France Farissier DESC Réanimation Mèdicale 2010

Problématique Ventilation protectrice (contre le VILI) Vt = 6 à 8 ml.kg-1 / Pplat < 30 cmH2O

DERECRUTEMENT du SDRA constitutionnel et « iatrogène »: Idée de l’open lung concept : Manœuvres de recrutements pour réexpandre les zones pulmonaires collabées et PEP élevée pour s’opposer au dérecrutement.

Etude LOVS Etude multicentrique internationale, 30 hôpitaux Objectif :Comparer une stratégie validée de ventilation utilisant un faible volume courant à une stratégie expérimentale basée sur une « approche originale d’ouverture pulmonaire » (lung open ventilation LOV) combinant un volume courant bas, des manœuvres de recrutement pulmonaire, et une pression positive élevée en fin d’expiration. Principal critère de jugement :Mortalité hospitalière toutes causes.

Stratégie comparative (n=508) : Vt cible de 6ml/kg de poids estimé, Pressions de plateau ≤ 30 cm H2O Niveaux conventionnels de pression positive en fin d’expiration Stratégie expérimentale (n=475): Vt cible de 6 ml/kg de poids estimé Pression de plateau ≤ 40 cm H2O manœuvres de recrutement pressions positives plus élevées en fin d’expiration

Résultats

Validité interne Biais de confusion : Non car groupe contrôle Biais de sélection : Non car Randomisation informatique avec assignation dissimulée et 2 groupes comparables à l’inclusion Biais de suivi: Oui car prise en charge différente dans les 2 groupes, pas de double aveugle

Biais d’évaluation: Non car comité d’évaluation indépendant Biais d’attrition: Non car analyse en intention de traiter

Cohérence externe « Alveoli » « Lovs » « ExPress » 3 études randomisées controlées sur hautes PEP « Alveoli » « Lovs » « ExPress »

ALVEOLI Low PEEP / High FiO2 High PEEP / Low FiO2 VT 6 ml / kg , FR  35 / mn 55 mmHg< PaO2 < 80 mmHg 88% < SpO2 < 95% ARDS network Low PEEP / High FiO2 FiO2 30 40 50 60 70 80 90 100 PEEP 5 8 10 12 14 16 18  24 High PEEP / Low FiO2 FiO2 30 40 50 50-80 80 90 100 PEEP 5 8 10 12 14 16 18 20 22 24

NS PEEP haute PEEP basse J 1 - J 3 (n = 276) (n = 274) 6,0 6,1 ARDS network PEEP basse (n = 274) 6,1 8,5 24 PEEP haute (n = 276) 6,0 13 27 J 1 - J 3 VT (ml/kg IBW) PEEP (cmH2O) Pplat (cmH2O) Mortalité J60 (%) 25 27 NS Mortalité « ajustée » 27,5 25,1 Age moyen 49 54 p = 0,0003

ExPress Comparaison de deux stratégies d’utilisation de la PEP au cours du SDRA (Mercat A, Richard JC, Jaber S ….., Brochard L) VT 6 ml / kg (IBW) FR  35 / mn ; 7, 30 < pH < 7, 45 55 mmHg < PaO2< 80 mmHg 88% < SpO2< 95% Distension alvéolaire minimale Recrutement alvéolaire maximal PEP réglée pour 5  PEPtot  9 PEP réglée pour 28  Pplat  30

2 méta-analyses en 2009

Tendance vers diminution de mortalité et légère tendance à augmentation de barotraumatisme Nécéssité d’étude incluant 3000 patients pour prouver un bénéfice

2ème méta-analyse: Ventilation Strategies and Outcomes of the Acute Respiratory Distress Syndrome and Acute Lung Injury Christian Putensen, Nils Theuerkauf, Jörg Zinserling, Hermann Wrigge and Paolo Pelosi Ann Intern Med October 20, 2009 151:566-576; Pas de bénéfice

Trouver le sous groupe DIFFUS LOBAIRES Patchy DERECRUTEMENT du SDRA constitutionnel et « iatrogène »: - inhomogène - différent d’un individu à l’autre Rouby et al. ICM 2000 DIFFUS LOBAIRES Patchy

Patient non répondeur avec perte d’aération focale

Patient répondeur avec perte d’aération Diffuse

Type de recrutement: plutôt soupirs que CPAP (constantin crit care 2008) PEP ad hoc: Courbe pression volume, titration, presion transpulmonaire (Guerin Respiratory care 2009, Jin Won Huh Crit care 2009)

Merci de votre attention…