épidémiologie indicateurs de santé mesure du risque Les outils épidémiologie indicateurs de santé mesure du risque

épidémiologie science qui a pour but l’étude de la distribution des maladies dans les populations humaines et animales et de leurs déterminants l ’épidémiologie est descriptive, analytique ou expérimentale les outils de l ’épidémiologie sont les indicateurs de santé et les statistiques 2

les indicateurs de santé données chiffrées, pertinentes qui permettent de suivre l ’évolution d ’un phénomène dans le temps et dans l ’espace et d ’apprécier l ’efficacité des mesures mises en place. Il est crée en fonction d’un objectif et ne prend son sens que dans son contexte d’utilisation. indicateurs à tendance négative (morbidité, mortalité) et indicateurs de santé à tendance positive (espérance de vie, fécondité…) démographiques, de mortalité, de morbidité, globaux de santé 3

Indicateurs démographiques : Données : état civil et recensement de population pyramide 4

Démographie en France Au 1er janvier 2006 : 62,9 millions d'habitants, croissance de 0,6% Indicateur de fécondité de 1,92 enfants par femmes (2ième en Europe après Irlande 1,99) Moyenne d'âge des femmes qui accouchent : 29,7 ans (26,5 en 1977) 80,3 ans d'espérance de vie pour les deux sexes (83,8 ans pour les femmes et 76,8 ans pour les hommes) Mortalité infantile : 3,6 pour mille IVG 14 pour mille femmes de 15 à 49 ans (200 000 IVG par an) stable depuis 1975

indicateur démographique : espérance de vie nombre moyen d ’années restant à vivre à un âge déterminé espérance de vie à la naissance progresse faiblement (0,1 année contre 0,25 en moyenne par an depuis 10 ans) mais la canicule a annulé cet effet positif en 2003 et les femmes ont été plus touchées que les hommes : 82,9 ans pour les femmes (vs 83 en 2002) 75,5 ans pour les hommes (vs 75,7 en 2002) en moyenne 79,11 ans (mise à jour janvier 2005) espérance de vie en santé ou sans incapacité ou sans perte d ’autonomie = nouvel indicateur pondéré par la qualité 7

indicateurs de mortalité Sources de données : causes médicales de décès données état civil taux brut de mortalité : Nombre de décès pendant l'année / Effectif moyen de la population pendant l'année taux standardisé taux de mortalité spécifique (par cause) Taux de létalité : Nombre de décès par une maladie donnée pendant une période de temps / Nombre de cas de cette maladie pendant la période 8

indicateurs de mortalité (2) Période fœtale : de 20 semaines de gestation à la naissance Période infantile : de la naissance à 364 jours d’âge inclus  Période néonatale  : de 0 à 27 jours d’âge inclus  Période néonatale précoce : de 0 à 6 jours d’âge inclus Période néonatale tardive : de 7 à 27 jours d’âge inclus Période post- néonatale  : de 28 à 364 jours d’âge inclus Période périnatale: de 2 semaines de gestation à 6 jours inclus Indice de mortalité infantile =Nombre de décès d’enfants avant l’âge d’un an pendant l’année / Nombre de naissances vivantes pendant la même année Indice de mortalité périnatale = Nombre de morts fœtales et de morts néonatales précoces pendant l’année / Nombre de morts fœtales et nombre de naissances vivantes pendant l’année (suivi de la grossesse) 9

indicateurs de mortalité (3) 365j N 7j 28j mortinalité Néonatale précoce Néonatale tardive postnéonatale néonatale périnatale Mortalité infantile Mortalité infantile 10

indicateurs de mortalité Mortalité prématurée : ensemble des décès survenus avant 65 ans années potentielles de vie perdues : nombre d ’années qu’un sujet mort prématurément n ’a pas vécues ( par exemple, décès à 45 ans, APVP de 20 ans) décès évitables : décès qui compte tenu des connaissances médicales et de l ’état du système de santé devraient pouvoir être évités ou diminués avant l ’âge de 65 ans 11

mortalité évitable Liée aux risques individuels : cancers du poumons et des voies aérodigestives supérieures alcoolisme accidents de la circulation suicide sida Liée au système de soin : maladies de l ’appareil circulatoire cancer du sein la rougeole dans le monde : 610 000 décès en 2002 (869 000 en 1999) 12

