Diarrhée aiguë & Déshydratation de l’enfant Dr THOMASSIN Cours IFSI Saint Egrève Vendredi 06/02/09

Objectifs Savoir reconnaître… les signes cliniques les signes de gravité Savoir alerter… Savoir réaliser les premiers gestes d’urgence… Connaître les indications et les techniques de réhydratation…

Définitions Diarrhée = accélération brutale du transit Diarrhée = nombre de selles par jour augmenté Nombre de selles par jour est fonction de l’âge et de l’alimentation Diarrhée aiguë = émission récente de selles fréquentes, liquides et abondantes caractérisées par l ’augmentation de leur teneur en eau et en électrolytes

Toute diarrhée aiguë comporte un risque de perte hydro électrolytique Le risque est la déshydratation Enfant vulnérable Eau totale 60 à 80% Dépendance des autres pour s’hydrater Importance des pertes insensibles par la peau et le poumon (1 ml/kg/h). Pertes augmentées lors de la fièvre ou de la polypnée Immaturité rénale avec diminution des capacités de concentration des urines

Physiopathologie Diarrhée : due à un déséquilibre entre l’absorption et la sécrétion intestinale d’eau et d’électrolytes Selon l’agent responsable, les mécanismes des diarrhées aiguës associent : une hypersécrétion hydro électrolytique au niveau des cryptes (diarrhée toxinique = cholériforme) et/ou un processus invasif à l’origine d’une diminution des capacités d’absorption d’eau et d’électrolytes au niveau des villosités (diarrhée invasive)

C’est pourquoi le traitement de la diarrhée aiguë de l’enfant repose essentiellement sur : la correction des pertes en eau et en électrolytes le maintien de l’équilibre hydro électrolytique par l’utilisation des solutés de réhydratation orale associé à une réalimentation précoce

Épidémiologie Pays industrialisés : - 1,3 à 2,3 épisodes/enfant/an - prévalence augmente chez enfant en collectivité - surtout l’hiver - épidémies virales - coût +++ pour la société (hospitalisations, absentéisme). Problème de santé publique.

Pays en voie de développement : - 3 à 9 épisodes/enfant/an - en général + sévère - bactériennes - coût humain (en 1992, 3,3 millions de DC) : 1ère cause de mortalité.

Agents pathogènes impliqués

Étiologies VIRALES : 80% des cas contamination oro-fécale collectivité épidémie hivernale diarrhée aqueuse ROTAVIRUS (80%), ADENOVIRUS ++ autres: entérovirus, échovirus… Pas de recherche systématique de ces virus sauf pour des besoins épidémiologiques au CHU

BACTERIENNES : diarrhées invasives, glairo-sanglantes Salmonelles (typhi, paratyphi ou non typhi) Shigelle Campylobacter jejuni Escherichia Coli Autres: vibrio cholerae, clostridium difficile… Pas de recherche systématique de ces bactéries sauf si signes cliniques et/ou signes inquiétants

PARASITAIRES : surtout dans les pays tropicaux En France, surtout Giarda intestinalis Autres: lambliase, entamoeba histolytica

En faveur d’une diarrhée aiguë virale : Notion d’épidémie Survenue hivernale Âge < à 18 mois Selles aqueuses, le plus souvent sans glaire ni sang

Cas Clinique Nourrisson de 4 mois amené par ses parents aux urgences pédiatriques pour diarrhée aiguë A l’accueil des urgences, quels sont : Vos premières questions?

Interrogatoire : - date de début des symptômes (brutal ou progressif) - caractéristiques des selles (fréquence, abondance, consistance, aspect) - signes associés (vomissements, anorexie, douleurs abdominales, t°…) - notion d’un retour d’un pays d’outre mer - notion de diarrhée dans l’entourage (contage)

- courbe de croissance et DERNIER POIDS +++ - modification du régime alimentaire, régime antérieur - antécédents personnels (prématurité, allergie aux protéines de lait de vache, déficit immunitaire) et familiaux - traitement déjà entrepris : soluté de réhydratation oral? Antibiotique?

