INTRODUCTION à la CARTOGRAPHIE : RETOUR D’EXPÉRIENCE Vendredi 27 novembre 2009 Lénaïck COLIN Responsable Qualité Retour d’expérience groupe Keraudren-Grand Large

Sommaire Groupe Keraudren-Grand Large-Elorn Rappels des exigences Retour sur organisation dans nos établissements La première cartographie Principes et méthodes appliqués Avantages Inconvénients : Quid de l’exhaustivité ? Création d’une cartographie des risques exhaustive La deuxième cartographie Le modèle du BAQIMEHP Contraintes / difficultés rencontrées Le choix de l’informatisation La troisième cartographie Inconvénients La nouvelle cartographie utilisée pour le signalement a posteriori Construction a priori à réaliser

Groupe Keraudren/Grand Large/Elorn Trois établissements (300 lits) : Polyclinique de Keraudren (Brest) : urgences 24h/24, maternité niveau 2A, principales spécialités de chirurgie (ortho, uro, viscéral, ORL) Clinique du Grand Large (Brest) : chirurgie vasculaire et thoracique, cardiologie interventionnelle, chirurgie gynécologique SSR de l’Elorn (Landerneau) : Soins de Suite et Réadaptation polyvalents (ouverture prévue au printemps 2010) Accréditation V1 en 2005 Certification V2007 du 5 au 9 octobre 2009

Organisation générale qualité/ gestion des risques Direction –CME COPIL qualité/gestion des risques Bureau qualité (1 RAQ/gestionnaire des risques et 1 secrétaire GED) Groupe de travail + instances et comités Groupe de travail / groupe EPP COVIRIS CLIN, CLUD, CLAN, CRUQ, COMEDIMS, CSTH, CHSCT, … Responsables de services : relais de la démarche – communication L’ensemble des professionnels (participation aux groupes de travail, déclaration d’EI, mise en œuvre des actions d’amélioration )

Rappels des exigences HAS : Manuel V2007, référence 11 : La gestion des risques 11a : L’établissement recense et utilise toutes les sources d’information dont il dispose concernant les risques 11b: La gestion des risques est organisée et coordonnée 11c : Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter Manuel V2010 Critère 8.d : Evaluation des risques a priori L’établissement évalue les risques dans les secteurs d’activité Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie Des actions de prévention, d’atténuation et de récupération pour les activités de soins à risque sont mises en place Les professionnels concernés sont formés à l’analyse des risques a priori Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réalisé à périodicité définie L’analyse de leur efficacité est réalisée Critère 8.f : Gestion des évènements indésirables PEP (pratiques exigibles prioritaire)

NOTRE 1ÈRE CARTOGRAPHIE

MISE EN PLACE D’UN PROGRAMME DE TRAITEMENT DES RISQUES Principes LA RÉALISATION DE LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES PERMET DE VISUALISER EN TERMES DE FRÉQUENCE, DE GRAVITÉ ET DE NIVEAU DE MAÎTRISE, LE POIDS RELATIF DES DIFFÉRENTS TYPES DE RISQUES ET DE METTRE EN ÉVIDENCE LES PRIORITÉS D’ACTION. MISE EN PLACE D’UN PROGRAMME DE TRAITEMENT DES RISQUES

Méthode appliquée pour construire notre cartographie 1. Identification des risques 2. Analyse et hiérarchisation des risques 3. Mise en place et suivi des actions prioritaires et de formalisation du dispositif

Etape d’analyse et de hiérarchisation des principaux risques « Méthode par attribut » : Qualitatif : libellé du risque, localisation du risque, responsable… Quantitatif : gravité, fréquence, difficulté de détection, niveau de traitement, coût de traitement Grille de caractérisation des attributs relatifs à la : Gravité exemple avec la gravité « humaine patient » 4 : Très grave : décès possible, prolongation d’hospitalisation 3 : Grave : atteinte à la santé mais sans conséquences (premiers soins) 2 : Peu grave : pas de risques pour le santé –problème de confort 1 : Mineure ou nulle : pas d’impact sur les patients

Les échelles Fréquence : 4 : Systématique ou certain : toutes les semaines 3 : Souvent ou probable : une fois par mois habituellement 2 : Quelquefois possible, une fois par an en général 1 : Rare ou improbable : est arrivé une fois depuis 10 ans Perception du niveau de traitement du risque : 4 : On découvre le risque : aucune action en place –étude en cours –action inefficace… 3 : On est en alerte : quelques actions mais insuffisantes –veille mais sans actions… 2 : On a tout prévu : plans d’action en place avec indicateurs 1 : On sait faire face, bonne maîtrise : plans avec exercices et formations, veille, contrôle, amélioration continue… Pour définir les échelles et classer les risques nous avons tenu compte de notre expérience

