Le Caen du OUI Limites des C de M –OK mais re re validés et « pas mieux » C de M trop restrictifs –Se insuf et pas d’alternative : OK Critères UCSF « validés » –Absence de consensus ; autres scores ! Down-staging –Intérêt : Oui, validation consensus : Non Nécessité autres critères –Bien sûr !

Il ne semble plus possible de se limiter aux critères de Milan 1.Résultats (30 à 50% de guérisons) 2.Bilan pré-op insuffisant (50% d’erreurs?) 3.Pts « au-delà » : pas d’alternative curative 4.Pas d’aggravation des résultats TH (ABM)

Lille NON CHC première indication de TH en France –Donc pèse lourd pour l’ensemble ! Pénurie de greffons et conséquences –Fait partie du débat Validité des C de M –OK Résultats « variables » au-delà C de M –OK, pas de consensus sur nouveaux critères PS : Consensus et HAS 2005 datent un peu…

Contre C de M : excellents résultats –Survie 70% à 5 ans –= indications non-oncologiques de TH Nouveaux critères –Pas de consensus –Etudes rétrospectives –Données histologiques (donc post-opératoires) Bénéfice collectif vs individuel

Référentiels Consensus

Transplantation hépatique Tt idéal du petit CHC sur cirrhose –Traite les 2 maladies / Meilleurs résultats Indication consensuelle : critères de Milan –Guérit 2/3 des malades Limites –CI, comorbidités, « refus » –Pénurie de greffons / Allongement du DA

RCP CHC curable Child-Pugh A Transplantable ? oui Référer centre TH non RésectionRF Cirrhose symptomatique TH ? CP B sans ascite

La seconde tendance est d’élargir, de façon prudente, les indications de TH au-delà des critères de Milan. Plusieurs équipes ont en effet rapporté de bons résultats chez des malades rentrant dans des critères un peu plus élargis que ceux de Milan (Critères de San Francisco, critères 5-5, critères « up-to seven »). En France, cet élargissement raisonné des critères n’a pas été associé à une aggravation du pronostic. En pratique, en l’absence de consensus sur de nouveaux critères, pour les patients ayant un CHC au-delà des critères de Milan et pas de contre-indication à la TH, il est conseillé d’en référer à un centre de TH et de discuter cette option thérapeutique au cas par cas en RCP de recours.

« La plupart des critères proposés reposent sur l’analyse du foie explanté TH au-delà des C de M est associée à une augmentation de la fréquence des critères associés à la récidive Si le N de greffons disponibles excède le N de candidats à la greffe, une extension modérée des critères n’affecterait pas négativement la survie de l’ensemble et serait donc faisable »

Conf. de consensus internationale, Zurich, 12/ sociétés savantes –Hépatologie, hépato-oncologie, transplantation –AASLD, EASL, ILCA… 37 recommandations (8 sur critères de sélection)

Pénurie de greffons : nécessité de tenir compte des conséquences pour autres indications TH Effet délétère sur mortalité des pts non-CHC en LA ?

La TH doit être réservée aux pts CHC ayant une espérance de vie post-TH comparable à celle des pts non-CHC (70%)

Méta-analyse (74 études, pts) Diamètre du plus gros nodule = meilleure valeur prédictive de récidive Somme des diamètres > 10 cm = risques de décés et de récidive x 4

L’évaluation pré-opératoire de la dimension du plus gros nodule (ou la somme des diamètres des nodules) doit être le principal critère de sélection des pts CHC pour TH

Revue systématique 90 études, pts C de M : Survie –= à celle des pts non-CHC –> à celle des pts au-delà C de M Registres : Survie à 5 ans = 65 – 87%

Les C de M sont actuellement la référence –Pour sélection des patients –Pour comparaison à nouveaux critères

Seuls critères avec validation prospective

Une extension modeste du N de candidats à la TH peut être envisagée en se fondant sur des études montrant une survie identique dans et hors les C de M

Modèle de Markov comparant le bénéfice de survie pour un pt au-delà des C de M et le préjudice causé aux autres pts en LA Les nouveaux critères de TH pour CHC doivent pemettre une survie à 5 ans > 60%

Une TH pour des pts CHC au-delà des C de M ayant un moins bon pronostic peut être envisagée si cela ne porte pas préjudice aux pts ayant un meilleur pronostic (non-CHC notamment)

p < 0,001 Valeur indépendante de l’  foeto-protéine dans la prédiction de la récidive A partir de l’analyse de 368 malades transplantés en France pour CHC  FP < 100  FP  FP> % 27% 16%

L’AFP ajoute de l’information pour le pronostic et peut être utilisée, combinée à l’imagerie, pour prendre une décision de TH Les autres marqueurs ne peuvent être utilisés

Remarque Critères de sélection : –Élargir ? et donc augmenter le N de TH pour CHC –Modifier ? et donc mieux sélectionner les patients

Résumons Les référentiels valident (prudemment) cette « possibilité » Objectifs –Survie à 5 ans « espérée » non inférieure à 60% –Comment ? Diamètre nodule(s) AFP UCSF Score français ?

Concluons Donc : –OUI, mais –Avec Prudence Expertise Évaluation prospective et globale

TH Milan – – : 28% – : 38% Survie à 5 ans cohorte –CHC - : 69,7% –CHC + : 66,8% Groupe de travail AFEF/ACHBT/ABM –Score « français » AFP –Taille nodules, N nodules, AFP