LES ANTIRETROVIRAUX Cycle du virus : Les virus de l’immunodéficience humaine de type 1 et 2 ne peuvent se répliquer que si ils pénètrent dans un cellule. La cible principale du VIH est le lymphocyte CD4 (cellule du système immunitaire) Le virus se réplique massivement (1 à 10 milliards de virions sont produits chaque jour et détruisent à peu près autant de lymphocytes T CD4+)

LES ANTIRETROVIRAUX L’objectif du traitement antirétroviral est de restaurer le déficit immunitaire induit par le VIH, donc de diminuer la charge virale CLASSES D’ANTIRETROVIRAUX : Inhibiteurs de la transcriptase inverse (1ère classe mise sur le marché) Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse Inhibiteurs de protéases (dès 1996 ) Inhibiteurs de fusion (classe récente) Mécanisme d’action : Les INTIs entrent en compétition avec les nucléosides naturels après avoir subi une triple phosphorylation et bloquent l’élongation de la chaîne d’ADN proviral d’où interruption de la réplication du virus.

LES ANTIRETROVIRAUX Les INNTIs ne nécessitent pas de phosphorylation préalable et inhibent de façon non compétitive l’enzyme en se fixant sur son site catalytique. Ils induisent de ce fait une modification de sa structure qui conduit à une inactivation de l’enzyme.(spécifiques du VIH1) Les IP agissent sur le mécanisme d’assemblage des protéines virales nouvellement synthétisées. L’inhibition de cette étape de la réplication aboutit à la production de virions immatures non infectieux et à l’interruption du cycle viral. Les inhibiteurs de fusion empêche l’entrée du virus dans la cellule en inhibant la fusion de la membrane virale avec la membrane de la cellule hôte.

LES ANTIRETROVIRAUX La décision de débuter un traitement antirétroviral (ARV) doit être individualisée et prendre en compte le rapport bénéfices/risques encourus , notamment les complications à long terme. Dans l’infection VIH asymptomatique c’est le taux de CD4 qui est le critère déterminant. Si < à 200 cellules / mm³ mise en route du traitement Si compris entre 200 et 350 cellules /mm³ discussion au cas par cas En cas d’infection VIH symptomatique le traitement ARV devra être initié en présence de signes généraux et /ou candidose oropharyngée. Si traitement il faut qu’il soit puissant en association de 3 médicaments

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Nom commercial DCI Dosage Forme pharmaceutique RETROVIR ou AZT Zidovudine 300 mg cpr Sol buv - Sol inj VIDEX Didanosine 125 mg - 200 mg 250 mg - 400 mg gélule Pdre susp buv ZERIT Stavudine 15 mg – 20 mg 30 mg – 40 mg EPIVIR Lamivudine 150 mg - 300 mg Sol buv ZIAGEN Abacavir COMBIVIR Lamivudine + Zidovudine 150mg +300 mg TRIZIVIR Lamivudine + AZT + abacavir 150 mg +300 mg + 300 mg

Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse Nom commercial DCI Dosage Forme pharmaceutique VIRAMUNE Névirapine 200 mg cpr susp buv SUSTIVA Efavirenz 50mg –100 mg- 200mg- 600 mg Gélule cpr – susp buv

Nom commercial DCI Dosages Forme pharmaceutique INVIRASE SAQUINAVIR Inhibiteurs de la protéase Nom commercial DCI Dosages Forme pharmaceutique INVIRASE SAQUINAVIR saquinavir 200 mg Gélule ou capsule CRIXIVAN indinavir 100 mg-200mg-400mg gélule NORVIR ritonavir 100 mg capsule molle VIRACEPT nelfinavir 250 mg cpr KALETRA lopinavir + ritonavir 133.8mg + 33.3 mg AMPRENAVIR agénérase 50mg – 150 mg TELZIR fosamprenavir 700mg REYATAZ atazanavir 150 mg –200 mg

