de santé publics, établissement d’un titre de recette pour le trésorier (pour chaque facture émise)

Description des traitements Processus de facturation-recouvrement Description des traitements

Les notions clés du processus de facturation Traitements « collecte et structuration des informations patient et d’activité médicale » Collecte et structuration des informations patient et d’activité médicale Il s’agit d’identifier les données administratives et médicales relatives à la venue du patient, et d’en vérifier l’exhaustivité et la cohérence. Ce traitement intègre la production des RUM, la constitution en RSS et l’identification du GHM pour une hospitalisation, ou la production des RPSS et l’identification du GHPC pour une venue en HAD. 1

Les notions clés du processus de facturation Traitements « détermination des prestations facturables » 2 Détermination des prestations facturables et de la base facturable Il s’agit dans un premier temps de déterminer l’ensemble des prestations pouvant donner lieu à facturation, par combinaison des soins réalisés et de leur contexte de réalisation. (exemple : détermination de forfaits, de suppléments ou de majoration par croisement de données : autorisations, actes réalisés, situation du patient dans le parcours de soins, réalisation d’actes les jours fériés...) Il s’agit ensuite de déterminer la base facturable à partir de la valorisation de chacune des prestations en fonction des tarifs en vigueur.

Les notions clés du processus de facturation Traitement « détermination de la base facturable et répartition entre les débiteurs » Répartition des dépenses par débiteur Il s’agit de déterminer le ou les débiteurs pour chaque prestation facturable et de définir leur niveau de prise en charge respectif, en application des règles de facturation en vigueur. En règle générale, il s’agit de déterminer la part AMO et le ticket modérateur qui peut être à charge du patient ou de son organisme complémentaire selon la couverture de son contrat. Cependant, les réformes ont complexifié la répartition AMO/AMC en introduisant un « reste à charge » potentiel pour le patient (non respect du parcours de soins) ou pour l’établissement (non respect du CBU-contrat de bon usage du médicament et produit et prestation) 3