Cours IFSI 2ième année – mercredi 17 février 2010 RGO de l’adulte Cours IFSI 2ième année – mercredi 17 février 2010 Module « Soins infirmiers aux personnes atteintes d’affections digestives » V. SERVANT Interne pharmacie

Généralités - 1 Diagnostic basé sur : Formes atypiques : Brulures rétrosternales ascendantes (pyrosis) + régurgitations acides Formes atypiques : Dyspepsie (douleurs épigastriques, nausées) Ou manifestations extradigestives laryngite postérieure toux chronique dyspnée asthmatiforme douleur thoracique pseudo angineuse… pHmétrie œsophagienne de 24h +++

Généralités - 2 Physiopathologie Peut être associé à des anomalies anatomiques de la jonction œsophagienne Agression muqueuse œsophagienne par acidité gastrique = facteur d’oesophagite Épidémiologie Prévalence du pyrosis pop occidentale = entre 5 et 45% Souvent affection chronique avec 2/3 des patients se plaignant toujours après 5 à 10 ans

Généralités - 3 Complications Intérêt de la FOGD Œsophagite peptique entraîne des douleurs chroniques, une sténose, une hémorragie, une dénutrition Sténose peptique et endobrachyœsophage (rares mais sévères = métaplasie de type intestinal de la muqueuse du bas œsophage X 30 à 40 fois le risque d’adénocarcinome œsophagien Intérêt de la FOGD Diagnostic différentiel (affection néoplasique) Recherche d’une complication œsophagienne du reflux acide = œsophagite peptique

Généralités - 4 Classification endoscopique de Savary et Miller : Grade I érythème + érosion sur 1 pli Grade II lésions érosives et exsudatives confluentes sur plusieurs plis mais non circulaires Grade III érosions confluentes et circulaires sans sténose Grade IV Ulcère chronique ou sténose ou endobrachyœsophage

Stratégie thérapeutique Symptômes ou signes d’alarme (anémie, perte de poids, dysphagie Symptômes typiques Symptômes atypiques ≤ 60 ans > 60 ans FOGD Absence œsophagite ou œsophagite grade I, II Œsophagite sévère Grade III, IV Symptômes espacés (< 1/semaine) Symptômes fréquents (> 1/semaine) Pendant 2 mois IPP dose indiquée dans œsophagite + surveillance endoscopique Symptômes espacés (< 1/semaine) Symptômes fréquents (> 1/semaine) Antiacides/ alginates ou antiacides± anti-H2 faiblement dosés SB Pendant 1 mois TTT continu : IPP ou anti-H2 à dose indiquée dans le RGO Antiacides/ alginates ou antiacides± anti-H2 faiblement dosés SB Pendant 1 mois TTT continu : IPP ou anti-H2 à dose indiquée dans le RGO

Conseils aux patients Le patient doit pouvoir repérer Mesures HD les circonstances de déclenchement Effort physique Compression abdominale Décubitus Le type d’aliments pouvant déclencher des douleurs Acides Épices Alcool Les médicaments en cause (Aspirine, AINS) Mesures HD Réduction excès pondéral Surélever la tête du lit Supprimer les boissons gazeuses, le schewing-gum

Antiacides et pansements œso-gastro-intestinaux (1) Spécialités Acide alginique + bicarbonate de Na GAVISCON Acide alginique + Al + magnésium carbonate + Silice TOPAAL TTT des symptômes du RGO (pyrosis en particulier) Prise au moment des troubles ou dans les circonstances pouvant les déclencher Action rapide mais de courte durée

Antiacides et pansements œso-gastro-intestinaux (2) Mécanisme d’action Effet antiacide gastrique en diminuant l’acidité du reflux (Effet « couvrant » de la muqueuse) Association aux alginates limiterait l’acidité du reflux car formation d’un gel surnageant à la surface du contenu gastrique = effet de barrière physique

Autres antiacides ou topiques antiacides (1) Spécialités Hydroxyde d’Al + Hydroxyde de Mg GELOX, MAALOX Phosphates d’Al PHOSPHALUGEL Administrés 90 mn après le début de chaque repas et si besoin, au coucher (soit 3 à 4 prises /jour) Antiacides de contact diminuant le d° d’acidité de la sécrétion gastrique (pouvoir tampon – neutralisation d’HCl

Autres antiacides ou topiques antiacides (2) Moins efficaces que les anti sécrétoires gastriques sur la cicatrisation des ulcères digestifs EI : Constipation du PHOSPHALUGEL (sujets âgés ou alités) PE : Nécessité d’un intervalle de 2h ou + entre les prises orales d’autres médicaments !!! CI : IR sévère

Les antihistaminiques H2 (1) Spécialités Cimétidine TAGAMET Ranitidine AZANTAC, RANIPLEX Famotidine PEPDINE Mécanisme d’action Réduction de la sécrétion gastrique par blocage des récepteurs H2 de la cellule pariétale Attention !!! Pour la Cimétidine, effets anti-androgéniques et IM +++ car inhibiteur enzymatique de nombreux CYP

Les antihistaminiques H2 (2) Posologies Symptômes du RGO Petites posologies Œsophagite On double les posologies !!! Adaptation posologique chez l’IH et l’IR !!! Bonne tolérance Effet plus rapide mais moins prolongé que les IPP Préférer l’utilisation de la Ranitidine ou de la Famotidine / Cimétidine

Les IPP (1) Spécialités Mécanisme d’action Lansoprazole LANZOR, OGAST Oméprazole MOPRAL Esoméprazole INEXIUM Pantoprazole EUPANTOL, INIPOMP Rabéprazole PARIET Mécanisme d’action Réduction de la sécrétion acide gastrique en bloquant la « pompe à H+ » (rôle d’échange H+ contre K+) des cellules pariétales de la muqueuse gastrique

Les IPP (2) Durée d’action prolongée d’où 1 prise / 24h Efficacité +++ Bonne tolérance IM IPP = inhibiteurs enzymatiques du CYP 2C19 Atazanavir car réduction de 75% de sa résorption Posologies Symptômes du RGO / œsophagite Suivre l’effet chez chaque patient et adaptation

Pansements digestifs Spécialités Action IM Silicates ou Argiles BEDELIX SMECTA Silicones : Diméticone ou Polysilane PEPSANE POLYSILANE Action Effet adsorbant eau + gaz et fixant les toxines microbiennes, non résorbés = effet de pansement digestif par formation d’une couche protectrice homogène tapissant la muqueuse digestive IM diminution de la résorption digestive des autres médicaments d’où, respect intervalle de 2h

Chirurgie A discuter en cas de résistance au ttt médicamenteux Objectif : reconstituer une barrière anti reflux Pratique possible par abord cœlioscopique (fundoplicature et cardiopexie) Contrôle satisfaisant dans 80 à 90% des cas …