De la santé publique à la GESTION DES RISQUES sanitaireS : Faculté de Médecine de Constantine Service d’épidémiologie et de médecine préventive C.H.U. De la santé publique à la GESTION DES RISQUES sanitaireS : Place de l’épidémiologie dans la formation médicale Pr. D.ZOUGHAILECH djzoughailech@yahoo.fr Conférence le 17 Décembre 2014

Vous êtes vous posés les questions suivantes? La formation de base vous prépare -t- elle à répondre aux -besoins de santé du pays : cas d’ Ebola ? - et/ou aux exigences de la fonction universelle de Médecin ? Ou en êtes vous ? Qu’allez vous devenir? Que vous apporte ce module ? L’essentiel en matière d’approche globale de la santé et de raisonnement dans la pratique médicale

L’étudiant en Médecine face à la santé publique ? - une discipline, - des pratiques - un état d’esprit. L’ étudiant que vous êtes : votre centre d’ intérêt est le patient Mais, vous a –t-on appris à adapter les soins à chaque malade Ce que ce dernier attend de vous: écoute, compréhension, Professionnalisme Personnaliser les traitements Et tenir compte des caractéristiques épidémiologiques(

Des ponts entre : Santé Publique et Médecine

Concept de santé : définitions Harmonie entre le corps et l’esprit dans un environnement donné. Ce qui permet à un individu de fonctionner au maximum de ses capacités. État physique et mental relativement exempt de gênes et de souffrances qui permet à l'individu de fonctionner aussi longtemps que possible dans le milieu où le hasard ou le choix l'ont placé (René Dubos). Conditions où accomplissement de soi , et permettant d’assurer la survie de l’espèce. Notion individuelle ou collective…++++ Idéal…

Définition de la santé publique OMS, en 1952 (reprenant en fait une définition formulée en 1920 par Winslow): « La santé publique est la science et l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et d’améliorer la santé et la vitalité mentale et physique des individus, par le moyen d’une action collective concertée »

Facteurs de la santé Biologie (ex: génétique) Soins : organisation, qualité ,accessibilité Environnement (ex: pollution, paludisme) Habitudes de vie (ex: tabac, alimentation, activité physique)

La Santé Publique . Les 3 domaines classiques d'une part : l'hygiène public la lutte contre les maladie transmissibles la préoccupation d'autrui: administration sanitaire. D'autre part, les 3 derniers domaines actuels : l'épidémiologie la sociologie l'économie de la santé.

Ibn Sina Urdjuza fi’l-Tibb (« Poème de Médecine, condensé en vers du Canon de la médecine », Al-Qânûn fi'l-Tibb) « La médecine est l'art de conserver la santé et, éventuellement, de guérir la maladie survenue dans le corps »

« primum non nocere » Médecine « Science et ensemble de techniques  dédiées à la prévention et au soin des  maladies  » « primum non nocere »  

L’EPIDEMIOLOGIE Mesure les problèmes de santé Identifie les facteurs de risques (causes) Oriente et évalue les interventions

L’Epidémiologie < 15 ans - Mortalité infantile, 28% (mortalité néonatale) - Accidents : réduction de la mortalité, - Comportements alimentaires et sédentarité :  rapide du surpoids et de l’obésité. 15 à 45 ans Bonne santé globale, - F: contraception, grossesses, . M et F : IST, - Morts violentes (route et suicides) : - Mode de vie et surcharge pondérale.

45 à 75 ans  des différents problèmes de santé, - 60% des cancers dans cette classe d’âge (poumon fréquent et grave –cf tabac), - Maladies cardio-vasculaires fréquentes ( mortalité). - Des accidents graves, > 75 ans  espérance de vie, - Démences (dont maladie d’Alzheimer) Déficiences (ex visuelle) dont l’association isolement, dépression, dénutrition (prise en charge insuffisante), - Arthrose, ostéoporose.

Cancer Incidence des cancers Les facteurs de risques La tendance de certains cancers L’emergence de nouvelles formes L’intéret et l’efficacité des dépistages

Enjeux de santé et Formation: Apport de l'épidémiologie Ce ne sont pas les médecins qui nous manquent mais la médecine "Charles de Montesquieu

La notion de sécurité sanitaire Graves crises de santé publique à la fin des années 1980 SIDA, la maladie de la « vache folle », le drame de l’amiante , l’affaire du sang contaminé ont mis en évidence, l’absence, d’une culture de santé publique, Les révolutions de la biologie ont permis à l’approche épidémiologique de déterminer l’origine de pathologies et d’identifier les facteurs de risques. Nécessité d’anticiper sur l’apparition des risques émergents et de les identifier.