mortalité évitable liée aux comportements en France BEH n°30-31/2003 110 470 décès avant 65 ans en 1999 dont 37 908 évitables : Cancers du poumons 9 500 ( 1er pour les H mais a doublé en 20 ans pour les F) Suicides 7 300 (1er pour les femmes) Causes liées à l’alcoolisme 7 500 Accidents de la circulation 6 500 Cancers des voies aéro-digestives supérieures 5 500 avant 25 ans, les accidents entre 25 et 44 ans, le suicide Entre 45 et 64 ans, le cancer du poumon Surmortalité masculine: 33 000 décès pour les H. et 8 000 décès pour les femmes 13

indicateurs de morbidité(1) Sources de données enquête sur la santé et la protection sociale (ESPS) enquête permanente sur la prescription médicale (EPPM) programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI-MCO) 30 affections de longue durée (ALD) maladies à déclaration obligatoire causes médicales de décès médecins sentinelles Registre des maladies 14

29 maladies à déclaration obligatoire Botulisme Brucellose Charbon Choléra Diphtérie Fièvres hémorragiques africaines Fièvre jaune Fièvre typhoïde Hépatite B (infection Aigüe) Infection par le VIH Méningococcie Légionellose Listériose Dengue Chikungunya Variole Paludisme Peste Poliomyélite Rage Saturnisme (enf.mineur) MCJ Tétanos TIAC Tuberculose Tularémie Typhus exanthématique Rougeole Hépatite A 15

Indicateurs de morbidité(2) taux d ’incidence : nombre de nouveaux cas apparus pendant une période donnée / population moyenne x 100 taux de prévalence : nombre total de cas à un moment donné / population moyenne x 100 Elle est fonction de l ’incidence et de la durée Prévalence = incidence x durée 16

Indicateurs de morbidité(3) taux d ’attaque : nombre de personnes malades d’une maladie donnée dans une période donnée / nombre total de personnes susceptibles dans le même temps X 100 utilisé lorsque la population n’est exposée que pendant une période limitée (exemple: toxi-infection alimentaire collective- légionelloses) 17

Exemple de calcul d'incidence et de prévalence 7 taux de prévalence? taux d'incidence ?

Notion de risque en épidémiologie(1) probabilité qu’une personne souffre d ’une maladie spécifique lorsqu’elle présente une ou plusieurs caractéristiques en relation avec la maladie ces caractéristique sont appelés « facteurs de risque » les facteurs de risques ne sont pas forcément la cause mais sont associés à la maladie 19

notion de risque en épidémiologie(2) Il faut différencier « facteur de risque », notion probabiliste (association statistique entre variable et événement) et « facteur étiologique » (relation de causalité) facteurs de risque endogènes ou propres à l ’individu et facteurs de risque exogènes ou d ’environnement 20

c ’est l ’odds ratio des études cas- témoins mesure du risque risque relatif : taux d ’incidence chez les exposés / taux d ’incidence chez les non exposés (dans les études de cohorte) c ’est l ’odds ratio des études cas- témoins 21

mesure du risque risque attribuable : la différence entre le taux d ’incidence chez les exposés et le taux d ’incidence chez les non exposés. Le RA constitue la partie du risque qui peut être reliée exclusivement au facteur étudié et pas aux autres. Exemple : 80% des cancers du poumon sont attribuables au tabac 22

400 240 160 TOTAL 200 168 32 Infections ORL -- 72 128 Infections ORL + exercice de calcul de risque 400 240 160 TOTAL 200 168 32 Infections ORL -- 72 128 Infections ORL + total Non exposés t°>20° Exposés t°>20° 23

400 240 160 TOTAL 200 168 32 Infections ORL -- 72 128 Infections ORL + exercice de calcul de risque 400 240 160 TOTAL 200 168 32 Infections ORL -- 72 128 Infections ORL + total Non exposés t°>20° Exposés t°>20° ----- RA = 0,80-0,30 = 0,50 RR = (128/160)/(72/240)=2,66 24

exemple de mesure du risque la souffrance psychique des adolescents et jeunes adultes (rapport du Haut Comité de Santé Publique –février 2000 ) mesure du lien entre tendances dépressives et conduites violentes régulières (OR = 2,4) consommation de drogue répétés(OR = 1,9) absentéisme scolaire régulier (OR = 2,5) tentative de suicide (OR = 5,7) ces comportements sont tous des indicateurs de souffrance psychologique mais n’ont pas tous la même signification 25

exemple de mesure du risque Aspirine et cancer du sein (concours médical 22/09/2004) étude cas/ témoins (1508 cas index cancer du sein et 1556 témoins appariées par l'âge) 301 femmes du groupe index et 345 femmes du groupe témoin ont consommé au moins une fois par semaine pendant 6 mois de l'aspirine odds ratio de 0,7 chez les femmes consommant plus de 7 comprimés par semaine 26

