Les nouveaux Inotropes Baptiste VALLEIX DES Anesth-Réa DESC Réa Med – Nice / juin 2010

Introduction

Plan Sensibilisateurs Calciques Inhibiteurs PDE III Autres Inotropes

1. Sensibilisateurs Calciques

Inotrope + (↑ tps contact actine/myosine) Vasodilatateur (canaux K-ATP dépendant) À haute dose = IPDE III Levosimendan (Simdax®) 1/2vie très courte → M hépatique → métabolite OR -1855 (1/2vie = 80h)

Décompensation Insuffisance Cardiaque Nombreux essais randomisés contrôlés… 2002 2004 2003 2002 2007

Levosimendan et Sepsis (1)

Levosimendan et Sepsis (2) Réduction besoins en cathécolamines Powell and al - BJA 2007;99: 447-448 Nombreuses études animales positives Effet anti-inflammatoire ? Bénéfique sur la mitochondrie ? Améliore oxygénation tissulaire ? Améliore fonction rénale ? Rehberg and al – Yearbook of Intensiv Care and Emergency Medicine – 2009; 498-507 Rehberg and al – Crit Care Med 2007; 35 (12): A61 Dubin and al – Intensive Care Med 2007; 33: 485-494 Fries and al – Crit Care Med 2008; 36: 1886-1891

Levosimendan et Défaillance Cardiaque Droite Améliore couplage ventriculo-artériel droit  > dobutamine Yilmaz and al – Heart Vessels 2009;24: 16-21 Effet lusitrope positif étude animale positive/placebo  Embolie pulmonaire induite Kerbaul and al – Crit Care Med 2007; 35 (8):1948) Parisis and al – Am J Cardiol 2006; 98: 1489-1492

Pour mémoire: HTApulm et défaillance cardiaque droite dans le SDRA = facteurs prédictifs indépendants de mortalité

Levosimendan et Péri-opératoire études / chirurgie cardiaque +++ Intérêt démarrage pré-op si chir lourde et FeVG ↓ ??? LEVO en bolus pré-op pontage coronarien (/placebo) = ↑ IC et ↓ tropo 48h après pontage coronarien Tritapepe and al – BJA 1996; 694-700 Démarrage PSE LEVO avant chir cœur ouvert = ↓ durée séjour SIPO et hospitalier Tassouli and al – European J Cardiothorac Surg 2007; 32: 629-633 En chirurgie non cardiaque Ponschab and al – Eur J Anaesthesiol 2008; 25: 627-633

2. Inhibiteurs PDE

PDE III spécifique de l’AMPc = ↑ AMPc Inotrope + (↑ [Ca++]i) Lusitrope + Vasodilatateur (↓ [Ca++]i fibres musculaires lisses ) Inotrope + malgré B-bloquants Lowes and al; Int J Cardiol 2001; 81: 141-149 ↑ conso myocardique en O2 (< dobu)  ↑ ischémie chez coronariens? post-hoc Optime-CHF trial EI: arythmie (supra-vent > vent) (<dobu) Am Heart J 2001; 141: 998-1002 deux classes: les bipyridines (amrinone et milrinone) dérivés imidazolés (énoximone et piroximone) ½ vie =2h, élimination rénale

Non significatif sur mortalité/rehospitalisation à J60 Analyse post-hoc Coro >> non coro

- Enomixone (PO) vs Placebo dans l’insuffisance cardiaque sévère 1854 patients (904 E1 / 950 E2) Pas de différence significative Symptomatologie clinique Satisfaction du patient Recours à hospitalisation Mortalité

Autres indications En pré transplantation = efficacité id./dobutamine Aranda and al – Am Heart J 2003; 145(2) 324-329 Suite de chirurgie cardiaque HTA pulmonaire ( voie inhalée) Lamarche and al – Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 1081-1087 En post pontage coronarien

3. Inotropes plus récents

Vesnarinone = famille des IPDE  étude décevante Ibopamine = agoniste dopaminergique ↑ mortalité Insuff C stade III/IV NYHA Prime-II trial Istaroxime inotrope + (↑ [Ca]i en inhibant ATPase Na/K) lusitrope + (↑ clairance [Ca]i en stimulant SERCA2a) → avenir thérapeutique / Insuff Cardiaque étude animale Mattera and al – Am J Cardiol 2007; 99(2A) étude humaine Horizon-HF trial – Am Heart J 2009; 157: 1035-41 Cardiac Myosin Activators = cible la myosine, ↑ tps de contact actine/myosine – conso O2 myocardique inchangée Etudes animales prometteuses J Card Fail 2006; 12:S86 et S 87 et 763 idem adultes sains Apéline = ligand du récepteur APL (angiotensin like-1) ino/lusi/dromo + et vasodilatateur Prometteur chez l’animal / insuffisance cardiaque, étude humaine chez adultes sains J Am Coll Cardiol 2008; 52: 908-13

Conclusion Inotropes + Réanimation = Dobutamine (hormis Réanimation/USI/SIPO spécialisés) Levosimendan = prometteur, non limité à son rôle inotrope  Sepsis? IVD/HTAp et SDRA? Beaucoup de nouvelles molécules mais résultats décevant, intérêt en réa ???