Séminaire de préparation Faculté de Médecine PARIS - DESCARTES à l’ECN –DCEM4 Pr Anne-Marie FISCHER Jeudi 15 Mars 2012 Faculté de Médecine PARIS - DESCARTES anne-marie.fischer@egp.aphp.fr

HEMOSTASE Le plus important +++ : les traitements antithrombotiques - indications, contre-indications - choix du traitement - prescription, surveillance - durée du traitement - recherche de facteurs de risque - complications du traitement

VOIE D’ADMINISTRATION SURVEILLANCE BIOLOGIQUE PRODUITS VOIE D’ADMINISTRATION DOSES MOMENT DU PRELEVEMENT SURVEILLANCE BIOLOGIQUE HNF IV continue Bolus 50 UI/kg puis 500 UI/kg/24h Indifférent TCA : 2 à 3 x/T Anti-Xa : 0,3 à 0,7 UI/ml Sous-cutanée 500 UI/kg/24h Mi-chemin entre 2 inj HBPM 1 ou 2 inj/j selon HBPM 4h après inj Anti-Xa : selon HBPM Enoxaparine, Lovenox® 100 UI/Kg/12h 1,2 ± 0,2 UI/ml Tinzaparine, Innohep® 175 UI/Kg/24h 0,9 ± 0,1 UI/ml Fondaparinux, Arixtra® 7,5 mg/24h 2h après inj 1,4 ± 0,3 mg/l

Contre-indications absolues AVK Contre-indications absolues Hypersensibilité connue Insuffisance hépatique sévère Grossesse :non au 1er et 3ème trimestre ; 2ème trimestre si Héparine impossible Association avec Miconazole, Millepertuis, Phénylbutazone, acide acétylsalicylique > 3 g/j.

AVK Commencer en général par 1c/j dans les 3 premiers jours d’héparinothérapie (Warfarine : 1c = 5 mg, Acénocoumarol : 1c = 4 mg, Fluindione : 1c = 20 mg) 1er contrôle (INR) à J2-J3  dépistage d’hypersensibilité Arrêt de l’héparine quand 2 INR consécutifs sont dans la cible. Puis contrôle toutes les semaines, puis tous les 15 jours puis 1 fois/mois; Éducation du patient, carnet, médicaments intercurrents (contrôle à nouveau d’INR), gestes interdits

Valeurs des INR cibles selon les indications TVP, embolie pulmonaire 2-3 Fibrillation auriculaire avec facteurs de risque thromboembolique Infarctus du myocarde compliqué d’un thrombus murale, dysfonction ventriculaire gauche sévère ou dyskinésie emboligène Valvulopathie mitrale 3-4,5 Prothèse valvulaire mécanique* 2,5-4,5* *L’INR cible varie en fonction du type de valve et de sa position (mitrale ou aortique).

Recommandations HAS avril 2008 Surdosage asymptomatique en AVK INR mesuré INR cible 2,5 (2<INR<3) INR cible ≥ 3 (2,5<INR<3,5 ou 3<INR<4,5) INR < 4 Pas de saut de prise Pas d’apport de vitamine K 4 ≤ INR < 6 Saut d’une prise 6 ≤ INR < 10 Arrêt du traitement 1 à 2 mg de vitamine K per os Avis spécialisé recommandé pour discuter d’un traitement éventuel par vitamine K per os INR ≥ 10 5 mg de vitamine K per os Avis spécialisé urgent ou hospitalisation Contrôler l’INR le lendemain

Recommandations HAS avril 2008 Surdosage en AVK et hémorragie grave Arrêt des AVK et mesure de l’INR en urgence Si INR non disponible : administration de PPSB 25U/kg (soit 1 ml/kg) Si INR disponible : administration de PPSB à dose adaptée à l’INR + Vitamine K 10 mg (privilégier la voie orale) Contrôle de l’INR à 30 min Si INR >1,5 : nouvelle dose de PPSB ; contrôle INR à 6-8 h Reprendre l’AVK dans un délai fonction du risque de récidive hémorragique et de l’indication initiale de l’AVK

Quand faire un bilan de thrombophilie? - 1er épisode de thrombose veineuse idiopathique avant 60 ans Survenue d’une thrombose chez une femme en âge de procréer Thrombose veineuse insolite inexpliquée Récidive de thrombose veineuse Histoire familiale de thrombose Facteurs de risque constitutionnel Déficit en AT, PC, PS ; F.V Leiden; mutation gène F.II

Facteurs de risques acquis 1/ Présence d’Ac anti-phospholipides Clinique : - Thromboses veineuses ou artérielles - Accidents obstétricaux - Auto-immunité : thrombopénie, livedo réticulaire, valvulopathie cardiaque inexpliquée… Biologie : - TCA allongé non corrigé par addition de plasma normal + parfois TQ   Ac anti-prothrombinase Ac anticardiolipide et/ou anti-2-GPI 2/ Cancer 3/ Syndromes myéloprolifératifs

