Médicaments en hépato-gastro-entérologie

PLAN I- Antiacides et pansements gastro-intestinaux II-Antiémétiques III-Antidiarrhéiques IV-Laxatifs V-Enzymes pancréatiques VI-Hépatotropes VII-Cholagogues et cholérétiques VIII-Antilihiasiques biliaires IX-Préparations coliques X-Antihémorroïdaires

I- Antiacides et pansements gastro-intestinaux Antiacides : voir cours ulcères gastro-duodénaux Pansements digestifs: Alginates : anti-reflux Absorbants: météorisme et troubles dyspeptiques Silicates et argiles

I- Antiacides et pansements gastro-intestinaux Alginates + bicarbonate de sodium Gaviscon Alginates + hydroxyde d’aluminium Topaal formation d’un gel surnageant à la surface du bol alimentaire : barrière physique Diminution du nb et de la durée des épisodes de reflux

I- Antiacides et pansements gastro-intestinaux Mesures hygiéno-diététiques : surélever de 10 à 15 cm la tête du lit Respecter un intervalle de 2 h entre les repas et le décubitus Normaliser le poids Supprimer les stimulants de la sécrétion gastrique (vinaigre, alcools, vin…) Repas trop abondants Respecter un intervalle de 2 h avec la prise de médicaments

I- Antiacides et pansements gastro-intestinaux Charbon ( topique digestif): Carbolevure, carbosylane, charbon Absorbant des gaz, liquides et toxiques Traitement du météorisme et de la dyspepsie Traitement d’intoxication (Carbomix): organochloré, aspirine

I- Antiacides et pansements gastro-intestinaux Conseils au patients : coloration des selles en noire (pas d’inquiétudes) Respecter un intervalle de 2 h avec la prise de certains médicaments Constipation à forte dose

I- Antiacides et pansements gastro-intestinaux Silicates et argiles : Bedelix, actapulgite, Smecta, - Traitements des douleurs liées aux affections gastro-duodénales, diarrhées aiguës et chroniques - Formation d’une couche homogène tapissant la muqueuse digestive - A prendre à distance de certains médicaments

II- Anti-émétiques Vomissements: expulsion en jet par la bouche de tout ou d’une partie du contenu gastrique, faisant intervenir activement les muscles abdominaux Vomissements à distinguer des régurgitations Nausées : envie de vomir

II- Anti-émétiques Antagonistes de la dopamine Anticholinergique Anthistaminiques H1

II- Anti-émétiques Antagonistes dopaminergiques Butyrophénone : dompéridone ou Motilium Benzamide : métoclopramide ou Primpéran, Plitican Prokinétique : stimulation de la motricité oeso-gastro-duodénale Indications: Nausées et vomissements RGO

II- Anti-émétiques Classe de neuroleptiques antagonistes de la dopamine: Donc: risque de troubles extra-pyramidaux ( dyskinésie, syndrome pseudo-parkinsonien) Troubles endocriniens : gynécomastie, aménorrhée … Mais pas de propriétés anticholinergiques

II- Anti-émétiques Reduction de la posologie chez l’insuffisant rénal Eviter les anticholinergiques (antagonisent les effets de ces médicaments) Pour le Primpéran : éviter l’association avec les neuroleptiques ( action additive pour les effets indésirables) Lévodopa et agonistes dopaminergiques ( préféré alors le Motilium)

II- Anti-émétiques Métopimazine: Vogalène, Vogalib… Propriétés neuroleptiques et anticholinergiques faibles Attention risque de glaucome par fermeture de l’angle, rétention urinaire, bouche sèche, constipation (effets antichominergiques) Troubles endocrinien et extrapyramidaux (effet anti-dopaminergiques)

II- Anti-émétiques Métopimazine: Vogalène, Vogalib… Propriétés neuroleptiques et anti-cholinergiques faibles Attention risque de glaucome par fermeture de l’angle, rétention urinaire, bouche sèche, constipation (effets anti-cholinergiques) Troubles endocrinien et extrapyramidaux (effet anti-dopaminergiques)

