Diététique des lithiases urinaires Pascale Jego IFSI

Diététique des lithiases urinaires • Quelques données épidémiologiques • Mécanisme de la lithogenèse • Rôle des facteurs nutritionnels • Ttt diététique = Ttt préventif - mesures générales - lithiase calcique, lithiase oxalique - lithiase urique, lithiase cystinique - lithiase d ’infections

Données épidémiologiques - fréquence: 7 à 8% de la population (France) - récidive dans 60% des cas - sexe: H/F = 2,2 - âge 30 - 60 ans

Données épidémiologiques - facteurs climatiques et saisonniers - forme héréditaire (cystine) - forme familiale ( hypercalciurie) - facteurs iatrogènes médicaments immobilisation prolongée

Mécanisme de la lithogenèse = formation de cristaux dans les urines Non pathologique Cristallogenèse Cristallogenèse Cristallogenèse = formation de calculs ds les voies urinaires Pathologique Calculogénèse Calculogénèse Calculogénèse Calculogénèse Calculogénèse Calculogénèse

Mécanisme de la lithogenèse Sursaturation des urines Germination cristalline < 1µ Croissance des cristaux (1 à 100 µ) Agrégation cristalline(>100 µ) Cristallogenèse

Mécanisme de la lithogenèse Promoteurs Oxalates Calcium Phosphates Urates Sodium Cystine….. Inhibiteurs Citrates Magnésium Pyrophosphates… le flux urinaire Calculs déséquilibre entre les 2 gr

Mécanisme de la lithogenèse Rétention Accretion Consolidation Conversion cristalline Calculogenèse

Rôle des facteurs nutritionnels Influence des facteurs nutritionnels promoteurs inhibiteurs

Rôle des facteurs nutritionnels Influence d ’une alimentation riche en protéines animales pH oxalurie uraturie calciurie citraturie

Rôle des facteurs nutritionnels Influence des autres excès Influence des autres excès Influence des autres excès Influence des autres excès • excès de calcium calciurie • manque de fibres • manque de phosphore • supplémentation non contrôlée de vit D

Rôle des facteurs nutritionnels Influence des autres excès • excès de graisses • excès de sucre oxalaturie • excès d ’oxalates • excès de purines uraturie • excès de sel calciurie citraturie • manque de potassium

Rôle des facteurs nutritionnels Volume de boissons insuffisant Sursaturation des urines Objectifs diététiques = réajuster les apports nutritionnels pour rétablir équilibre entre promoteurs et inhibiteurs

Traitement diététique • au moment de la crise de CN: boissons libres • en dehors de la crise de CN = traitement préventif - corriger facteurs de risque métabolique - obtenir l ’arrêt de l ’évolutivité clinique mais aussi obtenir adhésion du patient

Traitement diététique Prévention primaire pour patient avec antécédents familiaux ou avec facteurs de risque connus n ’ayant pas développé de lithiase ex: cystinurie,hyperoxalurie primitive résection intestinale…. prévention doit être simple et peu contraignante

Traitement diététique Prévention secondaire pour patient ayant déjà présenté 1 ou plusieurs épisodes de lithiase éviter récidive = cure de diurèse = corriger excès d ’apports = corriger carences

Traitement diététique Prévention tertiaire pour patient ayant des formes de lithiase particulièrement actives prévention de l ’évolution vers l ’I R ex: cystinurie, hyperoxalurie, lith d ’infection rein unique, rein transplanté

Traitement diététique Mesures générales 1. Cure hydrique objectif: obtenir dilution des urines Combien? assurer une diurèse > 2 l/j = boire 2,5 l à 3 litres/j Contrôle par mesure densité urinaire

Cure hydrique Volume à majorer en cas de travail en atmosphère chaude d ’efforts intenses de fièvre, de tr digestifs durant l ’été, au cours d ’un voyage

Cure hydrique Quand? à répartir au cours de la journée et du nyctémère Boire au réveil au repas et entre les repas le soir, au coucher au cours de la nuit

Cure hydrique Que boire? Eau = meilleur liquide Thé en gde quantité oxalaturie boissons chocolatées les laitages calciurie boissons sucrées boissons alcoolisées ac urique Choix de l ’eau en f° du type de lithiase

2- correction du pH (acide) excès de protéines apports = 1,2 g / kg / jour limiter la viande 120 à 150g / jour en f° du poids = opter pour une alimentation riche en végétaux

3. Corriger les autres excès - en sel alimentation peu salée 7- 8 g / jour - en sucre : diminuer ou supprimer les produits sucrés - en alcool 4. Corriger surcharge pondérale

5.Corriger hypocitraturie .en protéines animales .par un apport d ’eau adapté ( débit urinaire citraturie) .par une alimentation riche en fruits et légumes ( citrates -K- fibres) intérêt jus de citron . avec prescription de citrate de K

