« Quelle prise en charge nutritionnelle chez le malade cancéreux » Recommandations pour la Pratique Clinique Nutrition et cancer : décembre 2012 « Nutrition Clinique et Métabolisme » Prise en charge nutritionnelle périopératoire

Pourquoi est-ce important ? La dénutrition = facteur pronostic aggravant La dénutrition est un état pathologique résultant d’un déséquilibre entre les apports et les besoins nécessaires au maintien d’un fonctionnement normal de l’organisme. En cancérologie, la réduction des ingesta est un des mécanismes majeurs à l’origine de la dénutrition. A D

Impact de la dénutrition en cancérologie PENDANT la maladie Dommages collatéraux Cause d’arrêt des traitements Chimiothérapie Perte de chance Complications liées à la dénutrition Comorbidités Mortalité Toxicités (Chimiothérapie) Infections nosocomiales  de la Qualité de Vie ++ incapacité fonctionnelle altération de la vie relationnelle !! Influence le pronostic indépendamment des autres facteurs !! DEPISTER LA DENUTRITION !!

 des coûts de traitement dénutrition  morbidité  durée d’hospitalisation  taux de ré-hospitalisation  des coûts de traitement

Importance de l’évaluation nutritionnelle Le support nutritionnel doit être intégré au projet thérapeutique anticancéreux L’évaluation nutritionnelle doit être intégrée au dispositif d’annonce Selon le résultat de cette évaluation et le traitement oncologique programmé, une consultation spécialisée sera demandée. Dans tous les cas, des informations nutritionnelles adaptées à sa pathologie seront fournies au patient Récupération de l’état nutritionnel après rémission complète = très lent !! Ex: 6 -12 mois après une greffe de de moelle !!

mauvais pronostic avant un geste chirurgical Comment dépister ? La perte de poids : les seuils d’alerte Importance de la perte de poids et sa rapidité ++ Valeurs péjoratives > 5 % / poids habituel mauvais pronostic en oncologie médicale >10 % dans les 6 mois mauvais pronostic avant un geste chirurgical perte de 10%   morbidité/mortalité PESER LES PATIENTS A CHAQUE VISITE !! CALCULER LA PERTE DE POIDS !!

La dénutrition: quels critères ? IMC = Poids/T² IMC Etat nutritionnel < 10 Dén Grade V 10 –12,9 Dén Grade IV 13 – 15,9 Dén Grade III 16 – 16,9 Dén Grade II 17 – 18,4 Dén Grade I 18,5 – 24,9 normal 25 – 29,9 Surpoids 30 – 34,9 Obésité grade I 35 – 39,9 Obésité grade II > 40 Obésité grade III Sévère Modérée 18,5 Péri-opératoire Bon paramètre Oncologie med. Mauvais paramètre !! Sujets âgés : seuil = 21 kg/m² Dépister le surpoids ++ HAS - PNNS

“obesity paradox” Obésité ?? Obésité et Mortalité post-op (30j) Mullen et al., 2009 Ann Surg Obésité et Mortalité post-op (30j) n=110000 “obesity paradox” Obésité ?? Obésité et Mortalité globale Suivi 10 ans NIH-AARP study, Adams et al 2006 Suivi 10 ans NIH-AARP study, Adams et al 2006

L’évaluation des apports alimentaires ingesta = principale cause de l’amaigrissement +  des besoins en énergie et en protéines (détournement tumeur) Réduction des ingesta Toutes les méthodes sont bonnes…. compte calorique, enquêtes, scores, échelles visuelles.. perte de poids  complications

Critères biologiques L’ albumine  risque de morbidité  albumine  risque de mortalité quelle que soit le type de cancers !! Avant chirurgie à risque élevé < 30 g/L = mauvais pronostic (indépendamment du statut inflammatoire) Oncologie médicale < 35 g/L = facteur pronostique  IL FAUT DOSER L’ALBUMINE !!

Scores multidimensionnels En cas d’utilisation de score multidimensionnel de dépistage pour évaluer le statut nutritionnel, il est recommandé d’utiliser le SGA ou le PG-SGA ou le MNA en gériatrie (grade B).

Chimiothérapie et dénutrition Exemple de répercussion de la dénutrition chez le patient cancéreux  effets secondaires mucites, syndrome main pied… Perte de poids > 5% avant chimiothérapie  taux de réponse à la chimiothérapie difficultés de réaliser tous les cycles et d’utiliser une posologie optimale