Symbolise une étape nouvelle dans le traitement des questions de santé publique. Définie, en 1994, comme la protection contre les risques liés au fonctionnement du système de santé. Le « primum non nocere » a ainsi été érigé en principe général ( professionnels de santé Métamorphose, I l’approche des risques sanitaires (II) l’organisation institutionnelle (III) conception des politiques de santé

Privilégié depuis le début du XX siècle la « médecine curative », confiance excessive dans les progrès thérapeutiques (eux-mêmes sources de graves crises Mediator La réponse ne se cantonne plus aux soins (efficience) La science identifie de plus en plus les causes, viser à agir sur l’origine des pathologies ou des accidents. La prévention, est redevenue une priorité. La nécessité d’un dispositif d’alerte et de gestion des crises

Avec la sécurité sanitaire, la réduction des risques sanitaires deveint une priorité des politiques de santé. ) La nécessité de la prévention et les vertus de la précaution face aux risques inconnus. Veilles scientifiques et épidémiologiques comme les vigilances sanitaires doivent Irradier l’ensemble des secteurs

Est-ce LE CAS POUR EBOLA ?

Principaux points La maladie à virus Ebola une maladie grave, souvent mortelle. Taux de létalité pouvant atteindre 90%. Les flambées épidémiques principalement dans les villages isolés d’Afrique centrale et d’Afrique de l’Ouest, à proximité des forêts. Le virus se transmet à l’homme à partir des animaux sauvages et se propage ensuite dans les populations par transmission interhumaine. On pense que des chauves-souris frugivores, les hôtes naturels du virus . Les personnes gravement malades ont besoin de soins intensifs . Il n’existe pas de traitement validés

première fois en 1976, lors de deux flambées simultanées à Nzara (Soudan) et à Yambuku (RDC) rivière Ebola ,. Le genre Ebolavirus appartenant à la famille des filoviridés (filovirus) Il compte cinq espèces distinctes: - Ebolavirus Bundibugyo (BDBV); - Ebolavirus Zaïre (EBOV); - Ebolavirus Reston (RESTV); pas de cas de maladies ou de décès - Ebolavirus Soudan (SUDV); -Ebolavirus Forêt de Taï (Taï Forest TAFV).

Transmission

Cas Suspect ?

Diagnostic Exclure : le paludisme, la fièvre typhoïde, la shigellose, le choléra, la leptospirose, la peste, la rickettsiose, la fièvre récurrente, la méningite, l’hépatite et d’autres fièvres hémorragiques virales. Tests permettant de poser le diagnostic définitif au laboratoire: -titrage immuno-enzymatique (ELISA); -détection de l’antigène; -test de séro-neutralisation; -amplification génique précédée d’une transcription inverse (RT-PCR);- -microscopie électronique-; -isolement du virus sur culture cellulaire. NB: Les échantillons provenant des patients s’associent à un risque biologique extrême et les analyses ne devraient être exécutées que dans les conditions de confinement les plus rigoureuses possible.

Prévention et traitement Il n’existe pas de vaccin homologué contre la maladie à virus Ebola( stade des essais). Cas graves placés en unité de soins intensifs. Les patients sont souvent déshydratés Il n’existe pas de traitement spécifique. De nouveaux traitements en cours d’évaluation

Où en est la recherche sur les vaccins et les traitements contre l'Ebola? ZMapp, un traitement conçu par une société américaine, a été administré à professionnels de la santé contaminés par le virus. C'est un double cas de conscience. Qui doit recevoir en priorité les traitements contre le virus Ebola ? Qui a déjà dépassé le millier de morts en Afrique ? Sachant que les traitements sont en quantité extrêmement limitée et que la plupart sont encore au stade expérimental, n'ayant jamais été testés sur un humain, on n'en connaît donc ni leur efficacité ni leurs risques ? Jusqu'ici, seules deux thérapies sont disponibles. Un vaccin fabriqué par le gouvernement canadien - dont 800 à 1 000 doses ont été distribuées,

Ce que montre cette crise Ebola n'a jamais été une priorité pour les firmes pharmaceutiques, car cette fièvre hémorragique, particulièrement létale, reste une maladie rare et confinée à des pays pauvres. «  Ce n'est sans doute pas un défi très difficile de fabriquer un vaccin, mais il n'y a pas d'intérêt commercial, car les gouvernements n'ont pas les moyens d'en acheter", explique ainsi le professeur Didier Raoult

“C’est un échec de la société basée sur le marché, celui de la finance et des profits“. Elle parle de l'absence de médicament pour Ebola, mais on pourrait considérer que cette appréciation évoque assez bien le secteur de la santé d'une manière globale. La défaillance de certaines pays sur Ebola est le résultat de nombreuses défaillances cumulées pendant de nombreuses années et l'absence de prises de position indépendantes pour dénoncer ces manquements.

