Session Valves Aortiques Quelles sont les questions en suspens ? Hélène Eltchaninoff CHU Rouen, France Hightech 2012 - MARSEILLE

Edwards Lifesciences: Proctor

Le TAVI chez les Pts inopérables ou à haut risque Taux de succès d’implantation > 95% Hémodynamique excellente Pre Post 10 + 5 46 + 16 P<0.001 0.68 + 0.16 1.74 + 0.47 0.5 1.0 1.5 2.0 Amélioration fonctionnelle > 85% des cas

Mais que manque-t-il encore? Quelles sont les questions ? Comment diminuer le taux de complications ? Peut-on étendre les indications ? Une valve est-elle meilleure qu’une autre ? Comment réduire la mortalité à un an ? Que va apporter la technologie future: imagerie, valves ? …

Les complications vasculaires Source (n=1 038) Canadian (n=339) Partner-A (n=348) Italian (n=663) German (n=697) FRANCE (n=3195) Vasculaires Majeures 10.6% 13% 11% 2.0% 19.5% 9.7%

Les complications vasculaires Webb’s Series Facteurs de risque de complications: Diamètre minimal < diamètre externe du désilet Calcifications importantes et AOMI

L’Insuffisance aortique para-valvulaire L’IA est difficile à quantifier après TAVI Les IA sévères/massives sont très rares (< 3%) Les IA > grade 2: IA > grade 2 Registre UK 13,6% Registre Allemand 17,5% Registre Italien 21% PARTNER A 12,2% FRANCE 9,5%

Insuffisance aortique et pronostic Impact sur la mortalité German Registry 690 Pts 84% Corevalve IA > 2: 17,5% Heart 2011;97:899-906

Facteurs prédictifs d’IA Mécanisme multifactoriel: Diamètre anneau / taille de la valve Calcifications: volume et répartition

Autres facteurs prédictifs d’IA - Implantation trop basse - Angle LVOT/Aorte > 25° Sherif et al – JACC 2010;56:1623-9

IA para-valvulaire: comment la prévenir ? 1) Choisir la bonne taille de valve 23-mm 26-mm 2) Et donc trouver la meilleure méthode d’évaluation ETT ETO Mieux comprendre le mécanisme de l’IA Faire évoluer la technologie

Les AVC Jusqu’à 80% de lésions en IRM

Les accidents vasculaires cérébraux Source (n=1 038) Canadian (n=339) Partner-A (n=348) Italian (n=663) German (n=697) France 2 (n=3195) AVC 2,5% 2,3% 4,7% 1,2% 2,8% 4,1% Quel traitement optimal au décours ? Systèmes de protection per-TAVI ? 2012

Le taux de pacemaker Edwards Corevalve FRANCE 5,3% 27,2% SOURCE 7% na PARTNER A 3,8% UK 7,4% 24,4% Reg.Italien 16,6% Reg.allemand 22% 42,5%

Taux de pacemaker plus élevé avec la Corevalve (X 3,7) avec la Corevalve 2011

Facteur prédictif de PM: la profondeur de l’implantation Caudron et al – AJM 2011 -2.4 ± 2.5mm

Et la valve mitrale ? Plusieurs études récentes 11% 33% 22% N Pts IM Edwards Hekimian et al 119 28% 61% 11% Corevalve De Chiara et al 73 12% 55% 33% Tzikas et al 74 17% 22% Plusieurs études récentes

Evolution de l’IM après TAVI

La durabilité Atteint 5 ans pour un nombre croissant de Pts (max: 6,5 ans) avec gradient inchangé Cas anecdotiques de dysfonctionnement 74% 78% 65% UK Registry 870 Pts 2 types de valve Idem pour Webb et al. Circulation 2010;122:1319-27

Faut-il étendre les indications ? Les Pts à Euroscore plus bas ont une survie meilleure Attendons les études randomisées chez les Pts à risque plus faible Lange, Bleiziffer et al. Munich JACC 2012;59 (3) Godin et al ESC 2011

Une valve sera-t-elle meilleure qu’une autre ? Circulation Intv 2009

? Les nouvelles ? Lower profile systems No perivalvular leaks Recoverable / repositionable Lower profile systems No perivalvular leaks More accurate positioning Percutaneous access and closure (stent like procedure) Durabilité plus longue ? Meilleure plateforme? Repositionable? Meilleure valve? Plus bas profil? ? 21

Conclusion Nombre de patients implantés croissant Hémodynamique excellente Mais, nombreuses questions encore non résolues Evaluation à poursuivre dans cette population à haut risque Apport des améliorations techniques et technologiques

JACC intv 2010;3:524-30

Facteurs prédictifs de survenue

L’insuffisance mitrale

Deployment: Expansion and circularity From measurements: 1) Maximal diameter (yellow line) and minimal diameter (red line) 2) External short axis surface area (yellow surface) 3) External perimeter (red circumference). Expansion : expansion ratio (%) Circularity: eccentricity index circularity index short axis area theoretical area 1- Dmin / Dmax short axis area/ perimeter²