Prévalence Dénutrition en chirurgie 50% 45% 1974 1989 40% 1987 35% Max Max 30% 25 – 30 % 25% 20% 15% 10% Min Min 5% 1974, qui avait évalué la fréquence de la dénutrition à 50 % des malades devant être opérés pour cancer du tractus digestif supérieur, il ne semble pas y avoir eu d'amélioration nette (5, 16, 30) : 42,4 % pour Braga en 1987 (7), environ 50 % pour Yamanaka en 1989 (35). Pour Mason et Rosenberg, 30 à 70 % des malades hospitalisés sont dénutris, toutes catégories confondues (30). Gamble Coats et al. relèvent à l'admission à l'hôpital de Birmingham 48 % de malades dénutris en 1976, et 38 % en 1988, c'est-à-dire une faible baisse de la prévalence de la dénutrition (19). Il existe des variations importantes selon le type de chirurgie : de 9 % à 38 % (fractures de hanche) en orthopédie , entre 17 et 65 % en chirurgie générale et digestive, 37 % en chirurgie vasculaire (32, 36). Chez les sujets âgés hospitalisés, la prévalence de la dénutrition est plus élevée que chez les malades jeunes. Elle est évaluée à 60 à 70 % des sujets de plus de 65 ans hospitalisés en médecine (17). La dénutrition est facilement reliée au cancer, avec d'importantes variations selon le type de cancer : la cachexie cancéreuse ne touche que 14 % des malades porteuses d'un cancer du col utérin, contre 84 % des cancéreux de l'estomac, 87 % des cancéreux du pancréas (14). Pour Daly, une dénutrition significative est présente chez plus de 30 % des malades ayant une chirurgie gastro-intestinale majeure pour cancer (11). 0% Cancer TD Chirurgie orthopédie Chirurgie sup générale et vasculaire digestive Braga 1987, Yamanaka 1989 . Mason et Rosenberg; Gamble Coats et al.

Prévalence de la dénutrition chez le sujet cancéreux Révélatrice du cancer  cancer digestif haut œsophage,estomac, pancréas  ORL Au cours des traitements  chimiothérapies lourdes greffe de moelle chirurgie lourde… Evolution tumorale, phase terminale

Les conseils diététiques Si pas de dénutrition sévère : maintenir les apports oraux !! Les conseils diététiques Maintenir la structure des repas (lieu, horaires habituels, calme…) Fractionner l’alimentation pour limiter la satiété précoce : 3 à 6 « petits » repas si possible Couverts adaptés si situation de handicap Eviter les aliments pouvant dispenser de fortes odeurs (poissons, choux, abats, etc) Adapter la texture (repas mixé, haché), en particulier pour les patients d’ORL présentant des troubles de la déglutition ou de la mastication Privilégier une présentation appétissante Enrichir les plats et préparations (en protéines, en matières grasses et en glucides) Supprimer tout régime au moins transitoirement Adapter les repas en fonction des goûts, des aversions et modifications sensorielles du patient Attention aux aliments trop chauds ou trop épicés Favoriser les préparations froides en cas de nausées et préférer des collations avec des produits facilement consommables (ex. : produits lactés)

En radiothérapie et radio chimiothérapie à visées curatives Amélioration de la qualité de vie Conseils diet seuls : Ravasco 2005 (VADS et CCR) : tous les scores améliorés Conseils diet associés à des CNO : Isenring 2004 (VADS et digestif) : récupération plus rapide de la QdeVie CNO seuls : Ravasco 2005 (VADS et CCR) : 3 scores sur 6 améliorés ; Beattie 2000 (chir digestive) Diminution des toxicités secondaires aux traitements Conseils diet seuls: Ravasco 2005 (VADS et CCR): moins de nausées/vomissements, anorexie et diarrhée Conseils diets et CNO: Garabige 2007 (VADS): réduction des interruptions des irradiations et diminution de la fréquence, de la durée et de la gravité des mucites

En radiothérapie et radio chimiothérapie à visées curatives Une consultation et des conseils diététiques sont recommandés dans les tumeurs aérodigestives supérieures, colorectales et de l’œsophage (grade B) Il est recommandé de préférer en première intention le conseil diététique aux CNO (grade B) Le conseil diététique correspond à une prise en charge personnalisée précoce des patients, avant tout traitement, avec un suivi hebdomadaire jusqu’à la fin du traitement et une évaluation 1 à 3 mois après la fin de la radiothérapie ou de la radiochimiothérapie. Il permet la couverture des besoins énergétiques journaliers, tient compte des habitudes alimentaires et des effets indésirables des traitements.

L’intérêt de la consultation diététique  évaluer régulièrement l’état nutritionnel et les ingesta donner au patient et à ses proches des conseils pour adapter son alimentation à sa situation carcinologique et aux symptômes conseiller les médecins sur la prescription des compléments nutritionnels oraux et d’en surveiller la prescription faciliter la réhabilitation et le sevrage de la nutrition artificielle  perte de poids suivi diététique hebdomadaire  réduction des ingesta  qualité de vie en cours de radio-chimiothérapie  la toxicité

Survie sous acides gras n-3 Oméga 3 au cours du Cancer: un effet anti-cachectisant Aide au maintien de la masse maigre (muscle) 18 études (environ 2 g d’EPA) P<0,025 Omega-3 60 malades en échec thérapeutique Divers cancers 18 g d’huile de poisson (3,06 g EPA, 2,07 g DHA)/j (+ Vitamine E 200 mg/j) ou placebo à vie Pas de réponse nutritionnelle Elévation de l’indice de Karnofsky Placebo Survie sous acides gras n-3 Gogos et al. Cancer 1998

AVANT PENDANT ET APRES Radiothérapie - Chimiothérapie Les recommandations Assistance nutritionnelle Nutrition « artificielle » Apports < 2/3 besoins Si dénutrition sévère Nutrition entérale ++ + Chimiothérapie Nutrition parentérale + Radiothérapie UNIQUEMENT si tube digestif non fonctionnel

Prise en charge nutritionnelle avant et après chirurgie pour cancer Les recommandations Prise en charge nutritionnelle périopératoire SFNEP-SFAR (NCM juin 2011, J Chir Visc Dec 2012)

Nutrition avant chirurgie Nourrir avant chirurgie : est-ce efficace ? Comment ?  Entérale : par le tube digestif  Parentérale : par voie veineuse ? = uniquement si TD non fonctionnel et patients dénutris….

