A propos du bon usage du fentanyl Semaine médicale de Lorraine Session de Pharmacovigilance L. Javot 17 novembre 2014

La molécule de fentanyl Effet analgésique 100 fois > à la morphine Statut de stupéfiant Différentes formes galéniques disponibles IV Transdermique DUROGESIC et génériques Transmuqueuse 4 formes à administration buccale 2 formes à administration nasale  anesthésie générale DUROGESIC : délivrance fractionnée sur 14 jours  antalgie

FENTANYL : 2 alertes en 2 ans Alerte 1 : Fentanyl transdermique et exposition accidentelle

Fentanyl transdermique : les indications Traitement des douleurs chroniques sévères, qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes SMR Important pour les douleurs cancéreuses Remboursement à 65% Insuffisant pour les DCNC Absence de remboursement

Plusieurs publications d’exposition pédiatrique accidentelle Ingestion d’un patch dans une poubelle Sieste avec la grand-mère, patch collé accidentellement dans le dos de l’enfant Patch posé sur une plaie superficielle

Les données Aux Etats-Unis En Europe 30 cas d’exposition pédiatrique 10 DC et 16 hospitalisations 19 cas chez des enfants de moins de 2 ans Domicile des parents / lieux de soins En Europe 1 557 cas d’exposition accidentelle 97,6% NG, surtout chez des adultes 6 DC, tous chez des enfants  Identification des situations à risque

Un problème international Mesures d’information Novembre 2013 : FDA - Communication Juin 2014 : EMA/ ANSM - Lettre aux professionnels de santé sur le risque d’exposition accidentelle pouvant mettre en jeu le pronostic vital, notamment chez l’enfant Mesure de minimisation du risque, demande d’utilisation d’une nouvelle encre Plus visible S’effaçant moins facilement Manque de visibilité du patch  demande au labo d’augmenter la visibilité du patch Surtout des cas NG, chez des adultes

Le bon usage d’une forme transdermiques: les grandes règles 30 à 85% de la SA dans 1 patch usagé Un dispositif transdermiques ne doit JAMAIS être Découpé / Divisé / Endommagé Placé sur une peau lésée Le risque correspondant Risque d’intoxication accidentelle Risque de contact direct avec la SA Absence de garantie de la dose délivrée BioD > 90%

Les situations à risque (1) Transfert du patch du patient vers un tiers Précaution à prendre pour éviter cette situation Privilégier les sites d’application couverts S’assurer régulièrement de la bonne adhésion Porter une attention particulière, notamment lors de contacts physiques rapprochés (sommeil) CAT en cas d’exposition accidentelle Retrait du patch et consultation médicale

Les situations à risque (2) : Ingestion accidentelle D’un patch usagé Replier le patch sur lui-même (qté +++ SA) Utiliser le système de récupération fourni Le placer hors de portée des enfants Le retourner à la Pharmacie  Consultation médicale immédiate Enfant : partie supérieure du dos pour éviter le retrait

Les situations à risque (2) : l’ingestion accidentelle D’un patch qui s’est décollé d’un patient traité ou d’un enfant traité Appliquer sur des sites couverts et peu accessibles enfant, utiliser la partie > du dos S’assurer de la bonne adhésion du patch après la pose et lors de l’application couper les poils superflus laver la zone à l’eau propre, sans produit nettoyant s’assurer que la peau est sèche avant l’application  Consultation médicale immédiate

FENTANYL : 2 alertes en 2 ans Alerte 2 : Fentanyl transmuqueux, mésusages et effets indésirables locaux

Cp avec applicateur buccal 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 μg 50% VOIE D’ADMINISTRATION Présentation SPECIALITE Forme galénique Dosage BioD Délai d’action Laboratoire FORMES BUCCALES Juillet 2009 Mars 2002 Février 2010 Avril 2013 ABSTRAL® Cp sublingual 100, 200, 300, 400, 600 et 800 µg 70% 15 min Prostrakan ACTIQ® Cp avec applicateur buccal 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 μg 50% Non précisé Teva EFFENTORA® Cp gingival 100, 200, 400, 600, 800 μg 65% 10 min BREAKYL® Film orodispersible 200, 400, 600, 800, 1 200 µg 71% Meda Pharma FORMES NASALES Avril 2010 Septembre 2011 INSTANYL® Solution pour pulvérisation nasale 50, 100 et 200 µg 89% 7 min Takeda PECFENT® Solution pour pulvérisation nasale 100 et 400 µg 15 à 21 min Archimedes

Fentanyl transmuqueux : les indications ttt des ADP chez des adultes recevant déjà un ttt de fond opioïde pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse ttt de fond = depuis au moins une semaine 60 mg de morphine per os/jour 30 mg d'oxycodone par jour 25 µg de fentanyl transdermique par heure 8 mg d'hydromorphone par voie orale par jour une dose équi-analgésique d'un autre opioïde SMR important Remboursement à 65%

Suivi national de Pharmacovigilance et d’Addictovigilance EI fréquents des opiacés Dépression respiratoire / hypotension / état de choc Autre réactions indésirables fréquentes Nausées, vomissements, constipation Étourdissements, céphalées, somnolence/fatigue Réaction au site d’administration Le mésusage Utilisation hors AMM (Patients non cancéreux, naïfs aux opioïdes, < 18 ans) Non respect des règles de titration Usage abusif, détourné (toxicomanie-injection) Usage « criminel » (soumission chimique) La pharmacodépendance Le surdosage (accidentel ou intentionnel) Switch direct entre 2 formes de fentanyl

Le suivi national Septembre 2013 : point d’information Effets indésirables locaux Douleurs / irritations / ulcérations buccales Sensation de gène, épistaxis, perforation de la cloison nasale Détérioration de l’état dentaire Caries voire extraction totale de dents Mécanisme avec ACTIQ Diminution de la salivation Rôle du glucose (~ 2 g/unité de prise) et de l’acide citrique EI au site d’administration 13 cas 4 cas de perte totale ou quasi-totalité de dents (3 patients sans ATCD dentaires) Délai de 1 an à 3 ans. Premières atteintes à type de caries / zone de déminéralisation au niveau du collet Résistance aux anesthésiques locaux 4 cas de caries dentaires importantes 2 cas de détérioration de l’état dentaire sans précision 3 cas d’irritation de la muqueuse buccale pouvant s’accompagner de saignements 4 publications (Gee, 2007 - Wynn, 2011 - Mandel, 2011 - Sharma, 2012) Données du dernier PSUR (3 ans) 307 cas d’atteintes dentaires ou gingivales 91 cas de réactions au site d’administration Plus de cas d’atteintes locales dans le SOC GI que des nausées et vomissements… Mécanisme Diminution de la salivation Présence de nébulisat de glucose (environ 2 g par unité de prise) Présence d’acide citrique Des EI locaux dentaires signalés dans le RCP  Actuellement mentionné: « fréquent : […] sécheresse buccale[…], peu fréquent: caries dentaires, fréquence indéterminée: perte de dents » « Une hygiène buccale normale est recommandée pour réduire tout effet nocif pour les dents. ACTIQ contenant environ 2 grammes de glucose, une consommation fréquente augmente le risque de caries dentaires. La sécheresse buccale associée au traitement par morphiniques peut augmenter ce risque. » → Proposition: Information des dentistes, ORL et prescripteurs

Le mésusage Utilisation hors AMM +++ Abus/Dépendance Douleurs hors cancer Patients sans traitement de fond Prescription de doses excessives Abus/Dépendance respect de la titration et de l’AMM A suivre : l’exposition pédiatrique …