Cas Clinique Nourrisson de 4 mois amené par ses parents aux urgences pédiatriques pour diarrhée aigue. A l’accueil des urgences, quels sont: Vos premiers gestes?

Examen clinique : POIDS +++ : enfant nu TA, pouls t° tonus de l’enfant état d’hydratation évaluation de la perte de poids ++++++ - < 5 % : DH sans gravité actuelle - 5-10 % : apparition des signes cliniques de DH - > 10 % : DH grave

SIGNES DE DESHYDRATATION EXTRACELLULAIRES : perte sel > eau - perte de poids : poids actuel rapporté au dernier poids noté (% de perte de poids = % de déshydratation).Rôle dans l’attitude thérapeutique - pli cutané - yeux cernés, creusés - dépression de la fontanelle antérieure - troubles hémodynamiques : tachycardie, pouls filant, hypotension, allongement du TRC, marbrures, extrémités froides voire arrêt cardiaque

SIGNES DE DESHYDRATATION INTRACELLULAIRES : perte eau +++ - soif +++ - muqueuses sèches - hypotonie des globes oculaires - fièvre - troubles de la conscience convulsions au maximum coma Ces signes sont souvent associés

Signes de gravité hospitalisation - âge (< 3 mois) - perte de poids > à 10% - existence d’antécédents personnels type déficit immunitaire, entéropathies digestives chroniques, maladies chroniques graves - troubles de la conscience - signes de choc - retard de la mise en route du ttt - mauvaise compliance parentale

Déshydratation < 5% : pas ou peu de signes cliniques 5% < déshydratation < 10% : signes de déshydratation sans collapsus ni persistance du pli cutané 10% < < 15% : pli cutané constant, collapsus fréquent Déshydratation > 15% : choc hypovolémique

Cas Clinique Nourrisson de 4 mois consulte aux urgences pédiatriques pour diarrhée aigue. Cas 1 : après l’examen du médecin, il pose le diagnostic de diarrhée aigue probablement virale avec 3% de déshydratation Examens complémentaires?

Aucun Indication des examens complémentaires - Ionogramme sanguin Si signes de gravité Évalue l’état d’hydratation Recherche des troubles ioniques associés Approche l’équilibre acido-basique Évalue la fonction rénale

- Coprocultures Diarrhée glairo-sanglante fébrile Signes de gravité Terrain débilité Diarrhée traînante Retour d’un pays à risque Épidémie en collectivité - Virologie des selles Aucun intérêt pratique (épidémiologique)

Cas Clinique Nourrisson de 4 mois consulte aux urgences pédiatriques pour diarrhée aigue. Quelle est votre prise en charge?

La réhydratation orale est la seule thérapeutique indispensable

SRO Leur composition obéit à une réglementation qui impose des concentrations minimales et/ou maximales pour leurs principaux composants Leur osmolarité ne doit pas excéder 300mosm/l (si >, facteur de pérennisation de la diarrhée) ADIARIL®, GES 45®, HYDRIGUOZ®, VIATOL®…

Contiennent tous des électrolytes (Na,K,Cl) pour compenser les pertes fécales des bicarbonates et/ou citrates pour prévenir et traiter l’acidose induite par la perte de bicarbonates dans les selles des glucides pour fournir un apport énergétique minimum et accroître l’acceptabilité du produit

Aucun autre produit ne doit être préconisé (boisson inappropriée dans 25% des cas) Boissons à base de cola : osmolarité avoisine 600 mosm/l et contenu en Na et K insuffisant et totalement inadapté à la correction des pertes digestives Solutions « maison » : eau de riz, soupe de carottes salée, eau sucrée: entraînent des risques ioniques. Maintenant remboursement des SRO depuis 2003! Eau pure

Prescription des SRO 1 sachet dans 200ml d’eau faiblement minéralisée (réfrigérée) Petites quantités (10 ml/kg), à intervalles rapprochés (toutes les 10 à 15 mn), à volonté : adaptation des ingestas aux besoins Rq : l’ingestion de SRO chez un NRS qui n’est plus déshydraté est inutile et risque de pérenniser la diarrhée