Antagonistes de la dopamine spécialités forme composition posologie grossesse plitican Cp 50 mg alizapride Ad: 2 à 4 cp En: 5 mg/ kg/j non primpéran Sol buv 0,1% Sol buv 2.6 mg/ml Sup : 10 mg 20 mg metoclopramide Ad: 1 à 2 càc 3x /j 0.4 mg/Kg/j En > 20 Kg 1 suppo à 10 x4 En >40 Kg 1suppo à 20x4 Si nécessaire Motilium Cp 10 mg Sol buv 1 mg/ml Sach 10 mg dompéridone Ad:1 ou2 cp 3 x Enf: graduation Ad : 1 à 2 sach 3 x/j Non sauf si surveillance du nourrisson motilyo Cp lyoc idem

Antagonistes de la dopamine spécialité forme composition Posologie grossesse Vogalène Lyoc 7,5 mg Gel 15 mg Sol à 0,4% Sol à 0,1% Suppo 5mg Métopimazine Dérivé de phénothiazine Ad :2 à 4 lyoc/j enf + 6 ans: 1 à 2/j Ad: 1 à 2 /j < à 6 ans X gouttes/Kg/j ad: 3 à 6 càc/j 6 à 12 :1 à 3 càc/j Ad :3 à 6 suppo/j

Anti-cholinergique Scopolamine:patch Maux de transports : 1mg/72 h à appliquer 6 à 12 h avant le départ Soins palliatifs : agonie respiratoire par encombrement bronchique ( excès de mucus) application de 2 voire 3 patchs simultanément CI pendant la grossesse

Anti-cholinergique Effets atropiniques : bouche sèche, constipation, trouble de l’accommodation, risque de rétention urinaire Chez personnes âgées : troubles psychiques: excitation ou confusion mentale

Anti-histaminiques H1 spécialité forme composition posologie grossesse agyrax Cp 25 mg meclozine Ad : 1à 3 cp/j Non (1er T) dramamine Cp 50 mg dimenhydrinate Ad :1à2 cp 3x Enf :> 2 ans 5 mg/Kg/j en 3 prises mercalm Dimenhydrinate Caféine 10 mg ad :1à 2 cp 3x Enf> 6 ans ½ à 1 cp 3x nausicalm sirop >2ans 1càc 3x oui nautamine Cp 90 mg donormyl Cp 15 mg doxylamine Femme enceinte

Règles hygiéno-diététiques Réhydratation Fractionner les repas Préférer les glucides lents, fruits, produits laitiers Prévenir le mal de transport : éviter l’alcool, tabac, jeûne, regarder la ligne d’horizon

Aparté sur le RGO Règles hygiéno-diététiques Mesure posturale: surélever la tête de lit Fractionner le repas, éviter repas trop abondant le soir Supprimer les stimulants de la sécrétion gastrique ( piments, alcool …) Diminuer la consommation de chewing-gum et boissons gazeuses Rétablir un poids normal Éviter les efforts post-prandiaux et le décubitus après le repas Éviter les vêtements trop serrés

Stratégie thérapeutique

Stratégies thérapeutiques Si signes extra-digestifs ou signes d’alarme ou typiques chez > de 60 ans: endoscopie Si symptôme rapprochés (> 1 x/semaine): IPP demi dose ou anti-H2 dose standard 4sem. Si espacés : alginates ou anti-H2 faible dose Si œsophagite sévère révélée à endoscopie traitement prolongé à 8 semaines avec endoscopie de contrôle Si pas de cicatrisation IPP double dose

Optimisation du traitement Femme enceinte ou allaitante: anti-acide courte durée P. âgées: trouble fréquent, traitement par IPP Enfant IPP traitement de choix IR : pas d’anti-acide topiques Diabétiques: privilégier les formes sans sucre VIH : pas IPP si atazanavir, plutôt ranitidine