Les ANTIRETROVIRAUX L’utilisation des médicaments antirétroviraux expose le patient à des effets indésirables à court, moyen et long terme. L’observance d’un traitement antirétroviral est fondamentale, elle est liée en partie à la bonne tolérance du traitement, en particulier chez un patient naïf (chez qui démarre un traitement) Effets secondaires communs aux antirétroviraux : Troubles du métabolisme telles que hypertriglycéridémies, hypercholestérolémie, résistance à l’insuline, hyperglycémie, hyperlactatémie (conséquences hépatiques et cardiovasculaires) Lipodystrophie (redistribution de la masse grasse corporelle) Elle inclut une perte de tissu adipeux sous cutané périphérique et facial et une augmentation de la masse grasse intra abdominale et viscérale, hypertrophie mammaire et une accumulation de la masse grasse au niveau rétro-cervical

ANTIRETROVIRAUX Syndrome de restauration immunitaire : Au moment de l’instauration du traitement par association d’antirétroviraux une réaction inflammatoire à des infections opportunistes asymptomatiques peut se produire et entraîner des manifestations cliniques graves Ex : rétinites à CMV, Pneumopathies à Pneumocystis carinii Effets secondaires communs aux inhibiteurs de la transcriptase inverse Effets indésirables communs aux INTIs Toxicité mitochondriale (les INTIs peuvent être utilisés par l’ADN de la mitochondrie plutôt que celui de leur cible)  atteintes hématologiques et troubles métaboliques. Acidose lactique:associée à une hépatomégalie importante et à une stéatose hépatique (prudence chez les patients coinfectés avec virus hépatite B)

ANTIRETROVIRAUX Effets indésirables communs aux INNTIs Effets indésirables communs aux inhibiteurs de la protéase : Diarrhées –Nausées –Vomissements Toxicité hépatique

ANTIVIRAUX (SUITE) Contre les virus du groupe HERPES: Famille des herpèsviridae comprend les virus HSV1( herpès simplex virus type 1 et 2) le virus de la varicelle zona et le cytomégalovirus. Les pathologies sont : herpès avec ses différentes localisations : cutanéomuqueux, génital, labial, méninges. Varicelle et Zona : ophtalmique, cutané chez l’immunocompétent, chez l’immunodéprimé  Infections à CMV Mode d’action des médicaments antiviraux : Action par analogie structurale à un nucléoside de l’ADN viral en bloquant les étapes de réplication du virus. Ils sont sélectifs des cellules infectées par les virus, ils respectent les cellules saines meilleure tolérance

ANTIVIRAUX (SUITE) Molécules: Aciclovir : Aciclovir ® et Zovirax ® cpr, pommade dermique et ophtalmique , susp buv pédiatrique, fl inj à 250 mg et 500 mg Schéma d’administration : Toujours 5 prises par jour, posologie et durée de traitement varient selon la pathologie, et selon s’il s’agit de primo infection ou récidive. EI : néphrotoxicité en IV si administration rapide Valaciclovir : Zelitrex ® cpr à 500 mg Prodrogue de l’aciclovir, ce qui diffère c’est la biodisponibilité du médicament réduction du nombre de prises à 3/jour Famciclovir : Oravir ® cpr à 500 mg Proche du Zelitrex Surveillance : Réduction et disparition des signes cliniques (diminution des douleurs postzostériennes)

ANTIVIRAUX (SUITE) Contre le virus de l’Hépatite C et B Médicaments utilisés : INTERFERONS Ce sont des molécules physiologiques de type protéique sécrétées par toutes les cellules de l’organisme sous l’effet de différents stimuli (en cas d’infection virale) En thérapeutique on utilise l’interféron alpha (sécrété par les leucocytes) Mode d’action : modulation des effecteurs du système immunitaire et rôle antiprolifératif sur certaines tumeurs. Schéma thérapeutique : bithérapie Injection d’interféron 3 millions d’unités internationales 3 fois /semaine ou interféron retard ( pégylé)1 fois / semaine Durée du traitement : 12 mois Association avec Ribavirine (antiviral) EI : asthénie, syndrome pseudogrippal (fièvre, frissons) contrôlé par le Paracétamol Surveillance : observance, apparition d’effets secondaires,dosage des transaminases et marqueurs de la réplication virale (ARN-VHC sérique)