Exclusive pendant 4 à 6h Durée > : aucun bénéfice, risque d’entretenir la diarrhée et d’entraîner une dénutrition Après reprise de l’alimentation, SRO proposé entre les repas tant que la diarrhée persiste

Réalimentation (1) PRECOCE, après 4 à 6h de réhydratation orale Allaitement maternel : à poursuivre toujours NRS< 3mois et préparation pour nourrisson : hydrolysats de protéines de lait de vache (Alfaré, Galliagen progress, Nutramigen, Peptijunior, Pregestimil) Poursuivi pendant 2 à 3 semaines, puis reprise du lait antérieur sans transition

Réalimentation (2) NRS> 3 mois au lait infantile : lait pauvre en lactose souvent inutile, ITL au lactose ne survient que dans 5 à 10% cas (diarrhées sévères chez les petits NRS) Lait pauvre en lactose (Al 110®, Diargal®, Diarigoz®, HN 25®,O’Lac®, Novalac Diarinova®…) limité aux cas suivants: NRS âgés de 3 à 6 mois, diarrhée sévère, persistance de la diarrhée au delà de 5j, terrain de débilité Pendant 8jours, puis reprise du lait antérieur sans transition Biberons de SRO entre les repas tant que la diarrhée persiste

Riz, carottes, bananes, pommes, coings : caractère adsorbant permettant d’augmenter la consistance des selles. Ne diminuent en rien les pertes hydro électrolytiques et ne doivent pas rassurer les familles à tort Il est surtout important d’éviter la consommation en excès de certains aliments (crudités, fruits crus, jus de fruit, légumes secs), la plupart des légumes cuits, les produits laitiers (tous sauf les yaourts, les petits suisses, les fromages blancs et les fromages à pâte cuite), les charcuteries et les fritures : risque d’accroître le volume fécal

Erreurs à éviter Dilution du lait : réduit l’apport énergétique en diminuant la concentration du lait L’utilisation d’aliments constipants doit être proscrite chez les NRS dont l’alimentation n’a pas été encore diversifiée Les carottes ne doivent pas être prescrites plus de 48h : les fibres de carotte, par leur caractère irritant pour le côlon, peuvent entretenir la diarrhée si elles sont consommées de façon prolongée

Et les médicaments? Leur place doit rester limitée Les médicaments ayant fait preuve de leur efficacité sont peu nombreux : - Racécadotril (TIORFAN) : inhibe l’hypersécrétion induite par l’agent infectieux. Il diminue significativement le débit des selles et la durée de la diarrhée et les quantités consommées de SRO

- Les probiotiques et apparentés (LACTEOL FORT, ULTRALEVURE) : efficacité sur la durée de la diarrhée qu’ils diminuent de manière significative - Les agents intraluminaux (ACTAPULGITE, SMECTA) modifient l’aspect des selles mais n’ont pas d’action significative sur le processus sécrétoire et donc le débit des selles. Effet purement symptomatique, d’ou risque de rassurer la famille à tort - Les antibiotiques

Autres médicaments inutiles, voire dangereux Antiseptiques intestinaux (ERCEFURYL, PANFUREX) Antiémétiques : largement prescrits, mais aucune efficacité démontrée sur les vomissements accompagnant les diarrhées aiguës Lopéramide (IMODIUM) : inhibiteur de la motricité intestinale. Effets indésirables sur le SNC.

Cas Clinique Nourrisson de 4 mois consulte aux urgences pédiatriques pour diarrhée aigue. Cas 2 : après vos premières questions et vos premiers gestes, vous trouvez l’enfant cerné et ayant perdu 13% de son poids par rapport au poids datant de 6j. Quelle est votre attitude d’emblée?