Élaboration de la cartographie – hiérarchisation L’objectif est d’élaborer deux cartographies globales des risques La cartographie n°1 « Fréquence/Gravité » La cartographie n°2 « Criticité/Niveau de maîtrise »

Suivi du plan d’action Utilisation d’un tableur Excel Une fois la criticité établie, le groupe a hiérarchisé ses risques (de la criticité la plus forte à la moins forte) Le groupe a établi son programme d’actions prioritaires en tenant compte de la faisabilité de chaque action envisagée pour traiter les risques. Plan d’action Qualité-Gestion des risques 2009-2011 Pour chaque action : un plan d’action, un responsable, un indicateur de suivi, une mesure semestrielle

Synthèse utilisation de la 1ère cartographie La première cartographie (intégrée à la fiche de signalement d’évènement indésirable) Utilisation a priori Utilisation a posteriori lors de la déclaration d’évènement indésirable Avantages : Simple d’utilisation Courte : exploitation facilitée Appréciée des professionnels Nombre de déclarations en hausse chaque année Limites Pas assez complet Le déclarant ne retrouve pas forcément le risque auquel il a été confronté par manque d’exhaustivité Pas de réactualisation de la cartographie

NOTRE 2ÈME CARTOGRAPHIE

Création d’une cartographie des risques exhaustive Pour répondre aux exigences de la HAS : Construction d’une cartographie exhaustive Utilisation du modèle du BAQIMEHP : Ce tableau permet : De disposer d’une liste de risques donnée à titre d’exemples. Il est donc nécessaire, pour chaque établissement, sur la base de cette liste, de mener une réflexion interne pour l’adapter à son contexte et environnement. Il suffit pour cela de retirer ou de rajouter des lignes dans le tableau Excel. De calculer la criticité de chacun des risques identifiés dans la liste. La gravité (G)  Probabilité d’occurrence (O)*  La criticité du risque se calcule ainsi : C = G x O *NB : On utilise le terme de « probabilité d’occurrence » dans l’identification des risques a priori et on utilise le terme de « fréquence » dans l’identification des risques a posteriori.

Synthèse exploitation de la 2ème cartographie Adaptation de la cartographie en groupe pluridisciplinaire Présentation et validation par les instances Difficultés d’exploitation : 10 pages : trop long Difficulté de quantifier la gravité tant les risques sont nombreux Difficulté de hiérarchiser les risques Abandon

ENFIN… NOTRE 3ÈME CARTOGRAPHIE

Le choix de l’informatisation Déploiement du logiciel Signal Web de la société APTA en janvier 2010 Avantages : Une cartographie clef en main fournie (5 pages) Correspond au modèle MCO La possibilité de coupler une utilisation a posteriori et a priori Une arborescence qui se découvre « clic après clic » : impression de clarté Facile d’utilisation

Recherche plein texte ou arborescence Exemple : Chute de patient de son lit

Recherche texte : saisir les premières lettres

Ouverture pas à pas de l’arborescence

Travail restant avec la 3ème cartographie Nouvelle adaptation à réaliser sur la trame de cartographie (en cours) Nouvelles habitudes à prendre par les professionnels (formation dans les services –janvier 2010) Nouvelle cartographie à valider (fin 2009) Calcul de la criticité à réaliser (fin 2009) Modification du plan d’action gestion des risques pour 2010 en fonction de la nouvelle cartographie Validation et suivi du plan d’action 2010 à 2011

Petits conseils pour la construction d’une cartographie fonctionnelle Obtenir un répertoire le plus exhaustif possible sans se noyer sans se préoccuper de leur importance ou de leur potentiel de dommage. Formalisation par « classe de risques » ( information patient, coordination des soins, …) Identifier des responsables par grandes familles de risques Identifier un acteur unique pour la centralisation des informations Le risque non identifié est toujours le plus redoutable. Deux sources principales d’information : Les documents-sources Entretiens avec les responsables des centres de risques (sanitaires, interventionnels, techniques, hôteliers, administratifs et financiers…)

Merci de votre attention Des questions Merci de votre attention