Prévention de la thrombose Risque lié à la chirurgie Risque lié au patient Risque TE Chirurgie non néoplasique. Ex : appendicectomie 1 Absence de facteur de risque FAIBLE 2 3 Chirurgie non néoplasique Ex: appendicectomie compliquée Age > 40 ans Oestroprogestatifs Cardiopathie décompensée Alitement opératoire < 4j Varices Insuffisance veineuse majeure Infection péri-opératoire Post-partum (1 mois) Obésité MODERE Chirurgie orthopédique Chirurgie néoplasique Cancer actuel ou évolutif Antécédents de MTEV Paralysie des membres inférieurs Hypercoagulabilité acquise (ACC) ou constitutionnelle ELEVE

Prévention du risque de thrombose en fonction du niveau de risque Risque thromboembolique Doses recommandées Faible Abstention, contention veineuse Enoxaparine : 2000 UI / 24h, SC Héparine calcique : 5000 UI x 2 /24h, SC Modéré Enoxaparine : 4000 UI / 24h, SC Fondaparinux : 2,5 mg/24h, SC Dabigatran etexilate : 220mg/j per os (110 mg 1 à 4h après chir) Rivaroxaban : 10 mg/24h per os après chirurgie (6 à 10h après chirurgie) Elevé

DANS UN DOSSIER TRANSVERSAL FACILEMENT INTEGRE DANS UN DOSSIER TRANSVERSAL - Gestes et médicaments à proscrire en cas de risque hémorragique - Hypovitaminose K - CIVD - Anomalies de l’hémostase dans l’insuffisance hépatique - Démarche diagnostique devant un allongement du TP et du TCA ou du TCA seul (exemple : maladie de Willebrand) - Anti-prothrombinase - Thrombopénies

Gestes et médicaments à proscrire en cas de risque hémorragique Sports violents Injection IM Gestes invasifs Aspirine, AINS, anti-agrégants plaquettaires

Saignement digestif, cordon voire intra-crânien. Hypovitaminose K Etiologies Maladie hémorragique du nouveau-né Saignement digestif, cordon voire intra-crânien. Chez l’adulte : AVK Malabsorption : cholestase, résection intestinale, maladie coeliaque, … Antibiothérapie Rares carences d’apport

Hypovitaminose K (suite) Diagnostic biologique : Plaquettes et Fg : N TP  TCA  Facteurs II, VII et X  Facteur V : N Traitements :  Vit K per os (sauf malabsorption)  Si saignement : vit K IV + PPSB (CCP)

CIVD Clinique : - saignements cutanéo-muqueux - microthromboses Principales causes : Infections sévères Cancers (poumon, pancréas, prostate), leucémies Accidents transfusionnels, hémolyses intravasculaires sévères Pathologies obstétricales Polytraumatisés Chirurgies lourdes

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE CIVD en pratique clinique Anomalies biologiques reposant sur des tests usuels, réalisables en urgence par tout laboratoire: Plaquettes < 100 G/l ou  rapide TP  , TCA  , facteur V  Fibrinogène  D dimères  ; complexes solubles + (T de lyse des euglobulines ± ) Valeur diagnostique de dosages répétés CIVD compensée/décompensée

Score de probabilité de CIVD constituée Consensus de la SRLF D-Di + 1 critère majeur ou 2 critères mineurs D-Di + Critères majeurs Critères mineurs Plaquettes ≤ 50 G/L > 50 et ≤ 100 G/L TP < 50% ≥ 50% et < 65% Fg ≤ 1 g/L SRLF : Société de réanimation de langue française

INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE TESTS CIVD FIBRINOGENOLYSE PRIMITIVE Fg TP Plaquettes D-Di CS Temps de Lyse ou ou N (sauf cirrhose ) ou N (sauf autre cause) +++ + N ou un peu - (sauf cirrhose+) - N ou un peu - (<30min)

Maladie de Willebrand Tests permettant d’établir le diagnostic : Transmission autosomale dominante Hémorragies cutanéo-muqueuses Tests permettant d’établir le diagnostic : TS, PFA TCA Dosage du Willebrand (activité cofacteur de la ristocétine et Ag) et du FVIII

Hémophilie Transmission récessive liée à l’X Déficit en facteur VIII ou IX de la coagulation Sévère : <1% Modéré : 1% à 5% Mineur : 5% à 30% Clinique : Gravité dépend du taux du facteur Hémarthroses et hématomes Diagnostic biologique : TCA long isolé, corrigé par adjonction de plasma déficit isolé en FVIII ou FIX

Hémophilie (suite) Traitements : Concentrés de FVIII ou FIX Risque apparition d’allo-Ac Pour hémophilie mineure (comme pour maladie de Willebrand) : essayer desmopressine (DDAVP)