Forme sévère avec déshydratation supérieure à 10 % ou vomissements +++: Arrêt de l'alimentation orale Pose de voie veineuse En cas de collapsus : Remplissage Perfusion hydro électrolytique à adapter aux pertes liquides, à la perte de poids et au iono sanguin Surveillance

Complications Complications hémodynamiques : Choc hypovolémique avec risque vital Complications rénales : Anurie par thrombose des veines rénales , syndrome hémolytique et urémique (= SHU : insuffisance rénale, thrombopénie, anémie) Hématurie par nécrose papillaire, corticale ou tubulaire aigue

Complications neurologiques : Risque de troubles de conscience ou convulsion Hématome sous dural, thrombose veineuse cérébrale Réhydratation ne doit pas être trop rapide : risque d’œdème cérébral Correction lente de la natrémie : risque de myélinolyse centropontine

Prévention allaitement maternel +++ information sur les risques éducation des familles : surveillance (poids), critères de gravité hygiène +++ alimentaire, mains et locaux isolement vaccination

En conclusion L’objectif principal du ttt de la diarrhée aiguë est d’en réduire la gravité et notamment les complications telles la déshydratation et la dénutrition. Le contrôle du symptôme diarrhéique n’est qu’un objectif secondaire Traitement des diarrhées aiguës infectieuses repose essentiellement sur l’utilisation des SRO et la réalimentation précoce Place de médicaments limitée (en complément SRO) Importance des explications à la famille

Autres causes de diarrhée aiguë Accélération du transit au cours d’infections diverses (ORL, bronchiques, urinaires…) Erreurs de régime : erreur dans la reconstitution des biberons, introduction trop précoce d’aliments Prise d’antibiotiques

Autres causes de déshydratation DIGESTIVE GEA, vomissements, aspirations digestives non compensées, fistules, stomies, 3ème secteur RENALE Uropathies malformatives, Sd levée d’obstacle, tubulopathies, diabète insipide, insuffisance rénale… ENDOCRINIENNE Diabète sucré, hypercalcémie, Sd de perte de sel, insuffisance surrénale CUTANEE Brûlures, coups de chaleur, dermatoses étendues suintantes, hyperthermie RESPIRATOIRE hyperventilation

Vomissements de l’enfant

Léo, âgé de 2 mois, est amené directement aux urgences pédiatriques par ses parents pour des vomissements survenant depuis la veille Quelles questions allez vous poser aux parents? Que faut il rechercher à l’examen clinique? Quelles sont les hypothèses diagnostiques?

Définition Rejet, avec effort, de tout ou d’une partie du contenu gastrique par la bouche S’oppose : Régurgitations : rejets post-prandiaux sans effort Mérycisme : remontée volontaire du contenu gastrique dans la bouche suivie d’une nouvelle déglutition (rumination)

Symptôme banal et fréquent Ne signifie pas bénin 2 grands cadres : aigus chroniques Causes multiples et pas seulement d’origine digestive Rechercher une cause chirurgicale

Physiologie Phénomène moteur actif Contraction du diaphragme et des muscles striés thoraciques et abdominaux Associée à : Fermeture du pylore Contraction de l’antre Inspiration et fermeture de la glotte Ouverture du cardia Évacuation du contenu gastrique

Interrogatoire Date d’apparition des vomissements : en période néonatale, notion d’intervalle libre, au moment du sevrage, après l’introduction des farines… Caractère des vomissements : Aigus ou chroniques Fréquence Abondance

Aspect : alimentaire, bilieux, sanglant, fécaloïde Horaire : pendant le biberon, postprandial, nocturne, matinal Facteurs déclenchants : traumatisme, intoxication, changement de position, modification de régime, contrariété, stress, prise médicamenteuse…

Symptomatologie associée : digestive (anorexie ou appétit conservé, douleurs abdominales, diarrhée, constipation…) extra digestive (contexte infectieux ORL, pulmonaire…)

Enquête diététique : régime ( type d’alimentation, quantités proposées, nombre prises alimentaires/j), mode de préparation des repas, âge d’introduction des aliments… Antécédents : personnels et familiaux

Examen clinique complet Signes généraux : fièvre, altération de l’état général, état d’hydratation, état nutritionnel Courbe de croissance +++ Palpation abdominale : ventre chirurgical, cicatrices, orifices herniaires, masse… +/- Toucher rectal : sang, fécalome, boudin d’invagination…

Signes respiratoires : foyer auscultatoire, toux, écoulement nasal purulent… Foyers infectieux ORL, cutané, urinaire… Examen neuro : syndrome méningé, mesure du PC, trouble de la conscience, hypotonie… Examen des organes génitaux externes