Tant que les pays continueront à faire du vertical à travers des organisations comme le Fonds Mondial, et soutenus par les organisations onusiennes, en délaissant les infrastructures locales et les soins primaires, on restera dans la santé business et pas dans la santé publique. La multiplication des crises, notamment sanitaires, n'est que la conséquence d'un abandon des principes de base de la santé publique.

: "Déployer davantage de personnel de santé, distribuer des masques, des combinaisons de protection, des gants et des antiseptiques avec des restrictions sur les voyages et l'enterrement [systématique] des morts est le seul moyen de contrôler l'épidémie."

La prévention

La prévention est présente depuis l’Antiquité et le Moyen-âge OMS 1950, définition de la prévention « Ensemble des mesures visant à diminuer le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps » JL San Marco in Bourdillon, 2009 « Dans un paysage sanitaire dominé par le soin, la prévention n’est guère aujourd’hui, pour la majorité du corps médical, que du soin précoce, avant même l’apparition de la maladie, et, comme le soin, une prévention prescrite et délivrée »

Prévention Primaire Secondaire Tertiaire Éviter la survenue d’un problème de santé Vaccination Exemple Réduire l’importance d’un problème de santé Diminuer les complications d’un problème de santé Exemple Exemple Dépistage précoce Réadaptation Éducation

Le temps: le politique veut des résultats rapides, les résultats de le prévention sont longs à obtenir… Baudier 2009 Que va préférer le politique?

Lutte :deux stratégies complémentaires La prévention générale environnement , conditions de vie, mesures d’hygiène et d’assainissement qui vont réduire les risques de transmission : Nutrition, logement, sécurité, mode de vie Distribution eau contrôlée, surveillance des baignades Collecte et traitement des eaux usées et des ordures … Hygiène alimentaire, de l’habitat, des transports… La prévention spécifique par maladie Identification et traitement des cas Vaccination Surveillance, enregistrement Depistage

Nouvelle organisation des services de santé 1978 ALMA ATA :LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes […] scientifiquement valables et socialement acceptables, […] accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer […].

Promotion de la santé : « Que ton aliment soit ta seule médecine » Hippocrate  Charte d’Ottawa ,Bangkok et Alger(charte de la prévention) E.S.: modifier les connaissances, comportements  favorable à la santé Éducation thérapeutique du patient et de sa famille Santé communautaire : participation effective de la communauté (professionnels et population) à toutes les étapes

La promotion de la santé Entre l’intérêt de la santé et les intérêts économiques, Que va préférer le politique? MAIS DE GRANDS ACQUIS:TABAC

Pont entre la santé publique et l’Ethique

L’éthique Les quatre principes de la bioéthique : Respecter l’autonomie de la personne Ne pas faire de mal (primum non nocere…) Faire du bien Respecter la justice sociale et l’équité ...un bon référentiel pour la prévention!

L’éthique « Les atteintes à la dignité individuelle et collective peuvent représenter une force pathogène jusqu’ici méconnue , une capacité destructive à l’encontre du bien-être humain, au moins égale à celle de virus ou de bactéries »   « Les droits de la personne offrent à la santé publique un cadre et un guide plus utile que n’importe quel cadre de référence hérité de la tradition biomédicale ou de la santé publique d’autrefois » Jonathan Mann 1997

L’éthique C’est le déséquilibre, ou l’absence des droits socio économiques, politiques et individuels qui est le facteur principal de « l’élection » au sud des populations à risque pour la maladie, le mal-être et l’indignité [….]. On ne verra jamais un état complet de bien-être physique, mental et social chez une personne n’ayant pas accès à la culture, la liberté politique, la justice… « La réflexion et l’action pour les droits de la personne sont devenues indissociables de la santé publique

CONCLUSION En redonnant à la surveillance des risques la place qui aurait toujours dû être la sienne dans les politiques de santé, la sécurité sanitaire a remis en cause les fonctions traditionnelles des acteurs du système de santé. Déployée sur Le champ des produits de santé ,elle s’est Imposée dans l’ensemble des activités de santé. La multiplication depuis une quinzaine d’années des normes sanitaires, des bonnes pratiques, références et recommandations de toute nature, est éclatante. . Avec les progrès de la génétique et de la biologie, les médecines prédictives et préventives pourraient modifier la pratique médicale ,celle de la collectivité et de l’individu dans la protection de la santé

Esculape (Asclepios) et ses filles… L’une, déesse de la santé, de la vie saine, de l’hygiène Hygie … Sa sœur, déesse des traitements, de la médecine curative… Panacée, « Je jure par Apollon, médecin, par Asclépios, par Hygie et Panacée, par tous les dieux et toutes les déesses, que je remplirai, suivant mes forces et ma capacité, le serment et l’engagement suivant… » 

A VOUS DE SURFER

Les demandes des usagers Quel est le rôle de la médecine?

Les demandes des usagers Qu’attendez-vous du médecin?

Les demandes des usagers Qui est responsable de la santé? (%)