Info-flash - secrétaires LETTRES DE SORTIE 2010 Info-flash - secrétaires Direction médicale - Décembre 2009

séance d’information générale 1ère partie : INFORMATION Françoise SCHUBAUER Direction médicale Contexte général Communication - information Plenum du Collège des cds Rencontre des chefs de dept Binômes de formation dept (1 médecin-1 secrétaire) Rencontre des Administrateurs et aujourd’hui….. VOUS Questions générales 2ème partie : DEMONSTRATION Jalil BEN HAMZA – Patrice TROLLIARD Support «Applications cliniques» Formulaire DPI = visualisation Formation = lors implémentation dans les Sermed Mise en production = calendrier informatique : démarrage = 11 janvier Soutien utilisatrices = 2.40.40 Questions générales

en route vers la nouvelle lettre de sortie HUG

Office fédéral de la statistique (OFS) Règles de codage (SERCIM) pourquoi une nouvelle lettre de sortie ? comorbidités actives comobidités inactives tumeurs Office fédéral de la statistique (OFS) Règles de codage (SERCIM) Nouvelles consignes OFS – janvier 2010 médecins secrétaires Lettre de sortie - janvier 2010 hospitalisations zone APDRG (non ambu, non BS, non BI..)

pourquoi une nouvelle lettre de sortie ? Buts visés Rendre nos documents conforme aux exigences OFS Améliorer – harmoniser la documentation clinique au niveau HUG

nouvelle lettre de sortie – nouveau support informatique choix institutionnel : passage progressif de Formidoc à Formulaire DPI

pourquoi Formulaire ? importer (et non plus copier-coller) automatiquement de l’information depuis d’autres documents (ex : Note d’admission, Rapport opératoire…) ne pas re-saisir de l’info (ex : Comorbidités, antécédents…) médicaments À TERME = gain de temps

passage progressif à Formulaire DPI : identification des documents lettre de sortie ou équivalent

identification des documents : 3 cas de figure Formidoc «simple» Formidoc - Paragraphes pré-remplis - Paragraphes spécifiques déjà Formulaire-DPI Passage à Formulaire Reste Formidoc 1er temps Adaptation des paragraphes Passage Formulaire courant 2010 Reste Formulaire-DPI Adaptation des paragraphes

type de documents : 3 « masques » FORMULAIRE LETTRE DE SORTIE LETTRE DE TRANSFERT LETTRE DE DECES ! avant de créer le document : vérifier le mode de sortie : soit dans DPA, soit dicté par le médecin pour sélectionner le type de lettre

ASPECT des documents STANDARDS HUG DOCUMENT HUG Caractères : ARIAL 11 (Chancellerie, SG) Formulaires DPI (Informatique médicale) Structure d’une LS (Direction médicale) DOCUMENT HUG Harmonisation titre «lettre de sortie» Harmonisation date d’entrée «entrée hôpital » (SU + Sermed) dates suggérées selon trajectoire non modifiables Papier entête Formidoc = Jalil Formulaire = marge de gauche possible non obligatoire mises à jour par les cheffes de secrétariat Chartre institutionnelle

migration progressive – démarrage 11 janvier déploiement = selon calendrier SIM désactivation progressive – anciens masques après passage à Formulaire (corrections toujours possibles si document non archivé)

Direction médicale : Définition des paragraphes et chronologie «Socle minimal commun» à tous les services - non négociable (+ paragraphes spécifiques selon spécialités) LETTRE DE SORTIE / TRANSFERT Motif d’hospitalisation Diagnostic principal Diagnostics secondaires Complications Comorbidités actives Comorbidités inactives Antécédents personnels Anamnèse actuelle Directive anticipée Examen clinique d’entrée Examens complémentaires et consultations spécialisées Interventions et procédures Evolution, discussion et prise en charge des différents problèmes Examen clinique de sortie Traitement prescrit à la sortie Suivi après la sortie Incapacité LETTRE DE DECES Motif d’hospitalisation Diagnostic principal Diagnostics secondaires Complications Comorbidités actives Comorbidités inactives Antécédents personnels Anamnèse actuelle --- Examen clinique d’entrée Examens complémentaires et consultations spécialisées Interventions et procédures Evolution, discussion et prise en charge des différents problèmes Certificat de décès – Autopsie médicale Constat de décès – Autopsie médico-légale Don d’organes

FORMULAIRE «Socle minimal commun» F12 n’existe plus – on ne peut pas supprimer des paragraphes du «socle minimal commun» certains paragraphes du «socle minimal commun» seront remplis automatiquement (gain de temps) JAMAIS VIDE – obligatoirement documenté AUCUN(E) si non documenté NE S’IMPRIME PAS si non documenté

FORMIDOC - transitoire LETTRE DE SORTIE – socle minimal commun Motif d’hospitalisation Diagnostic principal Diagnostics secondaires Complications Comorbidités actives Comorbidités inactives Antécédents personnels Anamnèse actuelle Directive anticipée Examen clinique d’entrée Examens complémentaires et consultations … Interventions et procédures Evolution, discussion et prise en charge des … Examen clinique de sortie Traitement prescrit à la sortie Suivi après la sortie Incapacité «Socle minimal commun» FORMIDOC - transitoire Ne pas supprimer (F12) les paragraphes du «socle minimal commun» sauf si autorisé cf commentaire sur le masque pour vous guider (MAIS ! enlever la phrase de commentaire)

parce qu’une lettre de sortie…. c’est … ce n’est pas …. ce n’est pas facile… … un document structuré

…… les médecins sont aussi formés KIT de formation disponible sur site Centre de Formation HUG + même modèle de LS dans les HUG Directives de rédaction ( définitions) Structure, définitions, exemples Pocket Présentation Powerpoint Définitions des paragraphes Les fonctions de la LS Aspect médico-économique de la LS Qu’est-ce qu’une bonne LS…… Guideline des paragraphes

merci de votre attention je transmets la parole à Jalil pour une démonstration du Formulaire : juste pour voir (formation –> lors de la mise en route dans votre service)