Nourrir avant chirurgie : est-ce efficace ? > 20 études Ex: 1410 sujets opérés pour cancer digestif effets de la nutrition périopératoire Risque de complications Pré ou pré + post 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 5 10 15 20 25 30 35 ….. Nutrition entérale ----- Immuno-nutrition Ht risque ….. Nutrition entérale ----- Immuno-nutrition Faible risque Perte de poids % Bozzetti et al. Clinical Nutrition 26, 6 2007; 698-709

GN 2 : conseils diététiques et compléments nutritionnels 2.1. Prise en charge nutritionnelle préopératoire : pour quels patients ? Tout patient de grade nutritionnel 2 ou 3 doit probablement bénéficier d’une prise en charge nutritionnelle préopératoire : GN 2 : conseils diététiques et compléments nutritionnels GN 3 : compléments nutritionnels, nutrition entérale ou parentérale Tout patient de grade nutritionnel GN 4 : doit recevoir une assistance nutritionnelle préopératoire (nutrition entérale ou nutrition parentérale) d’au moins 7 à 10 jours. GRADE NUTRITIONNEL 1 (GN 1) Patient non dénutri ET chirurgie sans à risque de morbidités élevées ET pas de facteur de risque de dénutrition GRADE NUTRITIONNEL 2 (GN 2) ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité GRADE NUTRITIONNEL 3 (GN 3) Patient dénutri ET chirurgie sans risque de morbidités élevées GRADE NUTRITIONNEL 4 (GN 4) ET chirurgie à risque de morbidités élevées PAS DE PARENTERALE SI TD FONCTIONNELLE !!

Voie d’abord digestive : sonde ou stomie 2.2. Planification de la nutrition post-opératoire : choix des voies d’abord en préopératoire PREPARER LA NUTRITION POST-OPERATOIRE ++ Voie d’abord digestive : sonde ou stomie DPC et DPT ++ (gastroparésie) Gastrectomie Oesophagectomie En chirurgie oncologique ORL gastrostomie préthérapeutique

EX: Radio-chimiothérapie en ORL avant radio-chimiothérapie ORL J-14 Nutrition Parentérale ? sonde nasogastrique gastrostomie J-7 7 à 14 jours NON !! Si TD fonctionnel limiter la perte de poids durant le traitement Traitement Poursuivi tant que apports < 60% des besoins

Spécificité du cancer digestif : L’ immuno-nutrition Intérêt des compléments enrichis en w3, nucléotides, arginine (Impact©) ? Cicatrisation Entérale ARGININE 3 nucléotides muscle intestin immunité infections trophicité Parentérale Glutamine

Méta-analyse immunonutrition cancers digestifs Heyland et al. (22 études - 2 419 patients) Chirurgie réglée (n = 9 études rando)      infections 0,53 (0,42 - 0,68) P= 0,002 - 47 % !!! durée de séjour (réduction jour) -3,39 (-4,55 à -2,23) P< 0,05 Effets démontrés - Avant chirurgie cancer digestif : même en l’absence de dénutrition Si non fait avant après ++ Autres attentes d’AMM : Trauma, ORL, chir cardiaque IMPACT© : 3 briquettes /jours pendant 7 jours Ou 2 poches de nut entérale

Si patients dénutris en préopératoire ? Les recommandations patients dénutris sévère (ESPEN) Nutrition entérale > 10 à 14 jours avant la chirurgie :  Risque de complications décaler la date d’intervention + 7 jours avant : immunonutrition si cancer digestif

Nutrition entérale > 14 j Chirurgie digestive pour cancer + per os Dénutrition Perte de poids > 10% IMC < 18,5 Albumine <30 Impact entéral X 7 jours Nutrition entérale > 14 j Nutrition entérale Std TD fonctionnel TD non fonctionnel N parentérale > 10j N parentérale Perte de poids IMC normal Albumine normale Impact oral X 7 jours Pas de dénutrition Nutrition entérale si apports < 60 % ds les 7 jours A v a n t A p r è s

L’alimentation postopératoire La réalimentation précoce Bénéfices démontrés dans des études prospectives chirurgie sous mésocolique Sus mésocolique Gynéco (prévient l’iléus..) Complications infectieuses Durée de séjour RQ : Pb si anastomose proximale (gastrectomie, DPC, oesophagectomie) souvent associés à une dénutrition +++ jéjunostomie ou sonde naso-jéjunale perop plutôt que de la parentérale

Je vous remercie