Tuberculose du sujet âgé

Généralités (1) Fréquence : - 15/100 000 soit 9000 nouveaux cas / an - TB 6 fois plus fréquente après 65 ans que chez les enfants d’âge scolaire Insuffisance de connaissances chez le SA, car seules les études avec patients BK + sont publiées

Généralités (2) Pathogénie Ré-infections endogènes dans 90 % des cas - DPE - Ttt immunosuppresseurs: corticothérapie Infections ou ré-infections exogènes plus rares. - Danger en communauté - Intérêt d’une IDR à l’entrée en institution

Tuberculose pulmonaire : circonstances du diagnostic Découverte fortuite sur Radio poumons AEG, fièvre. Penser à sueurs nocturnes Symptomatologie respiratoire: - pneumopathie, bronchite, - toux au long cours ++

Radio thoracique Toute séquelle de bacillose peut cacher une tuberculose évolutive Signes évocateurs d’une TB évolutive: - Nodules et infiltrats - Lobes supérieurs ou apical lobes inf - Miliaire rare Nécessité de compléter avec un scanner thoracique

Autres localisations de la TB Pleurale Aiguë hématogène Méningitique Uro-génitale Digestive Ostéo-articulaire ganglionnaire

Diagnostic BK à l’examen direct : - crachats (x3), tubages (X3), - aspiration dirigée en fibro - si positif : contagiosité Mise en culture et antibiogramme : 6 semaines IDR : - 20 % des tub évolutive à IDR négative - si + grande valeur diagnostique à cet âge qui n’a pas bénéficié de BCG

Traitement (1) Ne devrait théoriquement être entrepris que si preuve bactériologique Exceptions fréquentes en gériatrie en raison de nombreuses tuberculoses de réveil peu bacillifères : - En particulier AEG profonde sans autre explication - Hésitation avec maladie corticosensible (Horton atypique ++)

Traitement (2) Isolement Nécessaire chez le sujet contagieux. Surtout port de masque Pas de visites de petits enfants Contagiosité disparaît en 3 semaines sous traitement Signalement et dépistage (IDR, radio) de l’entourage (famille, collectivité)

Traitement (3) Isoniazide, Rifampicine, Ethambutol, Pyrazinamide Chez SA, toxicité fréquente notamment : - PZ : toxicité hépatique - EMB : toxicité neurologique occulaire Prise à jeun le matin en même temps ou 2 heures après le petit-déjeuner

Schémas classiques INH (5 mg/kg) + RMP (10 mg/kg) + PZ (30 mg/kg) Durant 2 mois, puis après l’AB : INH + RMP durant 4 mois Si toxicité hépatique, triTtt classique : lNH + RMP + EMB durant 3 mois , puis INH et RMP 6 mois Débuter la dose à ½ dose normale, augmenter sur 10 jours et faire systématiquement une isoniazidémie

Schéma anglo-saxon Chez vieillard fragile Sur BK de réveil INH + RMP sur 6 mois

Surveillance Observance thérapeutique Tolérance : Transa 1 fois par semaine le 1er mois puis une fois par mois. Si > x3 arrêt de l’INH RMP : inducteur enzymatique ++ Uricémie sous PZ Examen ophtalmo tous les mois sous EMB VitaminoTtt B1, B6, PP systématique sous INH

Surveillance Efficacité Amélioration de l’EG sous 10 à 15 jours Amélioration du syndrome inflammatoire et de l’hypoalbuminémie sou 3 semaines, 1 mois Recherche de BK tous les mois jusqu’à négativation

Diagnostics différentiels et/ou associés Insuffisance cardiaque EP Cancers Pneumopathie médicamenteuses Maladies auto-immunes

Thérapeutiques Mesures générales O2 Kinésithérapie respiratoire Bronchodilatateurs en aérosols Pas de fluidifiants bronchiques sauf chez le BPCO Corticothérapie à discuter si spasme important après mise en route d’un Ttt anti-infectieux Hydratation et nutrition (supplémentation) Soins de bouche +++ Prévention des complications de décubitus Prévention de la MTE à évaluer Surveillance des signes d’IC

Traitements anti-infectieux Thérapeutiques Traitements anti-infectieux A domicile : - Amoxicilline-Ac clavulanique (3 g/j) - Alternative : céphalo 3ème (céfotaxime, ceftriaxone possible en ss-cut) - Si persistance à 48 h: + macrolides ou quinolones (ofloxacine, cifloxacine)

Traitements anti-infectieux Thérapeutiques Traitements anti-infectieux En institution chez sujet fragile ou hospitalisation - Association d’emblée - amox-ac clav + macro - céphalo 3ème et fluoroquinolone - ureidopénicilline (Claventin) - Tiénam Si Pneumopathie d’inhalation - Rajouter du Flagyl

Prévention Vaccination grippale des SA et des soignants Vaccination pneumococcique chez tous les SA en institution ou fragiles Prévention des troubles de déglutition (pas de verre avec bec verseur) Hygiène bucco-dentaire