Examens complémentaires Diagnostic étiologique avant tout clinique => orientés et non systématiques Biologiques : NFS, plaquettes, CRP, ionogramme, glycémie, +/- GDS, recherche de toxiques, RAST… Bactériologiques : hémocultures, coprocultures, bandelette urinaire +/- ECBU, PL Radiologiques : ASP, RP, échographie abdominale, TOGD, pHmétrie, fibroscopie oesogastrique, scanner, IRM

Orientation étiologique devant des vomissements aigus, récents

Avec syndrome infectieux Toute infection aiguë peut provoquer des vomissements Gastro-entérites aiguës infectieuses (virale, bactérienne, toxi-infection), infections ORL, broncho-pulmonaires, urinaires, méningites, hépatites…

Sans syndrome infectieux Chez le nouveau-né Tout vomissement chez le NNé est une urgence chirurgicale jusqu’à la preuve du contraire Entérocolite ulcéro-nécrosante Obstacles mécaniques : atrésie de l’œsophage, duodénale, grêlique ou colique volvulus imperforation anale, iléus méconial, maladie de Hirschsprung

Causes chirurgicales : Chez le NRS et l’enfant Causes chirurgicales : hernie étranglée (inguinale, ovarienne) occlusion sur bride volvulus invagination intestinale aiguë appendicite aiguë torsion testiculaire ou d’annexes obstacle mécanique (sténose pylore, sténose duodénale…)

Affections neurologiques : Autre pathologie digestive : ulcère gastro-duodénal, gastrite, pancréatite… Affections neurologiques : hématome sous dural, hématome extra-dural, tumeur cérébrale Causes toxiques : médicaments (vitamine A, D, salicylés, digitaliques, corticoïdes, chimiothérapie…) toxiques (produits ménagers, alcool, CO..)

Orientation étiologique devant des vomissements chroniques, anciens

Sténose hypertrophique du pylore Hypertrophie des fibres musculaires circulaires du pylore Origine inconnue Épidémiologie : 2 NNé/1000 naissance Garçons 1er né de la fratrie Prématuré

Clinique : intervalle libre de 3 à 6 semaines Vomissements toujours alimentaires, jamais bilieux, postprandiaux immédiats, faciles en jet, abondants, de lait caillé NRS affamé, appétit conservé Stagnation pondérale Tendance à la constipation

Olive pylorique, ondulations péristaltiques, voussure épigastrique Diagnostic: échographie du pylore Traitement chirurgical : pylorotomie longitudinale extra-muqueuse

Reflux gastro-oesophagien 1ère cause de vomissement chez le NRS Immaturité du dispositif anti-reflux : Diminution de la pression du sphincter inférieur de l’œsophage Relaxation inappropriée de ce SIO Clairance oesophagienne ralentie car décubitus fréquent

Circonstances de découverte : Régurgitations / Vomissements (post-prandiaux précoces) Pleurs / Tortillements per-prandiaux Dysphagie/ Pyrosis (grand enfant) Malaise Stagnation pondérale : rare Complications

Complications : Oesophagite peptique du NRS : pleurs inexpliqués, irritabilité, troubles du sommeil, perte de poids, vomissements sanglants, exceptionnellement hémorragie digestive haute, anémie ferriprive sténose Pulmonaires : toux nocturne, bronchites ou pneumopathies à répétition, asthme… ORL : laryngites, otites à répétition… Mort subite du NRS

Oesophagite et Sténose peptiques

Évolution : guérison le + souvent spontanée à la marche au cours de la 1ère année de vie Au delà, suspecter une anomalie anatomique type hernie hiatale ou malposition cardio-tubérositaire qui nécessiterait un ttt chirurgical

Confirmation du diagnostic Diagnostic uniquement clinique le plus souvent pas d’examens complémentaires Si doute : pHmétrie des 24 h : méthode de référence (calcul du temps passé à un pH < à 4)

Normale Pathologique

Traitement médical Rassurer +++ Correction des erreurs de reconstitution des repas et des erreurs quantitatives Épaississement des repas / Lait AR Proclive dorsal +/- Protecteurs de la muqueuse oesophagienne (Gaviscon, gel de polysylane…)