Conseils au patient Observance = réussite thérapeutique RGO bénin, poso et durée de traitement importantes Anti-acides 1h 30 après le dbut du repas Décaler la prise des anti-acides de 2 h avec les autres médicaments Consultation si : > 50 ans, trouble fréquent, signes de gravité ( amaigrissement, dysphagie)

III- Antidiarrhéiques Généralité :émission de selles fréquentes et trop liquides diarrhées chroniques / aiguës Différents mécanismes physiopathologiques: osmotique (appel d’eau: laxatifs osmotiques, produits lights) motrice (accélération du transit: thyroïde, cancer de la thyroïde ou sécrétant de la sérotonine) malabsorption sécrétoire ( médicaments, virus, bactéries) Lésionnelle ou inflammatoire

III-Antidiarrhéiques Conduite diagnostic affirmer la diarrhée Élimination des fausses diarrhées de constipés Chronicité ou aiguë Dg coprologique Type de diarrhée - élimination des causes évidentes ( médicaments, tumeurs, VIH, parasitose)

III-Antidiarrhéiques Diarrhées aiguës chez le nourrisson: prévention de la déshydratation avec des solutés de réhydratation orale. Adiaril, Fanolyte, Viatol, Ges 45 1 sachet dans 200 ml d’eau à conserver au frigo ( 24 h ) Enfants : majorité des diarrhées dues aux Rotavirus

III-Antidiarrhéiques Ralentisseurs du transit Antisécrétoires intestinaux Substances d’origine microbienne Absorbants antidiarrhéiques (efficacité plus modeste)

III-Antidiarrhéiques Ralentisseurs du transit: lopéramide (Imodium), Diphenoxylate (Diarsed) Antidiarrhéiques opiacés Traitement symptomatique des diarrhée en complément d’une réhydratation

Lopéramide 2 mg répétés si besoin après chaque selle liquide ( max 16 mg / 24 h) EI: constipation nécessitant la diminution des doses Surdosage : risque d’ileus paralytique et risque de dépression du SNC (traitée par naloxone) CI: si colite pseudo membraneuse post antibiotique : hypersensibilité : si poussée aiguë de recto-colite hémorragique : association aux laxatifs de lest (risque d’obstruction intestinale) Grossesse OK si besoin

Diphénoxylate 1 à 2 cp en 1 prise puis 1 à chaque selle liquide ( max 8 cp à 2.5 mg/24 h) Association à l’atropine ( 0.025 mg / cp) EI liés à l’atropine : bouche sèche somnolence, constipation Surdosage: dépression respiratoire sévère avec syndrome atropinique CI:hypersensibilité poussée aiguë de recto-colite hémorragique glaucome à angle fermé diarrhées post antibiotiques association avec laxatifs de lest CI si grossesse et enfant de – de 8 ans

III-Antidiarrhéiques Antisécrétoires intestinaux Inhibiteurs d’enképhalinases ( enzyme dégradant les enképhalines endogènes impliquées dans la motricité et les échanges hydro-élèctrolytiques intestinaux) Racécadotril ( Tiorfan ): Adulte: 1 gélules 100 mg x 3 (avant les repas ) 7 j maxi Enfant : sachet 30 mg: 1.5 mg/Kg et par prise x 3 7 j maxi Nourrissons : > 1 mois : sachet 10 mg: 1.5 mg/ Kg et par prise x 3 Avantage : pas de constipation secondaire

III-Antidiarrhéiques Produits d’origine microbienne indiqués dans la prévention des diarrhées induites par les antibiotiques flores levuriques: levures non pathogènes apportant des enzymes et AA inhibant la croissance d’organismes pathogènes ( C. albicans, C. difficile) Ultra- levure ( Saccharromyces boulardii) - Gélules 200 mg ( adulte 1gel/j) - Sachet 100 mg ( 1 sachet 2 x /j si adulte et enfant de + de 2 ans) Gélules 50 mg (adulte 2 gel 2 x / j)