La loi relative à la politique de santé publique 9 août 2004

la loi relative à la politique de santé publique (9 août 2004) : les objectifs définir une politique de santé publique ambitieuse pour réduire la mortalité et la morbidité évitables et les disparités régionales fixer des objectifs pluriannuels de santé affirmer la responsabilité de l’Etat affirmer le rôle du parlement (vote) développer la recherche et la formation en santé publique 28

la loi relative à la politique de santé publique (9 août 2004) : les raisons intégrer la santé publique dans le processus de décision politique donner à la prévention la visibilité et la place qui lui reviennent en effet, sur les 150 milliards d ’euros que la France consacre aux dépenses de santé, 147 milliards sont dévolus aux soins et 3 milliards seulement à la prévention 29

La loi relative à la politique de santé publique (1) Clarifier les responsabilités au plan national, concertation, expertise et coordination autour de deux instances : La Conférence nationale de santé, instance permanente de débat entre les associations, les professionnels et les sociétés savantes Le Haut conseil de la santé publique qui reprend les missions du Haut comité de la santé publique et du Conseil supérieur d’hygiène publique de France 30

La loi relative à la politique de santé publique (2) Clarifier les responsabilités Au plan national décision politique : À partir des travaux des instances de concertation et d’expertise, le gouvernement soumet au parlement tous les 5 ans une loi fixant les priorités de la politique de santé publique. Mise en œuvre par les agences sanitaires (AFSSA, AFSSAPS, AFSSE, ANAES, EFG, EFS, ENSP, INPES, InVS, IRSN) les organismes de recherche, les associations et l’assurance maladie 31

La loi relative à la politique de santé publique (3) Clarifier les responsabilités A l’échelon régional : Concertation assurée par la conférence régionale de santé qui proposera des objectifs pour le plan régional de santé publique Mise en œuvre opérationnelle par le groupement régional de santé publique placé sous l’autorité du Préfet qui réunit en GIP tous les acteurs de santé publique concernés par la déclinaison de programme de santé publique dans les régions 32

Plan régional de santé publique Arrêté par le représentant de l ’Etat après avis de la Conférence régionale de santé ensemble coordonné de programmes et d ’actions pluriannuelles dont : - un programme régional d ’accès à la prévention et aux soins des plus démunis - un programme de prévention des risques liés à l ’environnement général et au travail - un programme de santé scolaire et d’éducation à la santé - un plan d ’action relatif à l ’alerte et à la gestion des situations d ’urgence sanitaire 33

Groupement régional de santé publique mise en œuvre du plan régional de santé publique et des actions particulières de la région groupement d ’intérêt public entre l ’Etat (la moitié des voix) et ets publics de l ’Etat (invs, inpes),l’ARH, la Région, les départements et les communes qui souhaitent participer aux actions du programme, l ’URCAM et la CRAM 34

Haut conseil de la santé publique conférence nationale de santé CSHPF et HCSP expertise conférence nationale de santé agences ministère de la santé Haute autorité de santé Préfet DRASS conférence régionale de santé Collectivités territoriales Groupement régional de santé publique Observation de la santé Mise en œuvre du PRSP ARH URCAM inVS – ORS – URML – INPES Associations – autres services de l’Etat 35

Plans stratégiques de santé publique 2004-2008 Plan national de lutte contre le cancer Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé de la violence, des comportements à risques et des conduites addictives Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé des facteurs d’environnement 36

Plans stratégiques de santé publique 2004-2008 Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques Plan national de lutte pour améliorer la prise en charge des maladies rares 37

Alcool ( diminuer la consommation de 20%, réduire la prévalence de l’usage nocif et prévenir l’installation de la dépendance) Tabac (abaisser la prévalence de 33 à 25 pour les hommes et de 26 à 20% chez les femmes, réduire le tabagisme passif) Nutrition et activité physique (réduire de 20% la prévalence du surpoids et de l’obésité , passer de 10% en 2000 à 8% en 2008, augmenter de 20%la proportion de personnes faisant 30mn d’activité physique au moins 5 fois par semaine, diminuer de 25 % les petits consommateurs de fruits et de légumes…) Santé et travail Santé et environnement (habitat, polluants atmosphériques, qualité de l’eau) Iatrogénie, résistance aux antibiotiques, douleur Précarité et inégalités Cancers, affections neuro-psychiatriques……

la loi relative à la politique de santé publique : dispositions particulières (1) les associations de malades et d’usagers ont un rôle de consultation dans la conférence régionale de santé et peuvent faire partie du groupement régional de santé publique création de l ’école des hautes études en santé publique prévention et gestion des crises sanitaires graves mesures d’urgence prises par le ministre (création d’un fonds spécial) . Professions sage femme, kiné…… 39

