LES ESCARRES Tirés de la politique commune de la prise en charge des escarres au Centre de Gérontologie des Hôpitaux de Chartres. Sandrine Nédélec année 2010

Définition Une escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique, liée à la compression des tissus mous entre un plan dur et un plan osseux. L’escarre entraîne principalement douleur et infection. Rôle infirmier en relation avec l’article R4311-5 du décret n° 2004-802 du 29/07/2004 relatif aux parties IV et V du code de la Santé publique.

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ESCARRE L’escarre est la conséquence d’une anoxie tissulaire Chez la personne âgée, l’escarre n’est pas seulement une lésion de décubitus provoquée par l’alitement prolongé, mais le témoin d’une véritable maladie générale. Il se produit une nécrose ischémique des tissus superficiels et profonds situés entre le support sur lequel repose la personne et les plans durs osseux.

Au départ il se produit une ischémie: Souffrance tissulaire due à une irrigation vasculaire insuffisante. Puis une nécrose tissulaire: Destruction d’un territoire due à un arrêt total de la vascularisation.

C’est à dire La compression exercée ,entre le support sur lequel repose la personne et les plans durs osseux ,augmente la pression au niveau des capillaires. Ce qui entraîne la formation d’un œdème interstitiel qui va retenir en amont sur la circulation artériolaire et entraîner une ischémie aigue. En effet les tissus qui ne sont plus correctement vascularisés souffrent (ischémie) car ils ne reçoivent plus les éléments indispensables à la vie tissulaire (O2 et nutriments).

Les cellules continuent de fonctionner Les cellules continuent de fonctionner. Le manque d’O2 et la diminution des possibilités d’évacuation des déchets toxiques augmentent le risque de mortalité cellulaire. Si l’ischémie perdure, c’est-à-dire si la vascularisation n’est pas rétablie, on aboutit à une mort cellulaire: La nécrose tissulaire.

LES CAUSES EXTRINSÈQUES D’APPARITION DES ESCARRES La pression: l’escarre se constitue presque toujours au niveau d’une proéminence osseuse. La modification de l’adaptation vasomotrice: chez les personnes paraplégiques en particulier il existe une diminution de l’adaptation micro cellulaire à la pression. La macération L’infection

Les cisaillements: chez les patients en position ½ assise avec le tronc du corps glissant vers le bas, on assiste à un étirement et une réduction du calibre des vaisseaux qui s’ajoutent à l’ effet de compression. Le déficit nutritionnel qui est responsable d’une baisse du renouvellement protidique tissulaire et d’une baisse de ravitaillement des tissus en substrats énergétiques. Le déficit d’apports hydriques qui est responsable de la sécheresse de l’épiderme.

LES CAUSES INTRINSÈQUES D’APPARITION DES ESCARRES La paralysie: l’absence de tonus musculaire et de contraction favorise la stase veineuse et lymphatique. La spasticité: elle favorise le maintien des attitudes vicieuses ce qui entretient les points d’hyperpression. Les troubles de la sensibilité: la perte du signal douleur au niveau du point d’appui est responsable d’une diminution du nombre de changements de positions spontanées.

LES PARTICULARITÉS DU SUJET ÂGÉ Le vieillissement de la peau conduit à une diminution des résistances au cisaillement. La fragilité capillaire augmente (déficit en vitamine C, en oligo-éléments, déshydratation). La malnutrition limite le renouvellement tissulaire et la cicatrisation. Les déficits immunitaires favorisent l’infection.

En gériatrie l’escarre est une pathologie aigue symptomatique d’une maladie causale dans 80% des cas.

En fin de vie: On observe souvent l’apparition explosive d’escarres multiples pour des pressions minimes et en des points inhabituels. Ces escarres sont les témoins d’un effondrement terminal avec survenue rapide de la mort dans la plupart des cas.

LA PRÉVENTION DES ESCARRES

LA PRÉVENTION DE L’ESCARRE La prévention des escarres est un soin de base, réunissant 3 aspects du soin: éducatif, relationnel et technique. Tout soignant doit être un acteur formé et motivé pour: Dépister les personnes à risque Prévenir et lutter contre les facteurs favorisants Appliquer les protocoles Évaluer la participation, l’évolution, la charge de travail Transmettre les gestes et observations.

Les facteurs favorisants: La dénutrition La déshydratation L’immobilité L’incontinence La démission Les risques intrinsèques Le poids: obésité ou maigreur extrême

GRILLE D’ÉVALUATION DU RISQUE D’ESCARRE Grille inspirée de celle de Gonesse et de Norton Elle est remplie à l’arrivée du patient, à chaque changement significatif, et à la sortie du patient. Elle se trouve dans le dossier infirmier du patient.

MATÉRIEL UTILISÉ DANS LA PRÉVENTION DES ESCARRES Matelas en mousse découpée, type Gaufrier en 3 modules avec une base fixe. Pour la prévention des risques modérés et importants: un surmatelas en fibres siliconées. Coussins anti-escarres pour équiper les fauteuils.

TECHNIQUE MANUELLE DE PRÉVENTION DES ESCARRES À main nue, à plat, par mouvement lents, sur une zone large et sans pétrissage. Utilisation de Sanyrène® à l’exclusion de tout autre produit. Nombre de prévention par 24h00 est fonction du risque: Pas de risque: →pas de prévention Risque modéré: →2 préventions /jour Risque important: →3 préventions /jour Risque très important: → 3 préventions le jour et 1 la nuit

Ce qu’il ne faut pas faire: Masser profondément la lésion Maser avec des gants Utiliser des colorants Appliquer des produits desséchants (eau de Cologne, alcool…) Masser avec du savon: irritant pour la peau Utiliser des glaçons, sèche-cheveux.

Les changements de position: action de prévention Objectifs: Modifier les points de pression Augmenter les surfaces d’appui pour une meilleure répartition des points de pression Maintenir une position orthopédique correcte des articulations en tenant compte en gérontologie des attitudes vicieuses existantes du patient. Contribuer au bien-être physique du patient Apaiser la douleur. Fréquence: Pour les personnes à risque modéré et important: 4 fois le jour et 1 fois la nuit Pour les personnes à risque très important: 6 fois le jour et 2 fois la nuit.

Les changements de position: action de prévention(suite) Ordre des changements de position: Décubitus dorsal Décubitus latéral de ¾ droit Décubitus latéral de ¾ gauche. Veiller à ce que le patient soit détendu

Autre moyen de prévention: la nutrition Principes de base: Installer correctement la personne Mettre le verre et le pichet d’eau plein à portée de main Éviter de donner les desserts en même temps due l’entrée pour que la personne ne néglige pas le plat principal Étoffer le petit déjeuner Ne pas laisser l’urinal sur la table Laisser du temps.

Autre moyen de prévention: la nutrition(suite) Les différents apports: Les apports hypercaloriques sont indiqués pour les patients mangeant de tout mais en quantité insuffisante. Les apports hyperprotidiques sont indiqués pour les patients consommant peu ou pas d’aliments protidiques Il est nécessaire de vérifier régulièrement que le patient consomme bien la supplémentation proposée et réévaluer son utilité avec la diététicienne. .