III-Antidiarrhéiques Produits d’origine microbienne flores bactériennes : apporte des enzymes et stimule la régénération de la flore colique saprophyte Lactéol (lactobacillus acidophilus) adulte: 1 à 3 sach à 340 mg/j Bacilor ( lactobacillus casei) adulte: 2 à 8 gel / j

III-Antidiarrhéiques Conseils aux patients ne pas dépasser les poso max et traitement de courte durée si possible boire beaucoup et de façon répétée Éviter les fruits, les fibres, les laitages Coca cola sans bulle Surveillance: état d’hydratation surtout chez les jeunes enfants Consistance et volume des selles

IV- Laxatifs Constipation: nb insuffisant de selles Différentes classes de laxatifs: laxatifs de lest Laxatifs osmotiques Laxatifs lubrifiants Laxatifs stimulants Laxatifs par voie rectale Traitement symptomatique des constipations

IV- Laxatifs Laxatifs de lest: - Mucilages - fibres alimentaires ( non remboursés): son de blé et son d’orge

Mucilages Gomme sterculia: Normacol 2 à 3 càc ou 1 sachet 3 x / j psyllium: Psylia ou Transilane Transilane (7g) : 1 à 2 sachet /j Psylia (3.6g) : 1 à 3 sachet /j Ispaghul +/- sorbitol: Spagulax 1 à 3 sachet (5g) / j Gomme guar : Mucipulgite

Mucilages Propriétés: Polysaccharides non digestibles à pouvoir hygroscopique élevé (attirant l’eau). Volume augmenté du bol fécal par l’eau entraînant une stimulation du péristaltisme intestinal. Nécessité d’un apport hydrique important à la prise du traitement Action en quelques jours

Mucilages EI: ballonnements au début du traitement réactions allergiques CI: association au ralentisseur du transit : affections sténosantes du tube digestif

IV-Laxatifs Laxatifs lubrifiants: - Huile de paraffine ou huile de vaseline Lubentyl : 2 càc /j Lansoyl: 1 à 3 càs/j Huile de paraffine: 1 à 2 càs/ j

IV-Laxatifs lubrification du contenu colique et ramollissement des selles Action en 8 à 72 h EI : suintement anal (association avec mucilages) 2 h avant le coucher surtout chez personnes alité ou âgées car risque de fausse route diminution de l’absorption de certaines vitamines lipophiles

IV- Laxatifs Laxatifs stimulants: - Bisocodyl : Contalax, Dulcolax - Docusate sodique: Jamylène - Picosulfate de sodium: Fructines - Anthracéniques: Modane ( sennoside), Tamarine

IV- Laxatifs Augmentation de la motricité colique et la sécrétion intestinale d’eau EI: - douleur abdominale et diarrhée - à long terme état de dépendance (colopathie chronique avec hypokaliémie). Sevrage difficile car constipation grave - avec anthraquinoniques : coloration des urines, hyperpigmentation de la marge anale Conseils : ne pas utiliser de façon prolongée et arrêt du traitement si hypoK+ et diarrhée

IV- Laxatifs Laxatifs osmotiques Lactulose: Duphalac Lactitol: importal Macrogol: forlax Sorbitol Movicol Transipeg

IV- Laxatifs Augmentation de l’hydratation du bol fécal et du volume du contenu fécal en attirant l’eau Duphalac et importal utilisé dans les encéphalopathies hépatiques CI: syndromes douloureux abdominaux de causes indéterminées Syndromes occlusifs Colopathie inflammatoire Sorbitol et kayexalate : interdit nécrose du colon EI: météorisme transitoire, diarrhée cédant à la diminution de poso