UNCAM Parlement UNPS Ministère UNOAMC Nouvelle gouvernance du système de santé Echelon National Haut Conseil de la Santé Publique CSHPF et HCSP UNCAM Parlement Conférence Nationale de Santé UNPS Ministère Agences (INVS - ANAES - AFSSAPS - AFSSA - AFSSE) UNOAMC INPES Haute autorité de santé 40

Conférence régionale de santé Groupement Régional de santé publique Nouvelle gouvernance du système de santé Echelon Régional Préfet DRASS Conférence régionale de santé ARH URCAM ORS Mission Régionale de santé (pré ARS) URML Groupement Régional de santé publique CROSMS 41

Nouvelle gouvernance du système de santé Echelon Local Etablissements de santé Personnels soignants libéraux C P A M Organismes complémentaires d’assurance maladie Collectivités territoriales 42

A.F.S.S.A. : Agence Fançaise de Sécurité Sanitaire des Aliments A.F.S.S.A.P.S. : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé A.F.S.S.E. : Agence Française de Sécurité Sanitaire Environnementale A.N.A.E.S. : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé A.R.H. : Agence Régionale de l’Hospitalisation C.A.N.A.M. : Caisse Nationale d’Assurance Maladie et Maternité des Travailleurs non salariés C.N.A.M. : Caisse Nationale d’Assurance Maladie C.P.A.M. : Caisse Primaire d’Assurance Maladie C.R.A.M. : Caisse Régionale d’Assurance Maladie C.S.H.F.P.F.. : Comité Supérieur d’Hygiène Publique de France D.D.A.S.S. : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales D.R.A.S.S. : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales H.C.S.P. : Haut Comité en Santé Publique I.N.V.S. : Institut National de Veille Sanitaire M.S.A. : Mutuelle Sociale Agricole U.N.C.A.M. : Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie U.N.O.A.M.C. : Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire U.N.P.S. : Union Nationale des Professions de Santé U.R.C.A.M. : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie U.R.M.L. : Union Régionale des Médecins Libéraux 43

Loi relative à l’assurance maladie 13 août 2004

Loi relative à l’assurance maladie du 13 août 2004 système obligatoire, universel et solidaire avec accès à des soins de qualité garantis à tous les assurés sociaux. La coordination des soins : dossier médical personnel (au plus tard juillet 2007) et parcours de soins coordonnés autour d’un médecin traitant ou dans le cadre de réseaux de soins. Renforcement des liens entre la ville et l’hôpital (rapprochement des ARH et des URCAM préfigurant l’ARS) Le renforcement de la qualité avec élaboration de protocoles appliqués par les médecins et évaluation des pratiques La haute autorité de santé (coordonne Anaes et Affssaps) : évaluation scientifique des pratiques médicales et processus diagnostiques et thérapeutiques 45

Le recours aux soins : contribution forfaitaire des assurés sauf les enfants et les bénéficiaires de la Cmuc Carte vitale avec attestation de l’identité, contrôles des arrêts de travail… Le bon usage du médicament Création d’une Union nationale des caisses d’assurance maladie (Cnamts, MSA…) L’assurance maladie sera associée à la définition de la politique hospitalière, la politique du médicament et aux soins ambulatoire. Partenariat avec les organismes de couverture complémentaire et les professionnels de santé 46

47 Diffusé au CA du 28 septembre 2004

ETAT HAUTE AUTORITE DE SANTE Comité d’alerte Cnam MSA Canam La nouvelle gouvernance de l’assurance maladie Rapport annuel d’activité ETAT HAUTE AUTORITE DE SANTE Comité d’alerte Budget d’orientation Conseil de l’hospitalisation Cnam MSA Canam N o m m e Comité économique des produits de sante dirige Union nationale des caisses d’assurance maladie dirige Directeur général Nomme les directeurs Union régionale des caisses d’assurance maladie nomme les directeurs et les agents comptables Caisses primaires d’assurance maladie 48

ETAT HAUTE AUTORITE DE SANTE UNCAM La nouvelle gouvernance de l’assurance maladie ETAT HAUTE AUTORITE DE SANTE Rapport annuel d’activite coordonne Institut de veille sanitaire coordonne UNCAM Avis Afssaps coordonne Agence française de sécurité sanitaire des aliments Négociation Institut des données de santé Partenariat Union nationale des professionnels de santé Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire 49