Lithiase Calcique ( très fréquente 80% OxCa +PhCa ) Mesures générales Mesure spécifique: hypercalciurie si > 250mg/j pr F si > 300mg/j pr H calciurie à 150 mg/l

Contrôler les apports en calcium Lithiase Calcique Contrôler les apports en calcium Ne pas être trop restrictif pour éviter • une mauvaise tolérance • le risque de déminéralisation os. • le risque l ’oxalurie 1g/j

Lithiase Calcique Comment assurer les apports de Ca ? L ’alimentation sans produits laitiers = 400 mg de calcium Source de Calcium : produits laitiers et eau de boisson en f° des préférence du patient

Lithiase Calcique pour apporter 600 mg de Ca 1ère solution: 3 portions de produits laitiers ( 3 x 200 mg ) + 2 l ( mini ) d ’une eau pauvre en Ca

Lithiase Calcique 1 portion de 200 mg de Ca = 150 ml de lait = 1 yaourt = 1 part de flan = 3 boules de glace = 50 g de camembert = 15 g de comté……..

Lithiase Calcique Eaux pauvres en Ca: ex Volvic -Eau d ’Auvergne A éviter: Eaux riches en Ca : Courmayeur - Hépar- Contrex... Eaux gazeuses salées : Vichy …. Eau adoucie

2 portions de produits laitiers Lithiase Calcique 2ème solution 2 portions de produits laitiers 2 x 200 mg + 2 l d ’une eau modéremment riche en Ca ( 100 mg /l) eau du robinet Si insuffisant : diurétique thiazidique +/- citrate de K

Lithiase Oxalique ( fréquence: Ox de Ca 60%) Mesures générales Mesures spécifiques hyperoxalurie si >36 mg/j (0,5 mmol) oxalaturie < 27 mg / l (0,3 mmol)

Lithiase Oxalique les apports alimentaires d ’oxalates Eviter Bettes et Betteraves rouges Epinards et oseille Fenouil, cresson, Rhubarbe,groseille,framboises,figues

Lithiase Oxalique Eviter abats crustacés cacao et chocolat noir moutarde en grande quantité Absorption intestinale des oxalates contribue de façon mineure sur oxalurie: 10 à 20 %

Lithiase Oxalique Diminuer les matières grasses Assurer un apport calcique suffisant (1g/j) (résection du grêle) Contrôler les apports de vitamine C (pas d ’automédication ) Cure de diurèse: Eau pauvre en Ca

Lithiase Oxalique Boissons à éviter Alcool - Bière Thé longuement infusé Café soluble ( + 3 tasses /j) Coca-cola et sodas Si insuffisant: diurétique thiazidique + B6 +/ - citrate de K ou Mg

Lithiase urique ( fréquence 10% ) Mesures générales Mesures spécifiques: Hyperuricurie si > 4,8 mmol/j pour H > 4,5 mmol/j pour F uricurie < 2,5 mmol/l

Lithiase urique Eviter Limiter les apports d ’urates Abats, gibier, charcuterie Viandes en sauce, marinées Soupe de poissons,crustacés

Lithiase urique Anchois-sardines-hareng-saumon maquereau Eviter Anchois-sardines-hareng-saumon maquereau Extraits de bouillon de viande Cacao et chocolat Boissons alcoolisées

Aliments fortement limités Lithiase urique Aliments fortement limités Asperges- champignons Epinards-oseille- celeri rave-chou fleur Légumes secs(pois chiche-haricot sec ) Rhubarbe

Lithiase urique Alcaliniser les urines Obj pH = 6,5 Pb du Vichy : bicarbonate de Na apport de sel apport de Fluor médicament +/- allopurinol

Lithiase cystinique ( fréquence 1% ) Mesures générales Mesures spécifiques: cystinurie solubiliser cystine corriger anomalies métaboliques concomitantes

Lithiase cystinique Réduire les apports en méthionine = éviter les aliments riches en méthionine morue viande de cheval écrevisses- escargots gruyère - parmesan et le caviar….

Lithiase cystinique = consommation modérée de V P O 120 à 150 g / j Réduire les apports de sel 6 g /j Surtout si HTA et / ou IR associée

Lithiase cystinique Solubiliser cystine = alcaliniser les urines ( pH idéal: 7- 8 ) .citrate de K ( sans Na-pb de tolérance- K) .bicarbonate de Na .Vichy: risque de fluorose chez IR pas plus de 1,5 l / j Efficacité contrôlée par bandelettes urinaires

Lithiase cystinique = dilution des urines .volume diurèse > 3 litres /j .répartition de la boisson au cours de la nuit .prise de boisson alcaline(1/2l) au coucher Cure de diurèse: eau du robinet eau bicarbonatée (Pas de sodas ni coca cola)

Lithiase d ’infections (fréquence 5%) Cure de diurèse > 3 l / jour (pas de boisson alcalinisante ) Correction des anomalies métaboliques Prévention de l ’ I R