IV- Laxatifs Voie rectale Éductyl, microlax, rectopanbiline … provoque le réflexe de défécation. Action après 5 à 20 min Traitement des constipation basses, avant accouchement, malade immobilisé,fécalome, avant examen Attention risque de rectite en cas d’utilisation prolongée. Déconseillé dans la maladie de Crohn et la recto-colite hémorragique à localisation recto-sigmoïdienne

IV- Laxatifs Règles hygiéno-diététiques régime riche en fibre Boire beaucoup Faire du sport Horaires réguliers pour les repas

V- Enzymes pancréatiques Généralités insuffisance pancréatique exocrine donc digestion incomplète, malabsorption, dénutrition Traitement substitutif visant à corriger les symptômes digestifs et prévenir la malnutrition

V- Enzymes pancréatiques Caractéristiques des enzymes pancréatiques forte activité lipasique et protéolytiques Grande quantité nécessaire à mettre dans une petite gélules Doivent résister au pH acide pour agir

V- Enzymes pancréatiques Pancréas total lyophilisé de porc (Eurobiol) Poudre de pancréas (Créon) Indications Insuffisance pancréatique exocrine notamment au cours des pancréatites chroniques, de mucoviscidose ou résection pancréatique Posologies: 250 000 UI de lipase/ j chez l’adulte 10 000 UI de lipase/Kg/j chez l’enfant : gélules gastro-résistantes pouvant être ouvertes mais les microgranules qu’elles contiennent ne doivent pas être croqués EI Troubles digestifs Surdosage : ( > 6000 UI/ kg): risque de constipation sévère

Conseils Attention utiliser à doses progressives et réduire la posologie si constipation Efficacité au bout de 2 à 3 mois En 3 prises par jour au cours des repas Micro-granulés contenus dans la gélule ni croqués ni mâchés mais peuvent être mélangé à un liquide

VI- Hépatotropes Silymarine (chardon marie) extrait de plante favorisant l’intégrité des hépatocytes de façon préventive ou au cours d’atteintes hépatiques (alcool, phalloïdine Indication dans les troubles digestifs observés lors d’hépatopathies EI: diarrhées, gastralgies Attention avec les inhibiteurs des P-gp (aug. toxicité de certains médicaments par inhibition enzymatique)

VI- Hépatotropes Bétaine (citrate): granulés, ampoules, cp effervescent action sur la motricité gastrique, intervention dans la synthèse de phospholipides , protecteur vis à vis des stéatoses Indication: traitement des troubles dyspeptiques Attention : chez les diabétiques granulés = 1 càc = 2.75 g de saccharose dans les régimes désodés cp = 1 cp= 450 mg de sodium

VII- Cholagogues et cholérétiques Vésicule biliaire stockage de la bile sécrétée par le foie Aux repas ou à d’autres moments Contraction de la vésicule Libération de bile Déversement de la bile dans l’intestin Digestion des lipides

VII- Cholagogues et cholérétiques Cholérétiques : médicaments augmentant le flux biliaire ( appel d’eau des hépatocytes vers le canalicule biliaire) Cantabiline, Flubilar Cholagogues : médicaments provoquant une vidange de la vésicule biliaire Baldex ( vidange au cours de cholécystographies) Sorbitol

VII- Cholagogues et cholérétiques Traitement des troubles dyspeptiques (sauf Baldex) EI : diarrhées CI: lithiase biliaire, obstruction des voies biliaires (cholagogues), IHC grave ( cholérétiques)

VIII- Antilithiasiques Divers facteurs sont impliqués dans la formation de calculs biliaires bile trop chargée en cholestérol Pas assez de sels biliaires Vésicule biliaire paresseuse Facteurs de risque: - du risque avec l’âge Femme - maladie associée : Crohn

VIII- Antilithiasiques La forme et le nb de calculs varient d’un individu à l’autre 2/3 des cas sont asymptomatiques découverte fortuite des calculs 1/3 des cas : obturation des conduits biliaires - gonflement de la vésicule entraînant des douleurs = colique biliaire