Pas de place pour les prokinétiques (Motilium) Antisécrétoires acides anti-H2 (Raniplex, Azantac…) ou IPP (Mopral, Inexium…) Si échec du traitement médical : chirurgie Fundoplicature de Nissen

Allergie aux protéines de lait de vache Toutes les PLV sont potentiellement allergisantes : béta lactoglobuline, caséine, alpha lactalbumine Clinique : débute au moment du sevrage : vomissements, diarrhées, coliques, urticaire ou éruption, rectorragies, cassure courbe de poids, anorexie… Diagnostic clinique : disparition des symptômes après éviction des PLV Ttt diététique excluant les PLV. A poursuivre 12 à 15 mois. Épreuve de réintroduction en milieu hospitalier

Autres causes Erreurs diététiques : forcing alimentaire, suralimentation erreur dans la préparation des biberons (dilution, farine…) Rares Cardiopathie, néphropathie Maladies métaboliques : hyperplasie congénitale des surrénales, galactosémie, fructosémie, anomalie du cycle de l’urée ou du métabolisme des acides aminés Psychogènes : diagnostic d’élimination

Pronostic et évolution Variable selon la cause Les conséquences : déshydratation, dénutrition

Traitement Avant tout et si possible : traitement étiologique Pas de traitement médical systématique Traitement symptomatique : réequilibration hydro électrolytique +/- anti-émétique

En conclusion Symptôme fréquent en pédiatrie Différentier les vomissements aigus et chroniques d’étiologie très différentes Révélateur de pathologies variées pas toujours digestives Toujours pathologiques chez le nouveau né : urgence

Le plus souvent bénins chez le nourrisson et l’enfant Mais parfois révélateur de pathologies graves à évoquer systématiquement Traitement repose sur la prise en charge de la cause

QUIZZ … Dr THOMASSIN Le 06/02/09

Parmi les pathologies ci-dessous, quelles sont celles pouvant entraîner une déshydratation aiguë ? Gastro-entérite aiguë Allergie aux protéines de lait de vache Brûlure étendue Maladie cœliaque Fièvre

Parmi les pathologies ci-dessous, quelles sont celles pouvant entraîner une déshydratation aiguë ? Gastro-entérite aiguë Allergie aux protéines de lait de vache Brûlure étendue Maladie cœliaque Fièvre

Quel est le principal germe responsable des gastro-entérites aiguës de l’enfant en période hivernale ? Adénovirus Salmonella Shigella Clostridium difficile Rotavirus

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La déshydratation aiguë peut s’exprimer cliniquement par : Yeux cernés Perte de poids Soif Absence de larmes Dépression de la fontanelle antérieure

La déshydratation aiguë peut s’exprimer cliniquement par : Yeux cernés Perte de poids Soif Absence de larmes Dépression de la fontanelle antérieure

En cas de déshydratation aiguë sur GEA, il est préconisé de donner : Eau pure Coca cola Soluté de réhydratation orale Soupe de carotte salée Eau de riz

En cas de déshydratation aiguë sur GEA, il est préconisé de donner : Eau pure Coca cola Soluté de réhydratation orale Soupe de carotte salée Eau de riz

Quelles sont les propositions exactes : Au décours d’une GEA avec déshydratation minime <5% : La réalimentation doit être reprise après 24h de soluté de réhydratation orale L’allaitement maternel doit être poursuivi Si le NRS <3mois, la réalimentation peut se faire par un hydrolysat de protéines de lait de vache Si NRS >3mois, la réalimentation se fait obligatoirement par un lait sans lactose Le SRO doit être poursuivi entre les biberons ou têtées

Quelles sont les propositions exactes : Au décours d’une GEA avec déshydratation minime <5% : La réalimentation doit être reprise après 24h de soluté de réhydratation orale L’allaitement maternel doit être poursuivi Si le NRS <3mois, la réalimentation peut se faire par un hydrolysat de protéines de lait de vache Si NRS >3mois, la réalimentation se fait obligatoirement par un lait sans lactose Le SRO doit être poursuivi entre les biberons ou têtées