VIII- Antilithiasiques Complications possibles dépendante de l’endroit de l’obturation Obturation du canal cystique: cholécystite aiguë Obturation du canal cholédoque (foie => intestin) : cholengite Obturation des canaux pancréatiques: pancréatite aiguë

VIII- Antilithiasiques Traitements non médicamenteux dans la majorité des cas ultrasons (fragmentation des calculs) puis médicament permettant la dissolution du calculs Si calculs problématiques : ablation de la vésicule biliaire

VIII- Antilithiasiques Mesures de prévention: poids normal : (si régime perte de poids progressive) Adopter une alimentation pas trop riche en gras mais riche en fibre

VIII- Antilithiasiques Traitement médicamenteux : si chirurgie contre indiquée ou quand refus du patient Acide ursodéoxycholique ou ursodiol Délursan, Ursolvan Acide biliaire rétablissant l’équilibre entre les constituant de la bile Dissolution des calculs en 6 mois env. (Indication dans les cirrhoses biliaires précoces, atteinte hépatique de la mucoviscidose, et autres hépathopathies choléstatiques)

VIII- Antilithiasiques EI: diarrhée dose dépendante Surveillance des transaminases et des PA régulière Contrôle par échographie ou cholécystographie à partir de 6 mois Si lithiase asymptomatique: abstinence thérapeutique Grossesse: CI: hépatotoxicité foetale

IX- Préparation coliques Polyéthylène glycol ou PEG Colopeg ou Klean-prep : PEG 3350 Fortrans: PEG 4000 Par voie orale : 2 prises la veille et 3 à 6 h avant l’examen ou l’intervention 1 sachet dans 1L d’eau pour 15 à 20 Kg Préparation de l’intestin avant coloscopie, lavement baryté, chirurgie colique. Diarrhée entrainant une vacuité colique en 3 à 6 h

IX- Préparation coliques Solution associée à des électrolytes en quantité suffisante pour éviter des échange entre le plasma et l’intestin (pas d’impact au niveau plasmatique) EI: ingestion d’une grande quantité de solution salée (4 L): nausées, vomissements et ballonnements Alternative : 2 L + 4 cp bisacodyl Association à un régime sans résidu

IX- Préparation coliques Purgatifs anthraquinoniques : X-prep ou prépacol: Vacuité colique en 6 à 12 h Associé à un régime sans résidus Faire un lavement complémentaire 3 h avant examen

IX- Préparation coliques Lavement hypertonique Normacol lavement - La vielle au soir et le jour de l’examen - Lavement pour préparation du recto-sigmoïde aux explorations

X- Anti-hémorroïdaires Hémorroïdes : dilatations anormales des veines du rectum ou de l’anus Touche 50 % de la pop. de plus de 50 ans Symptômes : saignement après défécation Défécation douloureuse Évoluant par poussées Prurit ou douleurs

X- Anti-hémorroïdaires Personnes à risque : femme enceinte Femme pendant les menstruations Facteurs de risque: constipation chronique Inactivité physique Mauvaise hygiène alimentaire Certaines pratiques sexuelles

X- Anti-hémorroïdaires Prévention: aller à la selle à des horaires réguliers Boire Bouger Ne pas se laisser constiper Limiter les aliments pauvre en fibres Diminuer la consommation de café, thé, alcool, épices

X- Anti-hémorroïdaires Préparation topique suppositoires avec des anesthésiques de contact Crèmes contenant des anesthésiques locaux: Titanoreine, Proctolog … Veinotoniques par voie orale Daflon, Veinamitol, Diovenor…

X- Anti-hémorroïdaires Traitement non médicamenteux Ligature élastique : utilisation d’une bande élastique Sclérothérapie: injection d’un produit irritant entrainant collage des parois des veines Traitement chirurgical: scalpel ou laser